疗知情同意书_精品文档.docx

疗知情同意书_精品文档.docx

《疗知情同意书_精品文档.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疗知情同意书_精品文档.docx（1页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

瘢痕治疗知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

家庭住址：

联系电话

术前诊断：

治疗方案

1、现代激光技术为瘢痕的治疗提供了一个全新的方法，经过3-5次的治疗大多数可取得明显疗效，由于目前医学水平所限，瘢痕只能外观上尽可能改善，不能完全消退，且约有5%的患者可能效果不明显，患者对称应有清醒的认识和思想准备。

2、患者有精神异常、孕妇、糖尿病病人须提前声明，若隐瞒病史，由此出现异常情况，院方概不负责。

3、患者术中会有不适感及疼痛感，由于各人对疼痛的耐受性不一样，是否采用麻醉药品可由个人决定取舍，但麻醉费用不包含在激光治疗中

4、患者术后可能出现局部红肿、青紫、水疱、渗液等现象，因患者年龄、体质、治疗部位不同而异。

常在1-2周内结痂、脱痂而愈，如出现水疱渗液现象请于医生联系，并严格遵守医嘱，防止创面感染

5、术后患者应防晒，并最好配合使用一些护肤品及药品，护肤品及药品费用不包含在激光治疗最终版中，患者须按医生预约的时间来复诊，否则会影响疗效，治疗次数就会增多。

6、术后患者治疗后可出现的皮肤潮红、色素沉着或色素减退，一般在最后一次治疗结束后6-9个月好转，极少数患者可能需要更长时间才能好转，也有报道极个别患者最后不能完全康复

7、如经数次治疗瘢痕已经改善且继续治疗不在好转，应停止治疗，若经5次治疗瘢痕无改善也应放弃治疗，患者已交的所有激光治疗费用不退

8、为全面改善瘢痕的外观，患者可能需要结合两种或两种以上的方法治疗，配合应用其它仪器和药物时费用另收，例如瘢痕处有明显色素沉着（发黑）时需结合退色素的Q开关激光等治疗，费用也需另收

9、为对比效果，患者激光治疗前后必须照相，照片与底片不给患者本人，留作医院档案资料，本院可以将照片不署名地用于学术讲座或刊用于学术期刊，没有患者的书面许可，这些照片不会直接用于广告宣传

10、本院各种广告宣传资料仅供参考，不作为本院诊疗护理工作的标准和正式医疗文书，不构成任何形式的要约，

特殊补充：

患者及/或监护人承认仔细阅读并理解了上面知情同意书所写的内容，患者及/或监护人已被明确告知对治疗的选择以及安排的激光治疗的风险，患者及/或监护人在此自愿同意进行激光治疗。

患者签名：

监护人签名：

经治医生签名：