中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南版.docx

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中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南版

中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021

摘要:

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的局限性病理性扩张,存在破裂倾向｡而颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因｡蛛网膜下腔出血作为一种对中枢神经系统甚至其他系统造成严重损害的疾病,具有残死率高､临床症状复杂､自然史及转归不明确､治疗方式及效果不佳､并发症多样､随访不统一等一系列问题｡自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南发布后,我国先后发布了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》两版指南｡破裂颅内动脉瘤（RIA）作为蛛网膜下腔出血的首要病因,其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布,而我国关于RIA的规范性诊疗仍缺乏推荐,故专家组结合文献､研究和临床经验共同撰写了本指南,旨在对RIA的病因､诊断､治疗､并发症以及随访等内容进行更新与改写｡

颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性､病理性扩张,存在破裂风险,其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的首位病因[1-2]｡颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH发病人数多,范围广,预后结局差,是严重危害人类健康的脑血管疾病[3]｡因此,国内外基础实验和临床试验均在积极寻找诊治动脉瘤性SAH的方式方法,以改善其不良预后[1-5]｡自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性SAH指南发布后[3],我国先后发布了《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015》《中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019》两版指南[4-5],而针对性探讨破裂颅内动脉瘤（rupturedintracranialaneurysms,RIA）规范性诊疗的指南仍缺乏推荐,尤其是在RIA的流行病学与结局､手术治疗､并发症防治以及随访方面需要更新循证医学证据｡基于以上背景,中国医师协会神经介入专业委员会成员及国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项中“颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究”课题专家组共同编撰了本指南,以指导临床医师对RIA的诊疗｡通过检索PubMed､Cochrane､Embase､GoogleScholar､中国知网､维普网､万方医学网､中国生物医学文献数据库中自1980年1月至2021年4月公开发表的文献,全面收集､筛选并更新了RIA相关数据｡本指南的推荐级别及证据等级参考《未破裂颅内动脉瘤患者管理指南:

美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南》以及《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6-7]｡

1RIA的流行病学与结局

1.1RIA的流行病学

世界范围内动脉瘤性SAH的发病率为2/10万～16/10万,并在过去的30多年里无明显变化,85%的自发性SAH患者由RIA引起[1-3]｡研究报道显示,2019年全球自发性SAH的发病率为11.2/10万,患病人数为840万人,占全部卒中患者数的8%,年龄标准化后,该比例比2010年降低了1.6%,而比1990年降低了12.9%[8]｡根据一项50万人的随访研究数据显示,中国自发性SAH的患病人数占国内所有卒中患者的2%[9]｡女性较男性更易罹患动脉瘤性SAH（女∶男=1.24∶1.00）,相较于白种人,其他人种更易患动脉瘤性SAH,且其发病率随年龄增长而增加,一般发病年龄在50岁及以上[3,8]｡

1.2RIA的自然病史和转归

随着神经外科技术的进步和重症监护治疗的发展,SAH病死率在逐年下降｡最新研究报道显示,2019年全球死于SAH者达40万人,且亚洲地区病死率最高[8]｡自2008年1月至2017年1月的9年卒中随访研究显示,中国SAH患者28d内病死率为19%,而在28d内幸存SAH者中,有22%的患者在第5年随访时再次出血,第5年随访时患者病死率仍有16%[9]｡自1995年至2007年全球RIA病死率数据显示,8.3%的患者在入院前死亡,北美洲､南美洲､欧洲､亚洲､大洋洲RIA患者病死率分别为32.2%､32.5%､42.9%～44.4%､26.7%～35.8%､41.7%[10]｡RIA存活患者再次破裂风险比健康人群高15倍,10年累积再出血的绝对风险为3%､死亡风险为25%[11]｡有研究报道,年龄､发病时临床病情分级[Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级和世界神经外科联盟（worldfederationofneurologicalsocieties,WFNS）分级Ⅳ～Ⅴ级]､SAH量､脑室积血或合并脑内血肿､动脉瘤形态､肺部感染等是影响RIA患者预后的主要因素[12]｡一项对国内重症临床高分级（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级和WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）RIA的前瞻性登记研究显示,经手术治疗的重症患者,1年后预后良好率为48.1%,病死率为39.3%[13]｡一项关于高分级RIA预后的Meta分析显示,重症临床高分级患者治疗后预后良好率自1990—2000年的37%增至2010—2014年的44%[14]｡

再出血是影响患者预后的另一重要因素｡动脉瘤一旦发生破裂出血,其病死率可高达60.2%～73.3%[15-16]｡基于RIA院前再出血的研究结果显示,273例患者中,发生再出血者37例（13.6%）,其中77%的再出血发生在首次动脉瘤性SAH发病后2～8h[17]｡日本东北地区一项关于再出血的多中心研究表明,5612例RIA患者中,181例（3.2%）发生入院后再出血,包括发生在前次动脉瘤破裂后6h内的88例（48.6%）以及其中发生在前次动脉瘤破裂后3h内的65例（35.9%）[16]｡多项研究表明,影响动脉瘤再出血的因素主要有临床病情分级严重程度､后循环动脉瘤､大型动脉瘤（最大径>10mm）､脑内血肿或脑室出血､收缩压>160mmHg等[17-21]｡一项国内多中心前瞻性登记研究观察了297例临床高分级重症RIA患者,包括再出血者30例（10.1%）,其中有14例（46.7%）发生在破裂后24h内,11例（36.7%）发生在破裂后1～7d,5例（16.6%）发生在破裂后7d以上[15]｡

虽然2/3的RIA存活患者可恢复独立生活能力[11],但一项关于RIA患者回归工作后的生活满意度调查研究显示,141例受试者中有64例患者出院时格拉斯哥预后量表（GOS）评分为5分,其中成功回到工作岗位的有54例,但对生活整体满意者仅43例（79.6%）,不满意者中大多出现了情绪恶化､消极等认知功能障碍[22]｡因此,患者出院即刻GOS评分并不能预测RIA患者的长期认知改变[22]｡另有一项研究对RIA恢复良好患者进行了20年的术后随访,结果证实60%的患者在术后20年仍难以回归正常生活[23]｡近期一项荟萃分析纳入了2010—2019年发表的关于RIA认知功能评估的文献,该项研究中的认知功能障碍包括记忆力下降､语言问题､精神情感等,提示40%～70%的存活患者存在认知功能障碍[24]｡

推荐意见：

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（1）颅内动脉瘤破裂后,早期再破裂风险高,预后差,需要重视（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●

（2）临床病情分级是预测RIA患者预后的重要因素,重症临床高分级患者经治疗后仍可获益,并可取得良好预后（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（3）RIA患者发生再出血是影响其预后的重要因素,须特别注意临床分级,因其提示再出血的风险（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

●（4）颅内动脉瘤破裂后存活患者中有2/3可恢复独立生活能力,但其中仍有40%～70%的患者可能长期存在认知功能障碍（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

2RIA的手术治疗

2.1RIA患者状态的临床评估

对RIA患者诊断为动脉瘤性SAH的同时必须评估其严重程度,因其预后与出血严重程度有密切关系｡评估病情严重程度对决定治疗策略尤为重要,其中有两项关键性因素,即患者入院时神经功能状态､头部CT显示的出血量[3]｡动脉瘤性SAH患者主要临床症状和体征包括突发性剧烈头痛､恶心､呕吐､意识障碍､癫痫､脑膜刺激征等[25]｡由于疾病发展过程中动脉瘤性SAH患者的神经功能会有所改变,为清晰和准确记录其变化,可靠且有效的分级系统显得非常重要｡目前,对临床症状的评估仍依据临床病情分级,主要的分级系统包括Hunt-Hess分级和WFNS分级[26-27]｡

头部CT平扫是诊断动脉瘤性SAH以及责任RIA大致位置的主要影像学手段｡既往研究表明,对于发生在6h内的动脉瘤性SAH患者,有经验的放射科医师对头部CT扫描结果判读的敏感度接近100%,动脉瘤性SAH发生24h的敏感度亦可达93%[28-29]｡因此,除以上两类分级系统外,基于头部CT影像学检查结果还可进一步行Fisher､改良Fisher､Claassen分级等,其均与动脉瘤性SAH的预后,特别是迟发性脑梗死或脑血管痉挛有关[30-31]｡

推荐意见：

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（1）对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者,应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●

（2）应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级,对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价,可以评估其严重程度及预后,为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（3）推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段,其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（4）应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

2.2RIA的术前辅助检查

依据病史､临床症状及头部CT检查结果,排除颅脑外伤史后可将患者拟诊为动脉瘤性SAH｡临床上常见患者出现头痛症状,但未于第一时间就诊,如SAH不明显或已吸收可使头部CT出现假阴性结果｡因此,对于头部CT未见明显SAH但有相关头痛史者,需行腰椎穿刺检查,或行液体衰减反转恢复序列､质子密度成像､扩散加权成像､梯度回波序列等多种MR序列检查,以明确SAH的诊断[32-34]｡对于责任RIA的判别,需要进一步行辅助检查,以利于选择合适的治疗方式｡

拟诊动脉瘤性SAH后,术前辅助检查项目主要包括DSA和头部CT血管成像（CTA）,经诊断性头部CT扫描后均须行DSA或CTA[35-36]｡CTA具快速､价格低且相对无创等特点,已成为部分中心进行动脉瘤诊断的首选[37]｡2011年,一项纳入45项研究､共3643例患者的Meta分析结果显示,CTA检测颅内动脉瘤的敏感度为97.2%,特异度为97.9%[38]｡但对于最大径<3mm的动脉瘤,其检测能力仍有限,即使320层CTA对微小动脉瘤（最大径<3mm）诊断的敏感度仅为81.8%[39],对微小动脉瘤的检出仍存在漏诊情况,尚不能完全取代DSA对动脉瘤的诊断地位｡

DSA目前仍是诊断动脉瘤的“金标准”,尤其三维重建影像可在任意方向上提供立体图像,便于检查者观察和分析动脉瘤的形态､大小以及其与邻近血管和分支的位置关系[40]｡相比CTA等影像学检查,DSA对最大径<3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度[41-42]｡

推荐意见：

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（1）对怀疑RIA的患者,应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐,A级证据）｡

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（2）若头部CT结果阴性,头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（3）CTA具有良好的敏感度和特异度,可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

●（4）DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”,且对最大径<3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度,故对于CTA检查未发现SAH病因的患者,推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

2.3RIA的治疗时机

RIA早期再破裂的风险高｡随着影像设备及动脉瘤手术技术的不断提高,对RIA的治疗越来越倾向于早期手术干预[43]｡对大多数发生破裂出血的动脉瘤应尽早进行病因治疗,以降低动脉瘤再次破裂出血的风险,且有助于对出血造成的一系列继发损害进行尽早干预[14]｡

国际动脉瘤治疗时机协作研究是一项早期多中心前瞻性观察性研究,结果显示,出血早期（0～3d）行手术治疗动脉瘤可降低动脉瘤再出血的风险,技术操作方面可行;出血7～10d行手术治疗的预后较差,延期（出血11～14d）行手术治疗的预后相对较好,但在等待2周的过程中,有合并12%的再出血风险和30%的缺血并发症[44]｡一项前瞻性研究将1168例RIA患者分为早期（0～3d）､中期（4～10d）和延期（11～21d）手术3组,随访6个月显示3组患者预后的差异无统计学意义（P>0.05）,且其GOS评分在4～5分的比例分别为83.2%､80.5%和83.8%（P=0.47）,说明手术治疗时机并不一定是影响患者预后的因素[45]｡该项研究的3组患者中,有44例患者再出血发生于发病后21d内,5例在DSA前即发生了再破裂,3组中位住院时间分别为18.1､22.0和28.3d（P=0.001）,提示早期手术治疗可以降低动脉瘤再出血风险和住院时间[45]｡与延期（>72h）外科手术相比,早期（≤72h）未明显增加重症RIA的围手术期并发症,尽管两组预后的差异无统计学意义（P>0.05）,但早期外科干预具有预后良好的趋势,对于年轻､WFNS分级Ⅳ级､大脑中动脉（MCA）动脉瘤破裂患者应该积极早期行外科手术[46]｡基于美国RIA住院患者的数据分析,在32048例患者中,有24085例（75.2%）采取了早期（≤48h）手术治疗动脉瘤,早期手术患者出院时预后明显好于延期手术治疗者[47]｡一项高分级RIA治疗时机的荟萃分析显示,早期（≤48h）手术患者预后良好率明显高于延期手术[14]｡

关于超早期（≤24h）手术治疗RIA的单中心回顾性分析显示,199例者接受了超早期栓塞或夹闭治疗,16例（8.0%）患者术后6个月发生了中重度残疾或死亡;209例接受了延期（>24h）治疗的患者中,30例（14.4%）患者术后6个月发生了中重度残疾或死亡,结果表明,超早期治疗有助于改善患者的预后[48]｡另一项关于超早期（≤24h）手术急诊治疗与早期（≤3d）治疗RIA的亚洲人群队列比较研究中,应用倾向性配对分析,结果显示,超早期栓塞或夹闭治疗可明显降低院内动脉瘤再出血的风险,并明显改善患者1个月内神经功能评分,特别是对于临床分级低的患者[43]｡但一项关于超早期（≤24h）与早期治疗RIA的单中心回顾性分析指出,317例RIA患者中,24例（7.6%）发生了动脉瘤再出血,其中14例（58.3%）发生在入院前,提示超早期手术可能仅降低了0.3%的再出血风险,未能有效预防再出血[49]｡同样,一项超早期血管内栓塞RIA的单中心回顾性研究显示,超早期治疗增加了非动脉瘤相关出血,从而影响了患者预后[50]｡因此,RIA入院后虽应尽早手术,但手术时机与患者预后可能无明显关系｡

专家共识认为,对于临床分级较低（Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ或WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级）者应该早期（≤72h）处理动脉瘤;对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）者,经一般内科治疗后,如果病情好转,符合手术治疗适应证,应尽快进行手术干预,并根据患者动脉瘤部位及形态､年龄､血肿情况､经济条件和术者经验水平选择不同的手术方式[5,51]｡对于某些特殊类型动脉瘤（巨大､严重钙化､假性､血泡样等）在充分做好术前准备后尽快手术[52]｡

推荐意见：

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（1）RIA早期治疗可以降低再出血率,对多数患者应进行早期干预,但早期和延期手术对RIA患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

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（2）对于临床情况良好､病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级）的患者,应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（3）高分级RIA存在更高的再出血风险,对于年轻､高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）患者,适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐,D级证据）｡

●（4）对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）患者,经重症监护治疗后,如果病情分级好转,适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐,D级证据）｡

2.4RIA的术前处理

2.4.1一般对症治疗:

患者需卧床休息,建立静脉通道｡对有剧烈头痛的患者应积极对症治疗,给予适当的镇痛､镇静､通便处理,密切观察病情变化并加强护理,避免用力排便及过度搬动,进行格拉斯哥昏迷量表评分,监测局灶性神经功能缺损症状､体征的变化,必要时留置导尿管｡患者应在陪护下转诊至有30例/年以上治疗经验的医疗机构｡对于病情危重不适于转诊患者,则需请有经验的神经血管外科医师协助诊治,重症患者需尽快入住重症监护病房治疗[3]｡

2.4.2生命体征监护:

（1）在心电监护方面,动脉瘤性SAH患者可能发生与交感神经系统过度激活相关的神经源性心肌损伤,且其心电图改变与预后相关[53-54]｡心电监测可及时发现神经源性心肌损伤,而心肌酶､肌钙蛋白､N端前脑钠肽等检测有助于进一步评估病情｡应高度重视脑心综合征,注意与急性心肌梗死相鉴别｡

（2）在呼吸道管理方面,应保持动脉瘤性SAH患者气道通畅,防止误吸｡监测血氧饱和度,必要时给予吸氧｡呼吸功能障碍明显患者,可行气管插管或气管切开[55]｡（3）在血压管理方面,收缩压>160mmHg是再出血的危险因素[56],但过度降压治疗也会增加继发性脑缺血的风险｡由于目前尚无动脉瘤性SAH后血压控制对预后影响的高质量研究,对于动脉瘤性SAH患者的降压治疗仍存在争议,目标血压区间及降压药物选择尚无统一标准｡目前认为,动脉瘤获得确定性治疗前使收缩压<160mmHg是合理的,急性高血压应在动脉瘤性SAH发生后得到控制并直至动脉瘤得到处理已成为共识,但血压控制范围尚未确定[3]｡有多种静脉控制高血压的药物可供选择,尼卡地平控制血压较拉贝罗尔与硝普钠更为平稳[57-58]｡尽管降低脑灌注压可能会导致脑缺血,但在一项关于神经系统危重患者的队列研究中并未发现使用尼卡地平降低脑氧分压的证据[59]｡（4）在体温监测方面,有40%～70%的动脉瘤性SAH患者会出现发热,且发热与动脉瘤性SAH患者的不良预后密切相关[60]｡体温升高时可给予药物降温或物理降温,亚低温治疗有可能改善预后,但相关研究结果仍存争议,其可行性和安全性仍需进一步的研究证实[61]｡

2.4.3水和电解质平衡与血糖管理:

动脉瘤性SAH患者尿钠肽分泌过多,尿钠排泄增多,可引起脑耗盐综合征,其可能是预后不良的独立危险因素,且尿钠排泄增多常引起低钠血症,还可因血容量降低导致症状性脑血管痉挛,加重脑水肿､升高颅内压､增加癫痫发作风险和神经损害程度[62-63]｡动脉瘤性SAH患者常需高渗溶液来控制颅高压,也可能引起血钠升高｡此外,前交通动脉动脉瘤破裂引起的血管痉挛可造成下丘脑缺血,引发尿崩症,导致高钠血症[64]｡研究报道,高钠血症与发病3个月时的不良预后显著相关（OR=2.7,95%CI:

1.2～6.1,P<0.01）[62]｡约有1/3无糖尿病史的动脉瘤性SAH患者出现血糖升高,其与不良预后相关[65-66]｡目前的证据显示,将RIA患者空腹血糖控制为<10mmol/L,同时避免血糖过低,可以改善预后[67]｡

2.4.4其他预防性用药:

当需延期处理动脉瘤时,抗纤维蛋白溶解制剂治疗可降低动脉瘤再出血的发生率｡一项纳入10项随机对照研究的系统评价显示,短期使用抗纤维蛋白溶解制剂可能减少40%的再出血风险,同时并不增加脑缺血的发生率[68],但抗纤维蛋白溶解制剂并不能改善患者发病3个月时的临床预后[68-69]｡此外,一项前瞻性研究发现,出血≤48h给予氨基己酸可使RIA患者深静脉血栓发生风险增加约8.5倍,尤其对于既往存在深静脉血栓病史者[70]｡最新研究显示,经头部CT证实为SAH者,早期予以短疗程氨甲环酸治疗并不能改善其6个月内的临床预后[71]｡

一项系统评价显示,钙通道阻滞剂———尼莫地平可阻止血管痉挛后的病理进展,并改善预后[72],且国内外大多指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛,以改善动脉瘤性SAH患者的预后[3,5]｡此外,一项随机对照临床试验显示,促红细胞生成素可能通过减轻血管痉挛损伤的严重程度而改善患者预后[73]｡

推荐意见：

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（1）对于剧烈头痛患者,应该积极对症治疗,保持大便通畅,避免用力及过度搬动,尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐,C级证据）｡

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（2）行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐,B级证据）｡

●（3）需要保持呼吸道通畅（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（4）控制血压,使收缩压<160mmHg是合理的（Ⅱ级推荐,C级证据）｡可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂,以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（5）发热时应予以对症处理,但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐,B级证据）｡

●（6）需维持水､电解质平衡,及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐,B级证据）｡

●（7）倾向空腹血糖<10mmol/L,同时避免低血糖（Ⅱ级推荐,C级证据）｡

●（8）抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险,却不能提高患者的总体预后,不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐,B级证据）｡

●（9）建议使用尼莫地平,以改善RIA预后（Ⅰ级推荐,A级证据）｡（10）促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐,C级证据）｡

2.5RIA治疗术中的麻醉管理

目前,尚无麻醉管理与动脉瘤性SAH患者远期结局关系的数据｡RIA治疗术中,麻醉管理的重点在于维持并优化患者的生理状态,预防术中动脉瘤再出血及脑缺血等严重并发症｡由于受相关循证医学证据所限,本推荐意见多来源于非动脉瘤性SAH患者或动脉瘤性SAH患者非麻醉下的数据｡临床实践中尤其需根据患者的具体情况,参照本推荐意见实施个体化麻醉管理｡

2.5.1麻醉前评估:

鉴于治疗时机的紧迫性,麻醉前评估需要以促进早期行最佳治疗为目标,主要须明确患者的病理生理状态及治疗现状｡动脉瘤性SAH患者的病理生理学改变涉及多个系统[74],包括神经､心血管､呼吸､内分泌系统以及容量､电解质等｡神经系统方面,可能发生颅内压升高､脑灌注压降低､脑血流量减少､脑水肿､脑自主调节功能受损､脑血管对二氧化碳反应性受损､癫痫发作､迟发性脑缺血或脑血管痉挛等｡心血管系统方面,可能发生心电图异常改变､心律失常､心肌顿抑和心肌损伤､应激性心肌病以及血栓栓塞等｡呼吸系统方面,可能包括误吸､神经源性肺水肿､心源性肺水肿以及肺炎等｡内分泌系统方面,主要指可能发生高血糖｡容量及电解质方面,可能发生血容量不足､脑盐耗综合征､抗利尿激素分泌失调综合征､尿崩症､低钾血症及低钙血症等｡Hunt-Hess分级有助于预判患者围手术期进程,全面评估有助于指导术中麻醉监测及麻醉管理｡因此,麻醉前评估应包含以上各系统及Hunt-Hess分级｡对于心电图异常但血流动力学稳定者,不建议为了进一步探究其原因而延误急诊手术｡

2.5.2麻醉监测:

推荐行常规5导联心