中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南版.docx

1、中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南版中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021摘要:颅内动脉瘤是颅内动脉壁的局限性病理性扩张,存在破裂倾向而颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因蛛网膜下腔出血作为一种对中枢神经系统甚至其他系统造成严重损害的疾病,具有残死率高临床症状复杂自然史及转归不明确治疗方式及效果不佳并发症多样随访不统一等一系列问题自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南发布后,我国先后发布了中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019两版指南破裂颅内动脉瘤(RIA)作为蛛网膜下腔出血的首要病因,其相关高质量研究及先进的诊疗技术陆续发布,而我国关于RIA 的

2、规范性诊疗仍缺乏推荐,故专家组结合文献研究和临床经验共同撰写了本指南,旨在对RIA 的病因诊断治疗并发症以及随访等内容进行更新与改写颅内动脉瘤是指颅内动脉壁的局限性病理性扩张,存在破裂风险,其破裂是造成自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的首位病因1-2颅内动脉瘤破裂引发的动脉瘤性SAH 发病人数多,范围广,预后结局差,是严重危害人类健康的脑血管疾病3因此,国内外基础实验和临床试验均在积极寻找诊治动脉瘤性SAH 的方式方法,以改善其不良预后1-5自美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性SAH 指南发布后3,我国先后发布了中国蛛网膜下腔出血诊治指南2015中国蛛网膜下腔出血诊治指南2019两版指南4-5,

3、而针对性探讨破裂颅内动脉瘤(ruptured intracranial aneurysms,RIA)规范性诊疗的指南仍缺乏推荐,尤其是在RIA 的流行病学与结局手术治疗并发症防治以及随访方面需要更新循证医学证据基于以上背景,中国医师协会神经介入专业委员会成员及国家重点研发计划重大慢性非传染性疾病防控研究重点专项中“颅内动脉瘤破裂出血早期规范治疗和未破裂动脉瘤出血风险的研究”课题专家组共同编撰了本指南,以指导临床医师对RIA 的诊疗通过检索PubMedCochraneEmbaseGoogle Scholar中国知网维普网万方医学网中国生物医学文献数据库中自1980 年1 月至2021 年4 月公

4、开发表的文献,全面收集筛选并更新了RIA 相关数据本指南的推荐级别及证据等级参考未破裂颅内动脉瘤患者管理指南:美国心脏协会/美国卒中协会针对医疗专业人员的指南以及中国急性缺血性脑卒中诊治指南20186-71 RIA 的流行病学与结局1.1 RIA 的流行病学世界范围内动脉瘤性SAH的发病率为2/10 万16/10 万,并在过去的30 多年里无明显变化,85%的自发性SAH 患者由RIA 引起1-3研究报道显示,2019 年全球自发性SAH 的发病率为11.2 /10 万,患病人数为840 万人,占全部卒中患者数的8% ,年龄标准化后,该比例比2010 年降低了1.6% ,而比1990 年降低了

5、12.9% 8根据一项50 万人的随访研究数据显示,中国自发性SAH 的患病人数占国内所有卒中患者的2% 9女性较男性更易罹患动脉瘤性SAH(女 男=1.24 1.00),相较于白种人,其他人种更易患动脉瘤性SAH,且其发病率随年龄增长而增加,一般发病年龄在50 岁及以上3,81.2 RIA 的自然病史和转归随着神经外科技术的进步和重症监护治疗的发展,SAH病死率在逐年下降最新研究报道显示,2019 年全球死于SAH 者达40 万人,且亚洲地区病死率最高8自2008 年1 月至2017 年1 月的9 年卒中随访研究显示,中国SAH 患者28 d 内病死率为19% ,而在28 d 内幸存SAH

6、者中,有22%的患者在第5 年随访时再次出血,第5 年随访时患者病死率仍有16% 9自1995 年至2007 年全球RIA 病死率数据显示,8.3%的患者在入院前死亡,北美洲南美洲欧洲亚洲大洋洲RIA 患者病死率分别为32.2% 32.5% 42.9% 44.4% 26.7% 35.8% 41.7% 10RIA 存活患者再次破裂风险比健康人群高15 倍,10 年累积再出血的绝对风险为3% 死亡风险为25% 11有研究报道,年龄发病时临床病情分级Hunt-Hess 分级 级和世界神经外科联盟(world federation of neurological societies,WFNS)分级 级

7、SAH 量脑室积血或合并脑内血肿动脉瘤形态肺部感染等是影响RIA 患者预后的主要因素12一项对国内重症临床高分级(Hunt-Hess 分级 级和WFNS 分级 级)RIA 的前瞻性登记研究显示,经手术治疗的重症患者,1 年后预后良好率为48.1% ,病死率为39.3% 13一项关于高分级RIA 预后的Meta 分析显示,重症临床高分级患者治疗后预后良好率自19902000 年的37%增至20102014 年的44% 14再出血是影响患者预后的另一重要因素动脉瘤一旦发生破裂出血,其病死率可高达60.2% 73.3% 15-16基于RIA院前再出血的研究结果显示,273 例患者中,发生再出血者37

8、 例(13.6% ),其中77%的再出血发生在首次动脉瘤性SAH 发病后2 8 h17日本东北地区一项关于再出血的多中心研究表明,5 612 例RIA 患者中,181 例(3.2% )发生入院后再出血,包括发生在前次动脉瘤破裂后6 h 内的88 例(48.6% )以及其中发生在前次动脉瘤破裂后3 h 内的65 例(35.9% )16多项研究表明,影响动脉瘤再出血的因素主要有临床病情分级严重程度后循环动脉瘤大型动脉瘤(最大径10mm)脑内血肿或脑室出血收缩压160 mmHg 等17-21一项国内多中心前瞻性登记研究观察了297 例临床高分级重症RIA 患者,包括再出血者30 例(10.1% ),

9、其中有14 例(46.7% )发生在破裂后24 h 内,11 例(36.7% )发生在破裂后1 7 d,5 例(16.6% )发生在破裂后7 d 以上15虽然2 /3 的RIA 存活患者可恢复独立生活能力11,但一项关于RIA 患者回归工作后的生活满意度调查研究显示,141 例受试者中有64 例患者出院时格拉斯哥预后量表(GOS)评分为5 分,其中成功回到工作岗位的有54 例,但对生活整体满意者仅43 例(79.6% ),不满意者中大多出现了情绪恶化消极等认知功能障碍22因此,患者出院即刻GOS评分并不能预测RIA 患者的长期认知改变22另有一项研究对RIA 恢复良好患者进行了20 年的术后随

10、访,结果证实60%的患者在术后20 年仍难以回归正常生活23近期一项荟萃分析纳入了20102019 年发表的关于RIA 认知功能评估的文献,该项研究中的认知功能障碍包括记忆力下降语言问题精神情感等,提示40% 70%的存活患者存在认知功能障碍24推荐意见： (1)颅内动脉瘤破裂后,早期再破裂风险高,预后差,需要重视(级推荐,B 级证据)(2)临床病情分级是预测RIA 患者预后的重要因素,重症临床高分级患者经治疗后仍可获益,并可取得良好预后(级推荐,B 级证据)(3)RIA 患者发生再出血是影响其预后的重要因素,须特别注意临床分级,因其提示再出血的风险(级推荐,B 级证据)(4)颅内动脉瘤破裂后

11、存活患者中有2 /3 可恢复独立生活能力,但其中仍有40% 70%的患者可能长期存在认知功能障碍(级推荐,B 级证据)2 RIA 的手术治疗2.1 RIA 患者状态的临床评估对RIA 患者诊断为动脉瘤性SAH 的同时必须评估其严重程度,因其预后与出血严重程度有密切关系评估病情严重程度对决定治疗策略尤为重要,其中有两项关键性因素,即患者入院时神经功能状态头部CT 显示的出血量3动脉瘤性SAH 患者主要临床症状和体征包括突发性剧烈头痛恶心呕吐意识障碍癫痫脑膜刺激征等25由于疾病发展过程中动脉瘤性SAH 患者的神经功能会有所改变,为清晰和准确记录其变化,可靠且有效的分级系统显得非常重要目前,对临床症

12、状的评估仍依据临床病情分级,主要的分级系统包括Hunt-Hess 分级和WFNS 分级26-27头部CT 平扫是诊断动脉瘤性SAH 以及责任RIA 大致位置的主要影像学手段既往研究表明,对于发生在6 h 内的动脉瘤性SAH 患者,有经验的放射科医师对头部CT 扫描结果判读的敏感度接近100% ,动脉瘤性SAH 发生24 h 的敏感度亦可达93% 28-29因此,除以上两类分级系统外,基于头部CT 影像学检查结果还可进一步行Fisher改良FisherClaassen 分级等,其均与动脉瘤性SAH 的预后,特别是迟发性脑梗死或脑血管痉挛有关30-31推荐意见： (1)对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征

13、阳性患者,应该高度怀疑动脉瘤性SAH 的诊断(级推荐,B 级证据)(2)应用Hunt-Hess 分级或基于WFNS 分级,对动脉瘤性SAH 患者的临床状态进行评价,可以评估其严重程度及预后,为制定治疗策略提供信息(级推荐,B 级证据) (3)推荐头部CT 平扫作为诊断动脉瘤性SAH 的主要手段,其具有良好的敏感度(级推荐,B 级证据) (4)应用改良Fisher 分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估(级推荐,B 级证据)2.2 RIA 的术前辅助检查依据病史临床症状及头部CT 检查结果,排除颅脑外伤史后可将患者拟诊为动脉瘤性SAH临床上常见患者出现头痛症状,但未

14、于第一时间就诊,如SAH 不明显或已吸收可使头部CT 出现假阴性结果因此,对于头部CT 未见明显SAH 但有相关头痛史者,需行腰椎穿刺检查,或行液体衰减反转恢复序列质子密度成像扩散加权成像梯度回波序列等多种MR 序列检查,以明确SAH 的诊断32-34对于责任RIA 的判别,需要进一步行辅助检查,以利于选择合适的治疗方式拟诊动脉瘤性SAH 后,术前辅助检查项目主要包括DSA 和头部CT 血管成像(CTA),经诊断性头部CT 扫描后均须行DSA 或CTA35-36CTA 具快速价格低且相对无创等特点,已成为部分中心进行动脉瘤诊断的首选372011 年,一项纳入45 项研究共3 643 例患者的M

15、eta 分析结果显示,CTA 检测颅内动脉瘤的敏感度为97.2% ,特异度为97.9% 38但对于最大径 3 mm 的动脉瘤,其检测能力仍有限,即使320 层CTA 对微小动脉瘤(最大径 3 mm)诊断的敏感度仅为81.8% 39,对微小动脉瘤的检出仍存在漏诊情况,尚不能完全取代DSA 对动脉瘤的诊断地位DSA 目前仍是诊断动脉瘤的“金标准”,尤其三维重建影像可在任意方向上提供立体图像,便于检查者观察和分析动脉瘤的形态大小以及其与邻近血管和分支的位置关系40相比CTA 等影像学检查,DSA 对最大径 3 mm 的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度41-42推荐意见： (1)对怀疑RI

16、A 的患者,应尽早行头部CT平扫检查(级推荐,A 级证据)(2)若头部CT 结果阴性,头部MRI 及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效(级推荐,B 级证据)(3)CTA 具有良好的敏感度和特异度,可作为动脉瘤性SAH 辅助检查的首选(级推荐,B 级证据) (4)DSA 是诊断动脉瘤性SAH 的“金标准”,且对最大径0.05),且其GOS评分在4 5分的比例分别为83.2%80.5%和83.8% (P =0.47),说明手术治疗时机并不一定是影响患者预后的因素45该项研究的3 组患者中,有44 例患者再出血发生于发病后21 d 内,5 例在DSA 前即发生了再破裂,3组中位住院时间分别为18.12

17、2.0 和28.3 d(P =0.001),提示早期手术治疗可以降低动脉瘤再出血风险和住院时间45与延期( 72 h)外科手术相比,早期(72 h)未明显增加重症RIA 的围手术期并发症,尽管两组预后的差异无统计学意义(P 0.05),但早期外科干预具有预后良好的趋势,对于年轻WFNS 分级 级大脑中动脉(MCA)动脉瘤破裂患者应该积极早期行外科手术46基于美国RIA 住院患者的数据分析,在32 048 例患者中,有24 085 例(75.2% )采取了早期(48 h)手术治疗动脉瘤,早期手术患者出院时预后明显好于延期手术治疗者47一项高分级RIA 治疗时机的荟萃分析显示,早期(48 h)手术

18、患者预后良好率明显高于延期手术14关于超早期(24 h)手术治疗RIA 的单中心回顾性分析显示,199 例者接受了超早期栓塞或夹闭治疗,16 例(8.0% )患者术后6 个月发生了中重度残疾或死亡;209 例接受了延期(24 h)治疗的患者中,30 例(14.4% )患者术后6 个月发生了中重度残疾或死亡,结果表明,超早期治疗有助于改善患者的预后48另一项关于超早期(24 h)手术急诊治疗与早期(3 d)治疗RIA 的亚洲人群队列比较研究中,应用倾向性配对分析,结果显示,超早期栓塞或夹闭治疗可明显降低院内动脉瘤再出血的风险,并明显改善患者1 个月内神经功能评分,特别是对于临床分级低的患者43但

19、一项关于超早期(24 h)与早期治疗RIA 的单中心回顾性分析指出,317 例RIA 患者中,24 例(7.6% )发生了动脉瘤再出血,其中14 例(58.3% )发生在入院前,提示超早期手术可能仅降低了0.3%的再出血风险,未能有效预防再出血49同样,一项超早期血管内栓塞RIA 的单中心回顾性研究显示,超早期治疗增加了非动脉瘤相关出血,从而影响了患者预后50因此,RIA 入院后虽应尽早手术,但手术时机与患者预后可能无明显关系专家共识认为,对于临床分级较低(Hunt-Hess 分级 或WFNS 分级 级)者应该早期(72 h)处理动脉瘤;对于高级别(Hunt-Hess 分级 或WFNS 分级

20、级)者,经一般内科治疗后,如果病情好转,符合手术治疗适应证,应尽快进行手术干预,并根据患者动脉瘤部位及形态年龄血肿情况经济条件和术者经验水平选择不同的手术方式5,51对于某些特殊类型动脉瘤(巨大严重钙化假性血泡样等)在充分做好术前准备后尽快手术52推荐意见： (1)RIA 早期治疗可以降低再出血率,对多数患者应进行早期干预,但早期和延期手术对RIA 患者的总体预后可能并无影响(级推荐,B 级证据)(2)对于临床情况良好病情分级低(Hunt-Hess 分级 级或WFNS 分级 级)的患者,应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险(级推荐,B 级证据) (3)高分级RIA 存在更高的再出

21、血风险,对于年轻高级别(Hunt-Hess分级 级或WFNS 分级 级)患者,适合尽早外科干预(级推荐,D 级证据) (4)对于高级别(Hunt-Hess 分级 级或WFNS 分级 级)患者,经重症监护治疗后,如果病情分级好转,适合尽快进行外科干预(级推荐,D 级证据)2.4 RIA 的术前处理2.4.1 一般对症治疗:患者需卧床休息,建立静脉通道对有剧烈头痛的患者应积极对症治疗,给予适当的镇痛镇静通便处理,密切观察病情变化并加强护理,避免用力排便及过度搬动,进行格拉斯哥昏迷量表评分,监测局灶性神经功能缺损症状体征的变化,必要时留置导尿管患者应在陪护下转诊至有30 例/年以上治疗经验的医疗机构

22、对于病情危重不适于转诊患者,则需请有经验的神经血管外科医师协助诊治,重症患者需尽快入住重症监护病房治疗32.4.2 生命体征监护:(1)在心电监护方面,动脉瘤性SAH患者可能发生与交感神经系统过度激活相关的神经源性心肌损伤,且其心电图改变与预后相关53-54心电监测可及时发现神经源性心肌损伤,而心肌酶肌钙蛋白N 端前脑钠肽等检测有助于进一步评估病情应高度重视脑心综合征,注意与急性心肌梗死相鉴别(2)在呼吸道管理方面,应保持动脉瘤性SAH 患者气道通畅,防止误吸监测血氧饱和度,必要时给予吸氧呼吸功能障碍明显患者,可行气管插管或气管切开55(3)在血压管理方面,收缩压 160 mmHg 是再出血的

23、危险因素56,但过度降压治疗也会增加继发性脑缺血的风险由于目前尚无动脉瘤性SAH 后血压控制对预后影响的高质量研究,对于动脉瘤性SAH 患者的降压治疗仍存在争议,目标血压区间及降压药物选择尚无统一标准目前认为,动脉瘤获得确定性治疗前使收缩压 160 mmHg是合理的,急性高血压应在动脉瘤性SAH 发生后得到控制并直至动脉瘤得到处理已成为共识,但血压控制范围尚未确定3有多种静脉控制高血压的药物可供选择,尼卡地平控制血压较拉贝罗尔与硝普钠更为平稳57-58尽管降低脑灌注压可能会导致脑缺血,但在一项关于神经系统危重患者的队列研究中并未发现使用尼卡地平降低脑氧分压的证据59(4)在体温监测方面,有40

24、% 70%的动脉瘤性SAH患者会出现发热,且发热与动脉瘤性SAH 患者的不良预后密切相关60体温升高时可给予药物降温或物理降温,亚低温治疗有可能改善预后,但相关研究结果仍存争议,其可行性和安全性仍需进一步的研究证实612.4.3 水和电解质平衡与血糖管理:动脉瘤性SAH 患者尿钠肽分泌过多,尿钠排泄增多,可引起脑耗盐综合征,其可能是预后不良的独立危险因素,且尿钠排泄增多常引起低钠血症,还可因血容量降低导致症状性脑血管痉挛,加重脑水肿升高颅内压增加癫痫发作风险和神经损害程度62-63动脉瘤性SAH 患者常需高渗溶液来控制颅高压,也可能引起血钠升高此外,前交通动脉动脉瘤破裂引起的血管痉挛可造成下丘

25、脑缺血,引发尿崩症,导致高钠血症64研究报道,高钠血症与发病3 个月时的不良预后显著相关(OR = 2.7,95% CI:1.2 6.1,P 0.01)62约有1 /3 无糖尿病史的动脉瘤性SAH 患者出现血糖升高,其与不良预后相关65-66目前的证据显示,将RIA 患者空腹血糖控制为 10 mmol/ L,同时避免血糖过低,可以改善预后672.4.4 其他预防性用药:当需延期处理动脉瘤时,抗纤维蛋白溶解制剂治疗可降低动脉瘤再出血的发生率一项纳入10 项随机对照研究的系统评价显示,短期使用抗纤维蛋白溶解制剂可能减少40%的再出血风险,同时并不增加脑缺血的发生率68,但抗纤维蛋白溶解制剂并不能改

26、善患者发病3 个月时的临床预后68-69此外,一项前瞻性研究发现,出血48 h 给予氨基己酸可使RIA 患者深静脉血栓发生风险增加约8.5 倍,尤其对于既往存在深静脉血栓病史者70最新研究显示,经头部CT 证实为SAH 者,早期予以短疗程氨甲环酸治疗并不能改善其6 个月内的临床预后71一项系统评价显示,钙通道阻滞剂尼莫地平可阻止血管痉挛后的病理进展,并改善预后72,且国内外大多指南均推荐使用尼莫地平治疗血管痉挛,以改善动脉瘤性SAH患者的预后3,5此外,一项随机对照临床试验显示,促红细胞生成素可能通过减轻血管痉挛损伤的严重程度而改善患者预后73推荐意见： (1)对于剧烈头痛患者,应该积极对症治

27、疗,保持大便通畅,避免用力及过度搬动,尽可能避免血压波动(级推荐,C 级证据)(2)行心电监护有助于保护心功能(级推荐,B 级证据) (3)需要保持呼吸道通畅(级推荐,B 级证据) (4)控制血压,使收缩压 160mmHg 是合理的(级推荐,C 级证据)可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂,以维持合理的血压水平(级推荐,B 级证据) (5)发热时应予以对症处理,但亚低温治疗仍存在争议(级推荐,B 级证据) (6)需维持水电解质平衡,及时纠正低钠血症或高钠血症(级推荐,B 级证据) (7)倾向空腹血糖 10 mmol/ L,同时避免低血糖(级推荐,C 级证据)(8)抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤

28、性SAH 后再出血的风险,却不能提高患者的总体预后,不推荐用于RIA再出血的预防(级推荐,B 级证据)(9)建议使用尼莫地平,以改善RIA 预后(级推荐,A 级证据)(10)促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后(级推荐,C 级证据)2.5 RIA 治疗术中的麻醉管理目前,尚无麻醉管理与动脉瘤性SAH 患者远期结局关系的数据RIA 治疗术中,麻醉管理的重点在于维持并优化患者的生理状态,预防术中动脉瘤再出血及脑缺血等严重并发症由于受相关循证医学证据所限,本推荐意见多来源于非动脉瘤性SAH 患者或动脉瘤性SAH 患者非麻醉下的数据临床实践中尤其需根据患者的具体情况,参照本推荐意见实施个

29、体化麻醉管理2.5.1 麻醉前评估:鉴于治疗时机的紧迫性,麻醉前评估需要以促进早期行最佳治疗为目标,主要须明确患者的病理生理状态及治疗现状动脉瘤性SAH 患者的病理生理学改变涉及多个系统74,包括神经心血管呼吸内分泌系统以及容量电解质等神经系统方面,可能发生颅内压升高脑灌注压降低脑血流量减少脑水肿脑自主调节功能受损脑血管对二氧化碳反应性受损癫痫发作迟发性脑缺血或脑血管痉挛等心血管系统方面,可能发生心电图异常改变心律失常心肌顿抑和心肌损伤应激性心肌病以及血栓栓塞等呼吸系统方面,可能包括误吸神经源性肺水肿心源性肺水肿以及肺炎等内分泌系统方面,主要指可能发生高血糖容量及电解质方面,可能发生血容量不足脑盐耗综合征抗利尿激素分泌失调综合征尿崩症低钾血症及低钙血症等Hunt-Hess 分级有助于预判患者围手术期进程,全面评估有助于指导术中麻醉监测及麻醉管理因此,麻醉前评估应包含以上各系统及Hunt-Hess 分级对于心电图异常但血流动力学稳定者,不建议为了进一步探究其原因而延误急诊手术2.5.2 麻醉监测:推荐行常规5 导联心