慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程.docx
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慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程
慢性阻塞性肺疾病（诊疗记录全过程）
入院记录姓名：
*出生地：
*性别：
男民族：
汉族出生日期:
1933.07.12联系地址：
*职业:
退休病史陈述者：
本人入院时间:
2019.02.07书写医师：
*主诉：
反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天。
现病史：
患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。
无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。
期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为2010/12/6-2010/12/24，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
好转出院，院外使用阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定，1天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟慢支急发收入本科进一步治疗。
起病来，神志清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常既往史：
患者过去体质一般。
有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史10余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。
疫苗接种史不详。
个人史：
出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。
无疫区居留史。
无冶游史。
无饮酒习惯。
无吸烟习惯。
无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。
婚姻和睦。
月经史：
男婚育史：
患者于26岁结婚，配偶身体健康。
育有2子1女，子女健康。
家族史：
父亲已故，死因：
不详。
母亲已故，死因：
不详。
兄弟姐妹健康状况：
健康。
患者否认二系三代有遗传病史。
患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。
补充及专科情况T：
37.2℃P：
88次/分R：
28次/分BP：
110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查：
暂缺初步诊断：
修正诊断：
1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病3级，极高危3.高血压病3级，极高危医师签名：
*医师签名：
*日期：
2019.02.07日期：
2019.02.08病程记录日期：
首次病程记录患者*，男，78岁，退休，因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
病例特点：
患者于10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，由家人送来本院，急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。
既往史：
无手术史，有磺胺类药物过敏史。
入院体格检查T：
36.4℃P：
72次/分R：
20次/分BP：
110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院辅助检查暂缺初步诊断：
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级。
诊断依据：
1.患者*，男，78岁。
2.因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院，10余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
5年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史：
无手术史，有磺胺类药物过敏史。
4.入院体格检查：
T：
36.4℃P：
72次/分R：
20次/分BP：
110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。
鉴别诊断：
1、肺结核：
好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。
2、肺癌：
多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。
3、肺脓疡：
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。
4、心肌梗塞：
多有冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。
诊疗计划：
1、吸氧，雾化，痰培养等。
2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等）。
3、抗炎治疗：
慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如MRSA，ESBLS。
为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。
日期：
2019-02-07日常病程记录*患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。
同前观察治疗。
日期：
2019-02-08*科主任查房*患者，男，78岁。
因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
10年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时1/3）。
病情慢性迁延，以冬春季节好发。
本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级。
昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，送来本院。
入院体格检查：
T：
36.4℃P：
72次/分R：
20次/分BP：
110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依据，目前诊断为：
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感染，如MRSA，ESBLS。
为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天，期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素。
2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.，肺心病是COPD的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等，与本病人类似。
又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病），既往心电图提示有ST-T改变，故可以临床诊断冠心病。
条件允许，可以建议患者前往上级医院进行介入诊治。
3.高血压病3级，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。
鉴别诊断：
1、肺结核：
好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。
2、肺癌：
多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。
3、肺脓疡：
多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。
下一步诊疗计划：
1.同前注意咳嗽咳痰变化，作抗生素疗效评价。
2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。
若痰液为白色拉丝状，需考虑。
3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化。
条件许可，可以检查心脏超声。
本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。
治疗至今，无药物不良反应发生，患者情绪稳定。
另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗。
需加强呼吸道管理，防止窒息。
该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。
需多次交代家属。
日期：
2019-02-09日常病程记录*患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2-8查血常规+CRP：
超敏C反应蛋白21mg/L，白细胞计数7.0x10/L，淋巴细胞分类数18.4%，嗜酸性粒细胞绝对数0.0x10/L。
考虑感染，符合目前诊治。
2019-2-9查尿找霉菌：
尿找霉菌阴性，不支持真菌感染。
目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。
日期：
2019-02-10日常病程记录*患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2-10查痰培养：
正常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。
目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。
日期：
2019-02-13日常病程记录*患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好，能适应床边活动。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。
同前治疗。
日期：
2019-02-14*科主任查房*患者，男，78岁。
因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
给予积极抗感染、化痰解痉治疗。
患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2-14查血常规+CRP：
超敏C反应蛋白1mg/L，白细胞计数8.4x10/L，中性粒细胞分类数74.7%。
较前好转明显，抗感染治疗有效。
2019-2-14查生化12项，肝功能13项：
甘脯氨酸二肽酶42U/L，r-转肽酶65u/L。
其余正常，与疾病消耗有关。
诊断明确为：
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期，2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级.，3.高血压病3级，目前肺部感染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针2.5，静滴，每天两次，观察效果。
日期：
2019-02-16日常病程记录*患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。
胃纳良好。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。
今日治疗上加用脂肪乳剂，加强支持治疗。
日期：
2019-02-18日常病程记录*患者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。
活动后仍有胸闷气促。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；2019-2-17查痰培养：
光滑假丝酵母中量，氟康唑S。
结合病情，需要考虑真菌感染，加用氟康唑针剂。
其余治疗同前。
日期：
2019-02-20日常病程记录*患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒，大小便通畅。
自述偶有上腹部隐痛，阵发性，无咯血，无恶心呕吐。
查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。
今日检查心电图提示：
窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，未见心肌缺血性改变，不支持心绞痛，继续关注心脏情况。
日期：
2019-02-23日常病程记录*患者病情尚稳定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，无发热畏寒，查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。
2019-2-22查痰培养：
痰培养，无细菌感染依据。
另外，患者已使用抗生素哌拉西林他唑巴坦针10天，感染控制良好，可以停用。
观察病情。
日期：
2019-02-24出院病程记录*患者病情稳定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳出，无发热畏寒，大小便通畅，查体：
神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。
目前病情稳定，好转出院。
72小时内诊疗知情告知同意谈话姓名:
*性别:
男年龄:
78岁床号:
16科室:
*住院号:
*入院后主要病情:
患者*，男，78岁，退休，因反复咳嗽、咳痰10余年，再发伴胸闷、气促1天入院。
重要体格检查结果:
T：
36.4℃P：
72次/分R：
20次/分BP：
110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查结果:
暂缺特殊检查：
暂缺目前诊断:
1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级3.高血压病2级已采取的医疗措施:
1、吸氧，雾化，痰培养等。
2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等）。
3、抗炎治疗：
慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如MRSA，ESBLS。
为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的3线抗生素亚胺培南西司他丁针1.0，静滴，每天两次，疗程7-10天期间注意过敏及2重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。
进一步诊疗措施：
必要时转监护室治疗。
可能出现的并发症和风险：
1、感染加重、败血症、休克，2、呼吸衰竭，痰阻窒息，3、心衰、心梗，4、高血压危象、高血压肾病、高血压脑病，5、脑血管意外，6、肝肾功能不全、电解质紊乱，7、药物不良反应等。
预后：
差患者（或委托人）应注意的事项：
休息、陪客、避免受凉、劳累、低盐低脂饮食，保持大小便通畅。
患者（或委托人）签名：
医师签名：
谈话时间：
医嘱单长期医嘱单临时医嘱单11-02-07内科护理常规11-02-07痰培养+药敏吸氧一次性鼻导管（双腔）Ⅰ级护理血常规+CRP低盐低脂饮食氧气吸入（鼻导管吸氧）复方鲜竹沥液1支口服一天3次11-02-08大便找霉菌桉柠蒎肠溶软胶囊1片口服一天2次尿找霉菌泮托拉唑钠肠溶片1片口服一天1次11-02-08氧气吸入（鼻导管吸氧阿斯匹林肠溶片1片口服一天1次11-02-09氧气吸入（鼻导管吸氧）缬沙坦胶囊1片口服一天1次11-02-12浅静脉置管富马酸酮替芬分散片1mg口服睡前呋塞米注射液10mg静脉注射盐酸班布特罗片10mg口服睡前11-02-13血常规+CRP甲泼尼龙片4mg口服睡前生化12项灭菌注射用水500ml外用一天1次肝功13项11-02-09塞曲司特片80mg口服每晚一次痰培养+药敏11-02-10Ⅱ级护理11-02-14青霉素皮试（）11-02-12复方消化酶胶囊2片口服一天3次11-02-15苁蓉通便口服液1支口服11-02-18普乐安片4片口服一天3次11-02-16脂肪乳注射液250ml静滴11-02-18氟康唑氯化钠注射液0.2静滴一天1次氯化钠注射液200ml静滴11-02-07氯化钠注射液5ml雾化吸入11-02-18沙美特罗替卡松粉吸入剂250ug喷喉喘可治注射液2mlbid11-02-20痰培养+药敏葡萄糖注射液250ml静滴11-02-20心电图多索茶碱注射液0.2一天1次11-02-21氧气吸入（鼻导管吸氧）氯化钠注射液100ml静滴11-02-23痰培养+药敏注射用盐酸氨溴索30mg一天2次氯化钠注射液100ml静滴注射用亚胺培南西司他丁钠1.0一天2次11-02-14氯化钠注射液100ml静滴11-02-24氯化钠注射液5ml雾化吸入哌拉西林钠/舒巴坦钠注射用2.5一天2次喘可治注射液2ml11-02-23氯化钠注射液250ml静滴出院注射用盐酸氨溴索90mg一天1次11-02-07氯化钠注射液250ml静滴氯化钾注射液5ml硫酸镁注射液10ml一天1次
（注：
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