慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程.docx

1、慢性阻塞性肺疾病诊疗记录全过程 慢性阻塞性肺疾病(诊疗记录全过程) 入院记录 姓名： * 出生地： * 性别： 男 民族： 汉族 出生日期: 1933.07.12 联系地址： * 职业: 退休 病史陈述者： 本人 入院时间: 2019.02.07 书写医师： * 主 诉 ： 反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天。 现病史 ： 患者于 10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。 无畏寒、发热、肌肉酸痛，无盗汗，无头痛、头晕，无鼻塞、流涕，无胸痛、心悸，无恶性、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频

2、、尿急及肉眼血尿，无四肢麻木及活动不利。 病情慢性迁延，以冬春季节好发。 5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。 期间多次在本院治疗，末次本院住院时间为 2010/12/6-2010/12/24，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级。 好转出院，院外使用阿斯美胶囊，舒利迭等药物，病情不稳定，1 天前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，今日由家人送来本院，拟慢支急发收入本科进一步治疗。 起病来，神志

3、清、精神软，胃纳差，无明显消瘦，大小便外观正常 既往史 ： 患者过去体质一般。 有磺胺类过敏史，表现为皮肤骚痒，有高血压史 10 余年，长期口服缬沙坦胶囊，每天一次、无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；无手术史；无重大外伤史；无输血史；无中毒史；无长期用药史；无可能成瘾药物。 疫苗接种史不详。 个人史 ： 出生于*，退休，初中学历，并成长和长期居住于此。 无疫区居留史。 无冶游史。 无饮酒习惯。 无吸烟习惯。 无长期毒物粉尘及放射性物质接触史。 婚姻和睦。 月经史 ： 男 婚育史 ： 患者于 26 岁结婚，配偶身体健康。 育有 2 子 1 女，子女健康。 家族

4、史 ： 父亲已故，死因： 不详。 母亲已故，死因： 不详。 兄弟姐妹健康状况： 健康。 患者否认二系三代有遗传病史。 患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 补充及专科情况 T： 37.2 P： 88 次/分 R： 28 次/分 BP： 110/68mmHg，慢性面容，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，桶状胸，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 辅助检查 ： 暂缺 初步诊断： 修正诊

5、断： 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 1.慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 2.慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 3 级，极高危 3.高血压病 3 级，极高危 医师签名： * 医师签名： * 日 期： 2019.02.07 日 期： 2019.02.08 病程记录 日期： 首次病程记录 患者*，男，78 岁，退休， 因反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天入院。 病例特点 ： 患者于 10 年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳 ，痰为白色粘液痰，量多，易

6、咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。 病情慢性迁延，以冬春 季节好发。 5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在 当地卫生院及本院输液抗炎及平喘治疗，及抗心衰治疗后均能有好转。 本院诊断为慢性阻塞性肺 疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级。 昨日，患者受 凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不 能缓解，由家人送来本院，急诊拟慢支急发收入本科进一步治疗。 既往史： 无手术史，有磺胺类药物过敏史。 入院体格检查 T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分

7、 BP： 110/68mmHg，神志清，精神软， 对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两 肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无 压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 入院辅助检查 暂缺 初步诊断 ： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬 化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 2 级。 诊断依据： 1.患者*，男，78 岁。 2.因反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天入院，10 余年前开始反复出现，受凉后咳嗽、咳

8、痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白 色粘液痰，量多，易咳出，伴乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。 病情慢性迁延，以冬春季节好发 。 5 年前患者出现活动后（平路快不走或上楼时）胸闷、气促，休息后稍有缓解，多次在当地卫生 院及本院输液抗炎及平喘治，及抗心衰治疗后均能有好转。 本院诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发 作期、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级。 昨日，患者受凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄 粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不能缓解，来本院，3.既往史： 无手 术史，有磺胺类药物过敏史。 4.入院体格检查： T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/

9、分 BP： 110/68m mHg，神志清，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结 未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软 ，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性。 鉴别诊断： 1、肺结核： 好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症 状，且病灶好发于两肺尖，与患者病情不符，目前不支持。 2、肺癌： 多有进行性消瘦、低热、乏 力、呛咳及痰中带血等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。 3、肺脓疡： 多有高热，咳大量脓臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。

10、4、心肌梗塞： 多有 冠心病史，常有胸痛，向左侧肩背部放射，心前区压榨感，肌钙蛋白阳性，目前不支持。 诊疗计划： 1、吸氧，雾化，痰培养等。 2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、 多索茶碱针及潘托拉唑片等）。 3、抗炎治疗： 慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他 莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感 染，如 MRSA，ESBLS。 为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生

11、素，已经上级医师同意。 日期： 2019-02-07 日常病程记录 * 患者活动后仍有气促，咳嗽咳痰，白痰，不易咳出，持续吸氧，无发热畏寒，大小便尚通畅。 同前观察治疗。 日期： 2019-02-08 * 科主任查房 * 患者，男，78 岁。 因反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天入院。 10 年前开始反 复出现，受凉后咳嗽、咳痰，呈阵发性咳嗽，非刺激性呛咳，痰为白色粘液痰，量多，易咳出，伴 乏力、胃纳差（饭量约平时 1/3）。 病情慢性迁延，以冬春季节好发。 本院诊断为慢性阻塞性肺 疾病急性发作期、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级。 昨日，患者受

12、凉后出现咳嗽、咳痰再发，痰为黄粘液痰，量多，不易咳出，伴胸闷气促，活动时明显，休息后不 能缓解，送来本院。 入院体格检查： T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68mmHg，神志清 ，精神软，对答切题，口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气 管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；根据以上临床诊断依 据， 目前诊断为： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ，感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡 他莫拉菌多见，且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，易发生混合感染与耐药菌感 染，如 MRSA，ESBL

13、S。 为及时有效控制感染，已选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西 司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天，期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及 时根据培养结果调整使用抗生素。 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级.，肺心病是 COPD 的最常见合并症，严重时表现为呼吸困难，下肢浮肿，肝肿大，颈静脉怒张等 ，与本病人类似。 又，该病人为老年人，为冠心病的好发对象，伴有冠心病的高危因素（高血压病 ），既往心电图提示有 ST-T 改变，故可以临床诊断冠心病。 条件允许，可以建议患者前往上级医院 进行介入诊治。 3.高血压病 3 级

14、，为原发性高血压病，口服缬沙坦胶囊可以控制血压。 鉴别诊断： 1、肺结核： 好发于青壮年，多有咯血、盗汗、乏力及午后潮热等结核中毒症状，且病灶好发于两 肺尖，与患者病情不符，目前不支持。 2、肺癌： 多有进行性消瘦、低热、乏力、呛咳及痰中带血 等，且常有浅表淋巴结肿大等，与患者病情不符，目前不支持。 3、肺脓疡： 多有高热，咳大量脓 臭痰，两肺大量痰鸣音，与患者病情不符，目前不支持。 下一步诊疗计划： 1.同前注意咳嗽咳痰变 化，作抗生素疗效评价。 2.注意痰液性质，因为长期使用抗生素，易二重感染，发生真菌感染。 若 痰液为白色拉丝状，需考虑。 3.患者目前考虑慢性肺源性心脏病，需注意心率变化

15、。 条件许可，可 以检查心脏超声。 本病人反复感染，反复用药，远期预后较差。 治疗至今，无药物不良反应发生， 患者情绪稳定。 另外，患者肺功能较差，易发生痰阻，呼吸衰竭，必要时需要气管插管呼吸机治疗 。 需加强呼吸道管理，防止窒息。 该病人反复住院，反复感染，肺功能逐渐下降，预后极差。 需多 次交代家属。 日期： 2019-02-09 日常病程记录 * 患者病情有所好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。 胃纳良好。 查体： 神志清， 精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居 中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2

16、019-2-8 查血常规+CRP ： 超敏 C 反应蛋白 21mg/L，白细胞计数 7.0x10 /L，淋巴细胞分类数 18.4%，嗜酸性粒细胞绝对 数 0.0x10 /L。 考虑感染，符合目前诊治。 2019-2-9 查尿找霉菌： 尿找霉菌 阴性，不支持真菌 感染。 目前肺部感染有所控制，抗感染有效，同前积极治疗。 日期： 2019-02-10 日常病程记录 * 患者病情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。 胃纳良好。 查体： 神志清， 精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居 中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐

17、，无杂音；2019-2-10 查痰培养： 正 常菌群生长，考虑与标本质量有关，仍考虑细菌感染。 目前肺部感染控制良好，可以改二级护理。 日期： 2019-02-13 日常病程记录 * 患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。 胃纳良好，能适应床边活动。 查 体： 神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及 肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。 同前治疗。 日期： 2019-02-14 * 科主任查房 * 患者，男，78 岁。 因反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促 1 天入院。 给予积极抗感 染、化痰解痉治疗。 患者病

18、情好转明显，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。 胃纳良好。 查体： 神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未 及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；2019-2- 14 查血常规+CRP： 超敏 C 反应蛋白 1mg/L，白细胞计数 8.4x10 /L，中性粒细胞分类数 74.7%。 较前好转明显，抗感染治疗有效。 2019-2-14 查生化 12 项，肝功能 13 项： 甘脯氨酸二肽酶 42U/L， r-转肽酶 65u/L。 其余正常，与疾病消耗有关。 诊断明确为： 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 ， 2、

19、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级.，3.高血压病 3 级，目前肺部感 染控制良好，抗感染有效，可以抗生素降阶梯治疗，根据致病菌特点，换用哌拉西林舒巴坦针 2.5 ，静滴，每天两次，观察效果。 日期： 2019-02-16 日常病程记录 * 患者病情好转，少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒。 胃纳良好。 查体： 神志清，精神 软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中， 两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音。 今日治疗上加用脂肪乳剂，加 强支持治疗。 日期： 2019-02-18 日常病程记录 * 患

20、者仍有咳嗽咳痰，白色浓痰，不易咳出，大小便通畅。 活动后仍有胸闷气促。 查体： 神志清 ，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管 居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音；2019-2-17 查痰培养： 光滑假丝酵母 中量，氟康唑 S。 结合病情，需要考虑真菌感染，加用氟康唑针剂。 其余治疗同前。 日期： 2019-02-20 日常病程记录 * 患者少量咳嗽咳痰，白痰，易咳出，无发热畏寒，大小便通畅。 自述偶有上腹部隐痛，阵发性 ，无咯血，无恶心呕吐。 查体： 神志清，精神软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈 静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；

21、气管居中，两肺呼吸音低，闻及少量干湿性罗音。 今日检查心电 图提示： 窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，未见心肌缺血性改变，不支持心绞痛，继续关注心 脏情况。 日期： 2019-02-23 日常病程记录 * 患者病情尚稳定，少量咳嗽咳痰，白色粘痰，不易咳出，无发热畏寒，查体： 神志清，精神软 ，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两 肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。 2019-2-22 查痰培养： 痰培养，无细菌感染依据。 另外，患者已 使用抗生素哌拉西林他唑巴坦针 10 天，感染控制良好，可以停用。 观察病情。 日期： 2019-02-24 出院病

22、程记录 * 患者病情稳定，少量咳嗽咳痰，白痰易咳出，无发热畏寒，大小便通畅，查体： 神志清，精神 软，对答切题，口唇无发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中， 两肺呼吸音低，闻及少量干性罗音。 目前病情稳定，好转出院。 72 小时内诊疗知情告知同意谈话 姓名: * 性别:男 年龄: 78 岁 床号: 16 科室: * 住院号: * 入院后主要病情: 患者*，男，78 岁，退休， 因反复咳嗽、咳痰 10 余年，再发伴胸闷、气促1 天入院。 重要体格检查结果: T： 36.4 P： 72 次/分 R： 20 次/分 BP： 110/68mmHg，神志清，精神软，对答切题，

23、口唇稍有发绀，颜面及双下肢不肿，颈静脉充盈，浅表淋巴结未及肿大；气管居中，两肺呼吸音低，闻及较多干湿性罗音；心音中等、心律齐，无杂音；腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未扪及包块，移动性浊音阴性；四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。 辅助检查结果: 暂缺 特殊检查： 暂缺 目前诊断: 1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期 2、慢性肺源性心脏病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能 3 级 3.高血压病 2 级 已采取的医疗措施: 1、吸氧，雾化，痰培养等。 2、止咳、化痰、解痉、平喘及护胃（氨溴索针、多索茶碱针及潘托拉唑片等）。 3、抗炎治疗： 慢支伴感染多以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌及卡他莫拉菌多见，

24、且患者高龄有心功能不全，反复长期使用高档抗生素，极易发生耐药菌感染及混合感染，如 MRSA，ESBLS。 为及时有效控制感染，故选用对上述常见致病菌敏感的 3 线抗生素亚胺培南西司他丁针 1.0，静滴，每天两次， 疗程 7-10 天期间注意过敏及 2 重感染等，同时送检痰培养，及时根据培养结果调整使用抗生素，已经上级医师同意。 进一步诊疗措施： 必要时转监护室治疗。 可能出现的并发症和风险： 1、感染加重、败血症、休克，2、呼吸衰竭，痰阻窒息，3、心衰、心梗，4、高血压危象、高血压肾病、高血压脑病，5、脑血管意外，6、肝肾功能不全、电解质紊乱，7、药物不良反应等 。 预后： 差 患者（或委托人

25、）应注意的事项： 休息、陪客、避免受凉、劳累、低盐低脂饮食，保持大小便通畅。 患者（或委托人）签名： 医师签名： 谈话时间： 医嘱单 长期医嘱单 临时医嘱单 11-02-07 内科护理常规 11-02-07 痰培养+药敏 吸氧 一次性鼻导管（双腔） 级护理 血常规+CRP 低盐低脂饮食 氧气吸入（鼻导管吸氧） 复方鲜竹沥液 1 支 口服 一天 3 次 11-02-08 大便找霉菌 桉柠蒎肠溶软胶囊 1 片 口服 一天 2 次 尿找霉菌 泮托拉唑钠肠溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02-08 氧气吸入（鼻导管吸氧 阿斯匹林肠溶片 1 片 口服 一天 1 次 11-02-09 氧气吸入（鼻

26、导管吸氧） 缬沙坦胶囊 1 片 口服 一天 1 次 11-02-12 浅静脉置管 富马酸酮替芬分散片 1mg 口服 睡前 呋塞米注射液 10mg 静脉注射 盐酸班布特罗片 10mg 口服 睡前 11-02-13 血常规+CRP 甲泼尼龙片 4mg 口服 睡前 生化 12 项 灭菌注射用水 500ml 外用 一天 1 次 肝功 13 项 11-02-09 塞曲司特片 80mg 口服 每晚一次 痰培养+药敏 11-02-10级护理 11-02-14 青霉素皮试( ) 11-02-12 复方消化酶胶囊 2 片 口服 一天 3 次 11-02-15 苁蓉通便口服液 1 支 口服 11-02-18 普乐

27、安片 4 片 口服 一天 3 次 11-02-16 脂肪乳注射液 250ml 静滴 11-02-18 氟康唑氯化钠注射液 0.2 静滴 一天 1 次 氯化钠注射液 200ml 静滴 11-02-07 氯化钠注射液 5ml 雾化吸入 11-02-18 沙美特罗替卡松粉吸入剂 250ug 喷喉 喘可治注射液 2ml bid 11-02-20 痰培养+药敏 葡萄糖注射液 250ml 静滴 11-02-20 心电图 多索茶碱注射液 0.2 一天 1 次 11-02-21 氧气吸入（鼻导管吸氧） 氯化钠注射液 100ml 静滴 11-02-23 痰培养+药敏 注射用盐酸氨溴索 30mg 一天 2 次 氯化钠注射液 100ml 静滴 注射用亚胺培南西司他丁钠 1.0 一天 2 次 11-02-14 氯化钠注射液 100ml 静滴 11-02-24 氯化钠注射液 5ml 雾化吸入哌拉西林钠/舒巴坦钠注射用 2.5 一天 2 次 喘可治注射液 2ml 11-02-23 氯化钠注射液 250ml 静滴 出院 注射用盐酸氨溴索 90mg 一天 1 次 11-02-07 氯化钠注射液 250ml 静滴 氯化钾注射液 5ml 硫酸镁注射液 10ml 一天 1 次 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）