骨科抗凝共识.docx

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骨科抗凝共识

四、骨科手术后DVT的预防措施

目前，临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。

（一）基本预防措施

1。

在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。

2.术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.

3.鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。

4.尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。

（二）机械预防措施

包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率.但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。

（三）药物预防措施（细则见后）

五、人工全髋关节置换术DVT的药物预防

（一）目前有下列三种方法（选其中之一）:

1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。

2。

戊聚糖钠:

2。

5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。

3。

术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测,维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）在2。

0～2.5，勿超过3。

0。

上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d.

（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。

（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。

六、人工全膝关节置换术DVT的药物预防

（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：

1。

术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。

2。

戊聚糖钠：

2.5mg,术后6~8h开始应用（国内尚未上市）。

3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2。

0～2。

5，勿超过3.0。

上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于7～10d.

（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药.

（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器.

七、髋部骨折手术DVT的药物预防

（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：

1.术前12h或术后12~24h（硬膜外腔导管拔除后2~4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量.

2.戊聚糖钠：

2。

5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。

3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药时监测，INR维持在2。

0～2。

5，勿超过3。

0.

（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。

如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。

如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。

术后持续用药时间不少于7～10d。

八、开始预防的时间和时限

对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。

建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。

骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。

与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。

因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的DVT降低60%以上。

维生素K拮抗剂（INR2.0～3。

0）也能有效预防VTE，但出血危险较高。

全髋关节置换、髋部骨折手术后DVT高危患者的预防时间应延长至28~35d.

九、注意事项

（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。

（二）对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施.有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施.

（三）不建议单独采用阿司匹林预防DVT.

（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况.

（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理.

（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。

因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。

应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前2h）拔管或拔针；拔管或拔针后2h或更长时间再给低分子量肝素。

（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。

表3静脉血栓形成相关的名词

英文缩写

英文全称

中文

意义

APC-R

activatedproteinCresistance

活化蛋白C抵抗

由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活FⅤa,使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态

aPTT

activatedpartialthromboplastintime

活化部分凝血活酶时间

1．手术前检查内源性途径凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物

2．是肝素治疗（监测肝素的首选指标），凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段

FUT

fibrinogenuptaketest

纤维蛋白原摄入试验

FVLeiden

factorVleidenmutation

因子Vleiden变异

会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子,西方人种20％～40％的静脉血栓症是由此引起的。

FVLeiden突变会使血栓症的风险增加到80倍

FⅡG20210A

G20210Amutationinprothrombingene

凝血酶原G20210A突变

凝血酶原基因3’端非编码区的20210核苷酸G→A的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性

GCS

graduatedcompressionstockings

分级加压弹性长袜

HIT

heparin—inducedthrombocytopenia

肝素诱发血小板减少症

INR

internationalnormalizedratio

国际标准化比值

INR=PR的ISI次方（ISI：

internationalsensetivityindex，国际敏感指数）；INR的参考值一般为0.8～1。

5

IPC

intermittentpneumaticcompression

间歇充气加压装置

IPG

impedanceplethysmography

阻抗体积描记测定

IVCF

inferiorvenacavafilter

下腔静脉滤器

LDUH

low—doseunfractionatedheparin

低剂量普通肝素

LMWH

low-molecular—weightheparin

低分子量肝素

PCdeficiency

proteinCdeficiency

蛋白C缺乏症

蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纤溶作用。

蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向

PTS

postthromboticsyndrome

血栓后综合征

tPA

tissueplasminogenactivator

组织型纤溶酶原激活剂

UFH

unfractionatedheparin

普通肝素

VKA

vitaminKantagonist

维生素K拮抗剂

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