骨科抗凝共识.docx

1、骨科抗凝共识四、骨科手术后 DVT 的预防措施目前，临床上尚不能根据 DVT 的临床、遗传、生化、免疫等预测特征确定高危病例，不能根据个体危险因素对患者进行分层次预防，因此现阶段应对所有下肢大型骨科手术患者进行积极预防。（一）基本预防措施1。 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精细,避免静脉内膜损伤。2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫枕,以免影响小腿深静脉回流.3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜。（二）机械预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉

2、血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率.但在临床试验中,抗栓药物的疗效优于非药物预防措施,因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。（三）药物预防措施（细则见后）五、人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防(一）目前有下列三种方法(选其中之一):1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后46h 开始给予常规剂量的一半,次日增加至常规剂量。2。 戊聚糖钠:2。5mg，术后 68h 开始应用(国内尚未上市）。3。 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药剂量需要作监测,维持国际标准化比值（intern

3、ational normalized ratio，INR）在 2。0 2.5，勿超过 3。0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d.（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。六、人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：1。 术前 12h 或术后 1224h(硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素;或术后46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2。

4、 戊聚糖钠：2.5mg,术后 68h 开始应用(国内尚未上市)。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2。02。5，勿超过 3.0。上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 710d.（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药.（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓,不建议预防性置入下腔静脉过滤器.七、髋部骨折手术 DVT 的药物预防（一)目前有下列三种方法（选其中之一）：1. 术前 12h 或术后 1224h(硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后

5、46h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量.2. 戊聚糖钠：2。5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市）。3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测，INR 维持在 2。02。5，勿超过 3。0.（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝,应尽量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少于 710d。八、开始预防的时间和时限对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与出血风险决定开始用药的时机。骨科大手术患者，抗栓治疗

6、往往于出院时停药，而临床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后的抗栓预防时限更长。因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限，这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.03。0）也能有效预防 VTE，但出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d.九、注意事项（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。(二)对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防

7、联合应用的综合措施.有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施.(三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT.（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况.（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理.（六)椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素。（七

8、）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。表 3 静脉血栓形成相关的名词英文缩写英 文 全 称中 文意 义APC-Ractivated protein C resistance活化蛋白C抵抗由于活化蛋白C无法正常、有效地水解、灭活Fa,使得凝血酶原酶复合物、凝血酶生成增加、造成体内高凝状态aPTTactivated partial thromboplastin time活化部分凝血活酶时间1手术前检查内源性途径凝血因子、，检查是否存在上述某因子缺乏或有特殊抑制物2是肝素治疗（监测肝素的首选指标)，凝血因子治疗以及检测狼疮抗凝物的主要手段FUTfibrinogen uptake

9、test纤维蛋白原摄入试验F V Leidenfactor V leiden mutation因子V leiden变异会引起抗凝体系的APC不能灭活变异的FV分子,西方人种2040的静脉血栓症是由此引起的。 F V Leiden突变会使血栓症的风险增加到80倍FG 20210 AG20210A mutation in prothrombin gene凝血酶原G20210A突变凝血酶原基因3端非编码区的20210核苷酸GA的转变，可增高血浆凝血酶原的水平与发生静脉血栓的危险性GCSgraduated compression stockings分级加压弹性长袜HITheparininduced t

10、hrombocytopenia肝素诱发血小板减少症INRinternational normalized ratio国际标准化比值INR = PR的ISI次方(ISI： international sensetivity index，国际敏感指数 )；INR的参考值一般为 0.8 1。5IPCintermittent pneumatic compression间歇充气加压装置IPGimpedance plethysmography阻抗体积描记测定IVCFinferior vena cava filter下腔静脉滤器LDUHlowdose unfractionated heparin低剂量普通肝

11、素LMWHlow-molecular weight heparin低分子量肝素PC deficiencyprotein C deficiency蛋白C缺乏症蛋白C是依赖维生素K合成的蛋白，具有抗凝和促纤溶作用。蛋白C缺乏症患者有血栓形成增加的倾向PTSpostthrombotic syndrome血栓后综合征tPAtissue plasminogen activator组织型纤溶酶原激活剂UFHunfractionated heparin普通肝素VKAvitamin K antagonist维生素K拮抗剂参 考 文 献1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.

12、 Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest， 2004, 126(3 Suppl):338 - 400。2 Anderson FA Jr, Spencer FA。Risk factors for venous thromboembolism。 Circulation，2003 ，107（23 Suppl 1） ： 9 - 16.3 Liew NC， Moissinac K， Gul Y。 Postopera

13、tive venous thromboembolism in Asia: a critical appraisal of its incidence. Asian J Surg ,2003, 26： 154 158.4 Geerts WH， Heit JA， Clagett GP， et al。 Prevention of venous thromboembolism。 Chest， 2001, 119(1 suppl）:132 - 175。5 Turpie AG, Bauer KA， Eriksson BI, et al。 Fondaparinux vs enoxaparin for the

14、 prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med ，2002, 162 ： 1833 - 1840。6 Fitzgerald RH Jr， Spiro TE, Trowbridge AA, et al。 Prevention of venous thromboembolic disease following primary total knee arthroplasty。

15、 J Bone Joint Surg（Am), 2001，83: 900-906。7 Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery。 Chest ，2003，124（6 Suppl ）: 386 - 392.8 ODonnell M, Linkins LA， Kearon C， et al. Reduction of outofhospital symptomatic venous thromboembolism by extended thromboprophylaxis with low-mol

16、ecularweight heparin following elective hip arthroplasty： a systematic review。 Arch Intern Med， 2003, 163： 1362 - 1366.9 Samama CM, Vray M， Barre J， et al. Extended venous thromboembolism prophylaxis after total hip replacement:a comparison of low-molecularweight heparin with oral anticoagulant. Arc

17、h Intern Med， 2002， 162： 2191 - 2196.10 AIDA: 45th American Society of Hematology Annual Meeting. San Diego，2003.11 Hardwick ME, Colwell CW Jr。 Advances in DVT prophylaxis and management in major orthopaedic surgery。 Surg Technol Int,2004,12: 265 - 268.12 Dahl OE， Aspelin T， Lyberg T.The role of bon

18、e traumatization in the initiation of proximal deep vein thrombosis during cemented hip replacement surgery in pigs。 Blood Coagul Fibrinolysis， 1995， 6: 709 717.13 Hull RD, Pineo GF, Stein PD， et al。 Extended outof-hospital lowmolecularweight heparin prophylaxis against deep venous thrombosis in pat

19、ients after elective hip arthroplasty: a systematic review. Ann Intern Med， 2001, 135: 858 869。14 Hull RD， Pineo GF, Francis C， et al。 Low-molecular-weight heparin prophylaxis using dalteparin extended out-ofhospital vs in-hospital warfarin/out-of-hospital placebo in hip arthroplasty patients： a dou

20、ble-blind, randomized comparison。North American Fragmin Trial Investigators.Arch Intern Med， 2000, 160: 2208 2215。15 Lee A， Agnelli G, Buller H， et al。 Dose-response study of recombinant factor VIIa/tissue factor inhibitor recombinant nematode anticoagulant protein C2 in prevention of postoperative

21、venous thromboembolism in patients undergoing total knee replacement. Circulation， 2001， 104: 74 - 78.16 Raskob GE， Hirsh J. Controversies in timing of the first dose of anticoagulant prophylaxis against venous thromboembolism after major orthopedic surgery. Chest， 2003, 124( 6 Suppl )： 379 385。17 P

22、randoni P， Bruchi O, Sabbion P， et al。 Prolonged thromboprophylaxis with oral anticoagulants 25。Dahl OE， Bergqvist D。Current controversies in deep vein thrombosis prophylaxis after orthopaedic surgery。 Curr Opin Pulm Med， 2002, 8： 394 397。18 Agnelli G, Taliani MR， Verso M. Building effective prophyl

23、axis of deep vein thrombosis in the outpatient setting. Blood Coagul Fibrinolysis, 1999，10 suppl 2: 29 - 35.19 Dahl OE。Continuing out-ofhospital prophylaxis following major orthopaedic surgery： what now? Haemostasis, 2000, 30 suppl 2： 101 105.20 Comp PC, Spiro TE， Friedman RJ， et al. Prolonged enoxa

24、parin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement。 Enoxaparin Clinical Trial Group.J Bone Joint Surg （Am)， 2001， 83： 336 345.21 Agnelli G， Mancini GB, Biagini D. The rationale for long-term prophylaxis of venous thromboembolism.Orthopedics， 2000， 23(6 Suppl )： 643

25、 646。22 Committee for Proprietary Medicinal Products：Points to consider on clinical investigation of medicinal products for prophylaxis of intra- and postoperative venous thromboembolic risk. London. 2000. CPMP/EWP， 707 - 708。23 Dahl OE, Bergqvist D。Current controversies in deep vein thrombosis prop

26、hylaxis after orthopaedic surgery. Curr Opin Pulm Med, 2002, 8: 394 397。24 Lie SA， Engesaeter LB， Havelin LI, et al. Early postoperative mortality after 67,548 total hip replacements: causes of death and thromboprophylaxis in 68 hospitals in Norway from 1987 to 1999。 Acta Orthop Scand, 2002， 73: 392

27、 399.25 Lie SA, Engesaeter LB， Havelin LI， et al. Mortality after total hip replacement: 0-10-year follow-up of 39,543 patients in the Norwegian Arthroplasty Register。Acta Orthop Scand， 2000, 71: 19 27。26 Ollendorf DA， Vera-Llonch M, Oster G. Cost of venous thromboembolism following major orthopedic

28、 surgery in hospitalized patients。 Am J Health Syst Pharm, 2002 59:1750 1754。27 Bergqvist D， Jonsson B。 Cost-effectiveness of prolonged out-ofhospital prophylaxis with lowmolecularweight heparin following total hip replacement.Haemostasis， 2000,30 Suppl 2:130 - 135。28 Matzsch T. Thromboprophylaxis w

29、ith low-molecular-weight heparin： economic considerations. Haemostasis, 2000,30 suppl 2:141-145。29 Gordois A, Posnett J, Borris L， et al。 The costeffectiveness of fondaparinux compared with enoxaparin as prophylaxis against thromboembolism following major orthopedic surgery。 J Thromb Haemost， 2003， 1: 2167 - 2174。30 王乐民,魏林. 肺栓塞与深静脉血栓形成。 第1版。 北京：人民卫生出版社,2001.11。31 吕厚山， 徐斌。 人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成， 中华骨科杂志, 1999, 19： 155-160.