胆道系统手术讨论记录.docx
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胆道系统手术讨论记录
入院记录
姓名：
魏召成住址：
天祝县朵什乡龙沟村六组
性别：
男职业：
农民
年龄：
36岁入院时间：
2013-04-17-01:
30
民族：
汉族记录时间:
2013-04-17-07:
30
婚姻状况：
未婚病史陈述者：
患者本人
主诉：
腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。
现病史：
患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：
肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“粘连性肠梗阻”收住入院。
患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食差，睡眠差，体重无明显增减。
既往史：
既往于10年前因胃穿孔，行胃穿孔修补术，9年前因粘连性肠梗阻行粘连松解术，术后病情痊愈出院，于2月前在天祝县人民医院、兰州大学第二医院因粘连性肠梗阻住院保守治疗好转出院；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认高血压病、糖尿病等病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史，无性病史，预防接种史不详。
个人史：
生于原籍，未到过疫区及地方病流行区域,生活基本规律，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：
未婚。
家族史：
否认家族遗传性疾病史及肿瘤史。
体格检查
体温：
36.80C脉搏：
72次/分呼吸：
20次/分血压：
110/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，问答切题，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科情况:
腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。
辅助检查：
1、腹部B超回报：
（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。
（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。
2、查心电图回报：
窦性心律，正常心电图。
3、查X线胸部正位片回报：
未见异常。
4、查血常规回报:
RBC4.7×1012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96×109/L,N56.9%，L32.9%，PLT104×109/L。
5、其余各项检查待报。
初步诊断：
1、粘连性肠梗阻
2、胃穿孔修补术后
3、肠粘连松解术后
医师：
2013-04-17-07:
00首次病程记录
一、病例特点
（一）患者：
魏召成，男，36岁，主因：
腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。
（二）患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：
肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“粘连性肠梗阻”收住入院。
患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食差，睡眠差，体重无明显增减。
（三）入院查体：
体温：
36.80C脉搏：
72次/分呼吸：
20次/分血压：
110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。
（四）辅助检查：
1、腹部B超回报：
（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。
（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。
2、查心电图回报：
窦性心律，正常心电图。
3、查X线胸部正位片回报：
未见异常。
4、查血常规回报:
RBC4.7×1012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96×109/L,N56.9%，L32.9%，PLT104×109/L。
5、其余各项检查待报。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后3、肠粘连松解术后
（二）诊断依据：
1、主因：
腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。
2、入院查体：
体温：
36.80C脉搏：
72次/分呼吸：
20次/分血压：
110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。
3、辅助检查：
1、腹部B超回报：
（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。
（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。
2、查心电图回报：
窦性心律，正常心电图。
3、查X线胸部正位片回报：
未见异常。
4、查血常规回报:
RBC4.7×1012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96×109/L,N56.9%，L32.9%，PLT104×109/L。
5、其余各项检查待报。
三、鉴别诊断：
（一）肠系膜淋巴结炎：
往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。
（二）肠结核：
腹痛多伴有腹胀、恶心、食欲减退、腹泻或便秘，且多有低热、盗汗等全身症状。
（三）右肾及输尿管结石：
常呈绞痛，且较剧烈，疼痛可向会阴部放射，尿中可检出红细胞。
四、诊疗计划：
㈠诊断计划：
1、查血、尿、便常规。
2、查生化全项及传染病九项。
3、查心电图、腹部B超。
4、查胸部正位片。
5、必要时复查腹部彩超。
㈡治疗计划：
1、预防感染、对症、支持治疗。
2、持续胃肠减压。
3、根据病情变化，调整治疗方案。
医师：
2013-04-17-08:
00入院病情告知记录
患者魏召成，男，36岁，主因：
“腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。
”以“1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后3、肠粘连松解术后”收住入院。
入院查体：
体温：
36.80C脉搏：
72次/分呼吸：
20次/分血压：
110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。
辅助检查：
1、腹部B超回报：
（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。
（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。
2、查心电图回报：
窦性心律，正常心电图。
3、查X线胸部正位片回报：
未见异常。
4、查血常规回报:
RBC4.7×1012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96×109/L,N56.9%，L32.9%，PLT104×109/L。
5、其余各项检查待报。
入院诊断：
1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后3、肠粘连松解术后；诊疗计划：
（1）查血、尿、便常规、查生化全项及传染病九项、心电图、腹部B超、胸部正位片。
（2）预防感染、对症、支持、持续胃肠减压治疗。
根据病情变化，调整治疗方案。
6、诊疗过程中可能发生的意外、并发症有：
（1）发生药物过敏反应或药物不良反应，严重时危及生命。
（2）检查过程中发现目前尚未明确诊断的其他疾病。
（3）有漏诊、误诊的可能。
（4）因患有替他疾病或隐匿疾病导致多脏器功能衰竭危及生命。
（5）其他可能发生的意外以及并发症。
住院期间您和您的家人若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会尽力妥善解决，同时我们也希望能得到您和您家人的支持、谅解及配合；以上告知内容患者及家属若已明白并理解，请签字为据。
患者与家属意见：
医师：
患者与家属签字：
时间：
2013年月日
签字人与患者关系：
时间：
2013年月日时分
2013-04-09-17：
00术前小结
患者魏召成，男，47岁，1、主因：
阑尾切除术后1年，右下腹疼痛3月。
2、入院查体：
体温：
36.40C脉搏：
60次/分呼吸：
20次/分血压：
110/70mmHg；腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹见一长约4cm切口瘢痕，腹软,右下腹切口瘢痕处压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及异常包块，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
3、辅助检查：
辅助检查：
（1）、B超检查回报：
1.慢性胆囊炎2.左肾囊性占位灶3.前列腺囊肿4.肝、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。
（2）、查心电图回报：
窦性心律，异常心电图，1、窦性心动过缓2、Ⅰ度房室传导阻滞。
（3）、查X线胸部正位片回报：
未见异常。
（4）、查血常规回报:
RBC5.38×1012/L,HGB180.2g/L，WBC3.99×109/L,N64.7%，L26.8%，PLT195×109/L。
（5）、查尿常规回报：
未见异常。
（6）、其余各项检查待报。
4、入院诊断：
1、腹痛待查阑尾残株炎？
2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓6、Ⅰ度房室传导阻滞；经入院后积极相关检查，经科室全体医师讨论后决定于明日行手术治疗；现向患者家属交代病情，并将手术治疗的必要性、手术中可能发生的危险及手术后的并发症向患者及家属交代清楚，家属同意接受手术治疗并签字后拟行手术治疗。
术前诊断：
1、腹痛待查阑尾残株炎？
2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓6、Ⅰ度房室传导阻滞；拟行手术方式：
剖腹探查术；拟行麻醉方式：
腰麻；拟行手术时间：
2013-04-10-10:
00；现术前准备就绪，待术。
医师：
术前讨论记录
患者姓名：
李凤莲性别：
女年龄：
71岁住院号：
1301342入院日期：
2013-04-20
入院诊断：
1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？
术前诊断：
1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？
讨论时间：
2013-04-18
讨论地点：
外科办公室
参加讨论医师：
姓名：
卢生海职称：
中西医结合外科副主任医师张青职称：
外科主治医师杨发茂职称：
外科主治医师杨如东职称：
住院医师
主持人：
张青职称：
外科主治医师
主管医师杨如东报告病情：
1介绍主要病情：
患者自述于入院前1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适，进油腻食物后加重，呈钝痛，间歇发作，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、乏力，到当地医院就诊，以“慢性胃炎”给予药物治疗（具体用药不详），经治疗后病情时好时坏；于入院前1周上述症状加重，并伴有巩膜黄染，为求进一步诊治，来我院要求手术治疗，我科以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石3、黄疸原因待查？
”收住入院。
患者自发病以来无寒战、高热，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛等症状，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显增减全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
查腹部B超回报：
（1）胆囊内充满性结石并炎症。
（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。
（3）门静脉增宽（4）左肾囊性占位性病变（囊肿）（5）、老年性子宫（6）右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。
查胸部正位片回报：
1、双肺纹理增重2、右肺中野高密度影，建议CT检查。
患者胆总管扩张并多发结石、胆囊内充满型结石并炎症，既往曾间歇性黄疸，手术指证具备，无明显手术禁忌症，并告知患者进一步检查上腹部核磁，但患者家属拒绝检查上腹部核磁，同意手术治疗，故决定于明天在全麻下行剖腹探查拟行胆囊切除胆总管探查术，今日请全科医师会诊，进一步讨论。
2讨论目的：
患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，讨论目的是否手术？
3手术危险因素：
（1）术中可能发生胆性反射致呼吸心跳骤停，
（2）术中因解剖位置及关系变异，更术式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如：
肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；（3）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；（4）术中、术后伤口渗血、出血；（5）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；（6）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；（7）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；（8）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；（9）呼吸并发症：
肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（10）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；（11）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；（12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；（13）水电解质平衡紊乱；（14）诱发原有疾病恶化；（15）因病灶或患者健康的原因，终止手术；（16）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（17）术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；（18）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；（19）术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；（20）术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；（21）长期带管或“T”管折断；（22）术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；（23）术后胆道感染、腹腔感染；（24）术后胆管残留结石；（25）术后结石复发；（26）肿瘤切除术后复发、远处转移；（27）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（28）其它目前无法预计的风险和并发症。
4家属（或单位）的态度：
同意手术，并愿意承担手术风险。
卢生海副主任医师发言：
该患者手术指证具备，但患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，增加手术治疗的风险，同时也不排除恶心肿瘤手术的可能，同意手术治疗。
张青外科主治医师发言：
该患者手术指证具备，但患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，不排除肝硬化及恶心肿瘤的可能，会增加手术难度，术后恢复差，同意手术治疗。
杨发茂外科主治医师发言：
该患者手术指证具备，患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，手术指证具备，但也不排除肝硬化及恶心肿瘤的可能，可能并发多脏功能衰竭，需向家属交代清楚，同意手术治疗。
手术记录单
姓名：
魏召成性别：
男年龄：
36岁住院号:
1301372
手术时间：
2013-04-10-10：
00手术次数：
第一次
术前诊断：
1、腹痛待查阑尾残株炎？
2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓6、Ⅰ度房室传导阻滞
术后诊断：
1、肠粘连2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓
手术名称：
粘连松解术
手术医师：
卢生海助手：
杨如东麻醉师：
杨发茂
麻醉方式：
连续硬膜外麻醉
手术经过：
连硬外麻醉成功后，患者仰卧于手术床上，常规碘伏消毒术野皮肤三遍后，铺无菌巾单及大单，经右腹直肌切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，小心打开腹膜，洗手探查，术中见网膜与原腹膜切口及回盲部粘连严重，盲肠与侧腹膜间亦形成粘连带，术中诊断：
肠粘连；决定行肠粘连松解术，逐一松解粘连带，将网膜与盲肠末端粘连松解后探查阑尾残端未见异常，清点器械辅料无误后，依次缝合切开组织、皮肤。
术程顺利，术中出血约20mL，术毕患者安返病房。
手术者签名：
2013年04月10日
住院病人术后病情评估及谈话记录
姓名:
魏召成性别：
男年龄：
36岁床号：
02床
住院号：
1301372手术日期：
2013-04-10-12:
00
术前诊断：
1、腹痛待查阑尾残株炎？
2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓6、Ⅰ度房室传导阻滞
术后诊断：
1、肠粘连2、慢性胆囊炎3、左肾囊性占位4、前列腺囊肿5、窦性心动过缓
已行手术：
肠粘连松解术
手术情况简述：
见手术记录。
术后并发症及相应治疗措施：
1.术后再次肠粘连造成肠梗阻，需再次手术；
2.术后切口出血、感染，造成延迟愈合。
3.其他不可防范之意外及并发症出现危及患者生命。
患者及其家属意见：
医师：
患者或家属签名：
2013年月日
2013年月日时分
出院评估及出院小结
姓名：
魏召成入院日期:
2013-03-23
性别：
男出院日期:
2013-03-30
年龄：
47岁住院天数:
8天
入院诊断：
1、阑尾周围炎2、慢性浅表-萎缩性胃炎
出院诊断:
1、阑尾周围炎2、慢性浅表-萎缩性胃炎
入院情况：
患者魏召成，男，47岁，主因：
阑尾切除术后1年，右下腹疼痛2月以“阑尾周围炎”入院。
入院查体：
体温：
36.50C脉搏：
64次/分呼吸：
20次/分血压：
110/80mmHg腹部平坦，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹见一长约4cm切口疤痕，腹软,右下腹切口疤痕处压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及异常包块，结肠充气试验阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。
肛门及外生殖器未见异常，双肾区无叩击痛。
辅助检查：
B超示：
右下腹部低回声区。
县医院近期胃镜检查示：
慢性浅表-萎缩性胃炎。
X线检查：
胸部正位片未见异常。
县医院全消化道钡餐造影示：
慢性胃炎、回肓部囊带状影。
血常规示:
HGB153.7g/L，WBC3.66×109/L,N58.4%，L34.2%，PLT133×109/L；尿常规、粪常规均正常。
治疗经过:
入院后积极给予抗菌、对症、支持治疗后病情渐好转、恢复。
自诉无特殊不适，饮食尚可，大小便正常，于今日准予出院。
出院医嘱：
1.注意休息加强营养，规律饮食。
2.继续口服中西药物治疗。
3.不适随诊。
医师：
升级会员 