胆道系统手术讨论记录.docx

1、胆道系统手术讨论记录入 院 记 录 姓名：魏召成 住址：天祝县朵什乡龙沟村六组性别：男 职业：农民年龄：36岁 入院时间：2013-04-17-01:30民族：汉族 记录时间: 2013-04-17-07:30 婚姻状况：未婚 病史陈述者：患者本人主诉：腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。现病史：患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急诊前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“

2、粘连性肠梗阻”收住入院。患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食差，睡眠差，体重无明显增减。既往史：既往于10年前因胃穿孔，行胃穿孔修补术，9年前因粘连性肠梗阻行粘连松解术，术后病情痊愈出院，于2月前在天祝县人民医院、兰州大学第二医院因粘连性肠梗阻住院保守治疗好转出院；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认高血压病、糖尿病等病史，无药物及食物过敏史，无外伤史，无输血史，无性病史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，未到过疫区及地方病流行区域,生活基本规律，无特殊不良嗜好，无重大精神创伤史。婚育史：未婚。 家族史：否认家族遗传性疾病史及肿瘤

3、史。体 格 检 查体温：36.80C 脉搏：72次/分 呼吸：20次/分 血压：110/90mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，问答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺对称无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧相等，叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨

4、中线第五肋间内1cm处，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况: 腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动

5、波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。辅助检查：1、腹部B超回报：（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。2、查心电图回报：窦性心律，正常心电图。3、查X线胸部正位片回报：未见异常。4、查血常规回报: RBC4.71012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96109/L, N56.9%，L32.9%，PLT104109/L。5、其余各项检查待报。初步诊断：1、粘连性肠梗阻 2

6、、胃穿孔修补术后 3、肠粘连松解术后医师： 2013-04-17-07:00 首次病程记录一 、病例特点（一）患者：魏召成，男，36岁，主因：腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。（二）患者于入院前1天，在火车上因进食食物后出现腹部胀痛不适，阵发性加重，且肛门停止排气排便，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，急前往酒泉市人民医院就诊，查腹部正位片提示：肠梗阻，给予持续胃肠减压、药物治疗后（具体药名及剂量不详）上述症状未见明显缓解，且疼痛逐渐加重，为进一步诊治，于今日转来我院就诊，故我科以“粘连性肠梗阻”收住入院。患者自发病以来无头痛、头晕，无寒战、高热，无心慌、气短，无尿频、尿急、无尿痛及肉眼血尿，饮食

7、差，睡眠差，体重无明显增减。（三）入院查体：体温：36.80C 脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。（四）辅助检查：1、腹部B超回报：（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。2、查心电图回报：窦性心律，正常心电图。3、查X

8、线胸部正位片回报：未见异常。4、查血常规回报: RBC4.71012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96109/L, N56.9%，L32.9%，PLT104109/L。5、其余各项检查待报。二、拟诊讨论 （一）初步诊断：1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后3、肠粘连松解术后（二）诊断依据：1、主因：腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。2、入院查体：体温：36.80C 脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，

9、未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。3、辅助检查：1、腹部B超回报：（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。2、查心电图回报：窦性心律，正常心电图。3、查X线胸部正位片回报：未见异常。4、查血常规回报: RBC4.71012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96109/L, N56.9%，L32.9%，PLT104109/L。5、其余各项检查待报。三、鉴别诊断： （一）肠系膜淋巴结炎：往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不

10、太固定且较广，并可随体位变更。（二）肠结核：腹痛多伴有腹胀、恶心、食欲减退、腹泻或便秘，且多有低热、盗汗等全身症状。（三）右肾及输尿管结石：常呈绞痛，且较剧烈，疼痛可向会阴部放射，尿中可检出红细胞。四、诊疗计划：诊断计划：1、 查血、尿、便常规。2、 查生化全项及传染病九项。3、 查心电图、腹部B超。4、 查胸部正位片。5、 必要时复查腹部彩超。治疗计划：1、预防感染、对症、支持治疗。2、持续胃肠减压。3、根据病情变化，调整治疗方案。医师：2013-04-17-08:00 入院病情告知记录患者魏召成，男，36岁 ，主因：“腹部胀痛伴肛门停止排气排便1天。”以“1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后

11、3、肠粘连松解术后”收住入院。入院查体：体温：36.80C 脉搏：72次/分呼吸：20次/分血压：110/90mmHg；腹部平坦，于上、中腹部可见长约6cm、8cm的切口瘢痕，无红肿，无压痛，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软,上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，无腹肌紧张，未触及异常包块，叩诊呈鼓音，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音亢进6-8次/分，可闻及气过水声。辅助检查：1、腹部B超回报：（1）腹腔内扩张肠管及肠内容物逆行蠕动，请结合临床。（2）肝、胆、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。2、查心电图回报：窦性心律，正常心电图。3、查X线胸部正位

12、片回报：未见异常。4、查血常规回报: RBC4.71012/L,HGB147.66g/L，WBC8.96109/L, N56.9%，L32.9%，PLT104109/L。5、其余各项检查待报。入院诊断：1、粘连性肠梗阻2、胃穿孔修补术后3、肠粘连松解术后；诊疗计划：（1）查血、尿、便常规、查生化全项及传染病九项、心电图、腹部B超、胸部正位片。（2）预防感染、对症、支持、持续胃肠减压治疗。根据病情变化，调整治疗方案。6、诊疗过程中可能发生的意外、并发症有：（1）发生药物过敏反应或药物不良反应，严重时危及生命。（2）检查过程中发现目前尚未明确诊断的其他疾病。（3）有漏诊、误诊的可能。（4）因患有替

13、他疾病或隐匿疾病导致多脏器功能衰竭危及生命。（5）其他可能发生的意外以及并发症。住院期间您和您的家人若有任何意见、建议、疑问可及时告知医护人员，我们会尽力妥善解决，同时我们也希望能得到您和您家人的支持、谅解及配合；以上告知内容患者及家属若已明白并理解，请签字为据。患者与家属意见： 医师：患者与家属签字： 时间：2013年 月 日签字人与患者关系： 时间：2013年 月 日 时 分2013-04-09-17：00 术 前 小 结患者魏召成，男，47岁 ，1、主因：阑尾切除术后1年，右下腹疼痛3月。2、入院查体：体温：36.40C 脉搏：60次/分 呼吸：20次/分血压：110/70mmHg；腹部

14、平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹见一长约4cm切口瘢痕，腹软,右下腹切口瘢痕处压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及异常包块，结肠充气试验、闭孔内肌试验阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。3、辅助检查：辅助检查：（1）、B超检查回报：1.慢性胆囊炎 2.左肾囊性占位灶 3.前列腺囊肿 4.肝、胰、脾、双肾、双输尿管未见异常。（2）、查心电图回报：窦性心律，异常心电图，1、窦性心动过缓 2、度房室传导阻滞。（3）、查X线胸部正位片回报：未见异常。（4）、查血常规回报: RBC5.381012/L,HGB180.2g/L，WBC3.99109/L, N64.7%，L26.8%，

15、PLT195109/L。（5）、查尿常规回报：未见异常。（6）、其余各项检查待报。4、入院诊断：1、腹痛待查 阑尾残株炎？2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓 6、度房室传导阻滞；经入院后积极相关检查，经科室全体医师讨论后决定于明日行手术治疗；现向患者家属交代病情，并将手术治疗的必要性、手术中可能发生的危险及手术后的并发症向患者及家属交代清楚，家属同意接受手术治疗并签字后拟行手术治疗。术前诊断：1、腹痛待查 阑尾残株炎？2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓 6、度房室传导阻滞；拟行手术方式：剖腹探查术；拟行麻醉方式：腰麻；拟行手术时间

16、：2013-04-10-10:00；现术前准备就绪，待术。 医师：术前讨论记录患者姓名：李凤莲 性别：女 年龄：71岁 住院号：1301342 入院日期：2013-04-20入院诊断：1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石 3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查 5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？术前诊断：1、慢性胆囊炎 2、胆囊内结石 3、胆总管扩张并结石4、黄疸原因待查5、左肾囊肿6、右肺占位性病变？讨论时间：2013-04-18讨论地点：外科办公室参加讨论医师：姓名：卢生海 职称：中西医结合外科副主任医师 张青 职称：外科主治医师 杨发茂 职称：外科主治医师 杨如东 职称：住院医师主持人：张青 职称：

17、外科主治医师主管医师杨如东报告病情：1 介绍主要病情：患者自述于入院前1年,无明显诱因出现右上腹部胀痛不适，进油腻食物后加重，呈钝痛，间歇发作，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无发热、乏力，到当地医院就诊，以“慢性胃炎”给予药物治疗（具体用药不详），经治疗后病情时好时坏；于入院前1周上述症状加重，并伴有巩膜黄染，为求进一步诊治，来我院要求手术治疗，我科以“1、慢性胆囊炎2、胆囊内结石 3、黄疸原因待查？”收住入院。患者自发病以来无寒战、高热，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛等症状，精神、饮食、睡眠尚可，体重无明显增减全身皮肤粘膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，双侧睑结膜无苍白及充血，巩

18、膜轻度黄染，两侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。腹部平坦,无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，全腹肌软，右上腹肋缘下压痛，无反跳痛,未触及明显包块，肝、脾未触及肿大，Murphy征阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。查腹部B超回报：（1）胆囊内充满性结石并炎症。（2）胆总管扩张并多发性结石，肝内胆管扩张。（3）门静脉增宽 （4）左肾囊性占位性病变（囊肿） （5）、老年性子宫(6)右侧附件区囊肿（7）胰、脾、右肾、双输尿管及左附件未见异常。查胸部正位片回报：1、双肺纹理增重 2、右肺中野高密度影，建议CT检查。患者胆总管扩张并多发结石、胆囊内充满型结石并炎症，既往曾间歇性黄疸，手术指证具

19、备，无明显手术禁忌症，并告知患者进一步检查上腹部核磁，但患者家属拒绝检查上腹部核磁，同意手术治疗，故决定于明天在全麻下行剖腹探查拟行胆囊切除胆总管探查术，今日请全科医师会诊，进一步讨论。2讨论目的：患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，讨论目的是否手术？3手术危险因素：（1）术中可能发生胆性反射致呼吸心跳骤停，（2）术中因解剖位置及关系变异，更术式；术中损伤神经、血管及邻近器官，如：肝脏、胰腺、胃肠道等，致胰瘘、肠瘘等；（3）伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；（4）术中、术后伤口渗血、出血；（5）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；（6）术前诊断不明，

20、或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；（7）如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；（8）术后手术部位出血，可能需要行二次手术；（9）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；（10）心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；（11）血栓性静脉炎，肺栓塞或其他部位栓塞；（12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；（13）水电解质平衡紊乱；（14）诱发原有疾病恶化；（15）因病灶或患者健康的原因，终止手术；（16）术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；（17）术中大出血，导致失血性休克，严重者死

21、亡；（18）胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等；（19）术后早期胆总管“T”管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术；（20）术后2周拔除“T”管后胆瘘或胆汁性腹膜炎发生；（21）长期带管或“T”管折断；（22）术后胆肠吻合口狭窄、逆行性感染、肝肿胀；（23）术后胆道感染、腹腔感染；（24）术后胆管残留结石；（25）术后结石复发；（26）肿瘤切除术后复发、远处转移；（27）如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；（28）其它目前无法预计的风险和并发症。4家属（或单位）的态度：同意手术，并愿意承担手术风险。卢生海副主任医师发言：

22、该患者手术指证具备，但患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，增加手术治疗的风险，同时也不排除恶心肿瘤手术的可能，同意手术治疗。张青外科主治医师发言：该患者手术指证具备，但患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，不排除肝硬化及恶心肿瘤的可能，会增加手术难度，术后恢复差，同意手术治疗。杨发茂外科主治医师发言：该患者手术指证具备，患者属高龄病人，门静脉增宽，肝内胆管扩张，手术指证具备，但也不排除肝硬化及恶心肿瘤的可能，可能并发多脏功能衰竭，需向家属交代清楚，同意手术治疗。手术记录单姓名：魏召成 性别：男 年龄：36岁 住院号:1301372手术时间：2013-04-10-10：00 手术次数：

23、第一次术前诊断：1、腹痛待查 阑尾残株炎？2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓 6、度房室传导阻滞术后诊断：1、肠粘连2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓 手术名称：粘连松解术手术医师：卢生海 助 手：杨如东 麻醉师：杨发茂 麻醉方式：连续硬膜外麻醉手术经过：连硬外麻醉成功后，患者仰卧于手术床上，常规碘伏消毒术野皮肤三遍后，铺无菌巾单及大单，经右腹直肌切口，长约5cm，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离肌层，小心打开腹膜，洗手探查，术中见网膜与原腹膜切口及回盲部粘连严重，盲肠与侧腹膜间亦形成粘连带，术中诊断：肠粘连；决定行肠粘连松解术，

24、逐一松解粘连带，将网膜与盲肠末端粘连松解后探查阑尾残端未见异常，清点器械辅料无误后，依次缝合切开组织、皮肤。术程顺利，术中出血约20mL，术毕患者安返病房。 手术者签名： 2013年04月10日住院病人术后病情评估及谈话记录 姓名:魏召成 性别：男 年龄：36岁 床号：02床 住院号：1301372 手术日期： 2013-04-10-12:00术前诊断：1、腹痛待查 阑尾残株炎？2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓 6、度房室传导阻滞术后诊断：1、肠粘连2、慢性胆囊炎 3、左肾囊性占位 4、前列腺囊肿 5、窦性心动过缓已行手术：肠粘连松解术 手术情况简述：见手术记

25、录。术后并发症及相应治疗措施： 1.术后再次肠粘连造成肠梗阻，需再次手术；2.术后切口出血、感染，造成延迟愈合。3.其他不可防范之意外及并发症出现危及患者生命。 患者及其家属意见： 医师： 患者或家属签名： 2013年 月 日 2013年 月 日 时 分出院评估及出院小结姓名：魏召成 入院日期:2013-03-23性别：男 出院日期:2013-03-30年龄：47岁 住院天数: 8天入院诊断：1、阑尾周围炎2、慢性浅表-萎缩性胃炎 出院诊断: 1、阑尾周围炎2、慢性浅表-萎缩性胃炎 入院情况：患者魏召成，男，47岁 ，主因：阑尾切除术后1年，右下腹疼痛2月以“阑尾周围炎”入院。入院查体：体温：

26、36.50C 脉搏：64次/分 呼吸：20次/分 血压：110/80mmHg腹部平坦，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，右下腹见一长约4cm切口疤痕，腹软,右下腹切口疤痕处压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及异常包块，结肠充气试验阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。肛门及外生殖器未见异常，双肾区无叩击痛。辅助检查：B超示：右下腹部低回声区。县医院近期胃镜检查示：慢性浅表-萎缩性胃炎。X线检查：胸部正位片未见异常。县医院全消化道钡餐造影示：慢性胃炎、回肓部囊带状影。血常规示: HGB153.7g/L，WBC3.66109/L, N58.4%，L34.2%，PLT133109/L；尿常规、粪常规均正常。治疗经过:入院后积极给予抗菌、对症、支持治疗后病情渐好转、恢复。自诉无特殊不适，饮食尚可，大小便正常，于今日准予出院。出院医嘱： 1.注意休息加强营养，规律饮食。2.继续口服中西药物治疗。3.不适随诊。 医师：