未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二.docx
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未成年人社会保护工作个案服务标准化套表二
个案服务标准文件目录表
序号
名称
备注
1
个案服务成效综览
呈现服务总体成效
2
案主生态系统图
服务前后案主资源对比
3
个案服务记录总表
呈现总体服务记录情况
4
个案服务工作流程图
步骤流程
5
接案登记表?
第一步接案
6
服务同意书?
第一步接案
7
?
基本信息登记表
第二步收集资料
8
?
初步评估表
第二步收集资料
9
?
汇诊通知表
第三步个案汇诊
10
?
汇诊记录表
第三步个案汇诊
11
?
服务协议书
个案汇诊第三步
12
服务方案书
第四步制定计划
13
服务记录表
第五步开展服务
14
?
阶段评估表
第六步成效评估
15
?
成效总评表
成效评估第六步
16
结案申请表
第七步结案
17
身份及户口薄复印件
相关附件资料
18
其他（）资料体检报告、心理检测等
相关附件资料
19
资源通讯录
相关附件资料
20
视频资料
相关附件资料
21
照片资料
相关附件资料
22
归档记录表
第八步归档
个案服务成效综览
案主姓名：
接案日期：
案主编号：
结案日期：
案主年龄：
案主性别：
困境类型：
管辖社区：
风险等级：
联系方式：
所接受服务类型
专业评估服务
生活救助服务
自理训练服务
家属支持服务
危机干预服务
成长辅导服务
政策咨询服务
居家职业服务
社交康乐服务
居家照料服务
康复护理服务
社工转介服务
:
其他服务
服务资源投入汇总
次服务总次数：
服务总用时：
小时
现金支持量：
元
物资支持量：
元
服务完成情况
很好、较好、
不理想
服务前后情况对照
服务前：
服务后：
服务前、后案主生态系统对表图
1：
服务前案主生态系统图
：
服务后案主生态系统2图
个案服务标准文件目录表
序号接案编号登记日期社工姓名社工编号．
日期
服务目标案主姓名
链接资源情况
1接案日期
案主性别
2接案时间
案主年龄
3接案地点接案人
案主位置责任社区
4报案人
联系方式
5信息来源
6
案情诉求基本内容
7
8
9
10
11
12
期望服务事项
回应内容
下一步计划
13
14
15
16
17
18
19
20主任意见
签名：
21
日期：
第一步接案
功能描述：
接案是平台化、标准化、系统化服务标准的第一道程序和窗口。
这一步的实施基础，建立在服务平台硬件体系建设较为善的条件之上。
我们以往主要通过社区、学校等途经获得困境对象信息——“动态筛查”，社工再根据筛查出来的困境信息做进一步的入户核实与评估等工作……这在5511工程中我们已经做了很好的实践。
标准化的平台建立之后，我们的困境对象的主要信息来源是依托“信息中心”的热线电话2912355和12355（转）、网站、信息管理系统平台以及媒体宣传等方式和途经直接传入到我们服务中心。
这才是上升到真正标准化意义上的第一步——接案。
接案由“信息中心”负责，由“社工小组”办理，并填写《接案登记表》、《服务意向书》
第一步接案（1-1）——接案登记表
第一步接案（1-2）——服务意向书
案主编号案主姓名
性别年龄
身份证号联系方式
监护人
性别
身份证号
监护编号
年龄
联系方式
一、服务约定
1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实的相关资料或数据。
2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。
3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。
4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。
5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。
录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的内容。
二、服务内容
（此处可以是口头协议或口头接受服务的一种简单方式）
案主/监护人签署：
社工签署：
签署日期：
签署日期：
第二步收集资料
功能描述：
收集资料阶段也称“预估”阶段，也是对该对象后续服务是否跟进以及能否准确定位服务策略的决策基础。
这就需要专业社工人员进行多方、多层次的大量信息收集及走访调研来完成，这也是砍柴前的磨刀功夫，越扎实，效果越好（不要怕在信息收集方面多花时间）。
收集资料由社工小组专业社工负责完成，填写《信息登记表》与《初步评估表》。
第二步收集资料（2-1）——信息登记表
案主编号案主编号
性
别性别
出生年月
出生日期
照片月收入
案主姓名案主姓名
年
龄年龄
联系方式
身份证号
民族
宗教
兴趣爱好
人监护
关系
联系方式
护身份证号人监监护电话户口地址
社区/村委联系人：
电话：
现住地址
电话：
校学校名称长办公室电话：
学校地址电话：
主班次任班年级户口地址现住地址职务联系方式/社区村组评估内容评估照片（案主本人生活照片）
现状描写
困境类型
需求
家庭成文化健康工作单位出生年月联系电话姓名程度员关系状况
住房面积补助房住）（㎡已单位与电话低保享资单位与电话优抚金源单位与电话其他
特殊开支录入日期社工姓名社工编号．
（案主居住环境照片）
困境类型等级：
结论评估建议
社区签字（盖章）日期：
审日期：
主任签字（盖章）核日期：
督导签字（盖章）社工姓名社工编号日期部门
第二步收集资料（2-2）——初步评估表
第三步个案汇诊
功能描述：
个案汇诊是个案服务全过程中最核心的关键步骤。
1、对于由社工本身力量就能轻松解决的个案服务工作，“个案汇诊”过程可以从简，由社工根据自己的专业水平和能力制定《个案需求评估表》，由督导审核通过，即可与案主或监护人约定书面或口头《同意服务协议书》，直接进入下一步服务程序。
2、对于案主情况较为复杂，需要多方资源配合的个案管理工作，强调组织“个案汇诊”现场会议。
这样做的好处在于一方面最大限度的协调部门联动，为案主组织优势资源，给予案主快速一步到位地服务待遇。
另一方面大大减轻了社工的身心方面的压力。
同时也给案主或监护人清楚的服务期望值。
个案汇诊是本土化个案管理服务过程中非常重要的一个环节。
个案汇诊由社工小组负责，出具《汇诊通知表》，做好《汇诊记录表》，并与案主或监护人签订书面服务协议《服务协议书》。
附：
《汇诊通知表》、《汇诊记录表》、《服务协议书》。
第三步个案汇诊（3-1）——汇诊通知表
汇诊时间
（手机）次
汇诊地点
汇诊主持
联系电话
（办公）
汇诊对象
汇诊次数第
汇诊主题
汇诊专家
专家姓名
职务联系方式
单位或部门名称
汇诊事项
附件
1、《信息登记表》
2、《初步评估表》
提交单位名称及盖章社工编号
通知日期社工姓名
第三步个案汇诊（3-2）——汇诊记录表
案主编号汇诊结论
性别
监护人姓名
案主姓名汇诊时间
年龄
汇诊地点
监护人电话
汇诊主题
次第
汇诊专家（实到）
专家姓名职务联系电话单位或部门名称
服务设计
汇诊记录身心状态自理能力服务爱好特长对象经济状况生活家庭情况现状序号服务内容12345
67汇诊照片
责任人签字
社交亲友（案主及监护人照片）
（汇诊全体人员合影）
居住环境困难问题
需求评估督导意见主任意见
服务期望督导签名
当前焦点
以住经验主任签名
优势资源．社工编号．
社工姓名
汇诊日期
第三步个案汇诊（3-2）——汇诊记录表（续）
第三步个案汇诊（3-3）——服务协议书
案主姓名
性别身份证号
案主姓名
联系方式年龄
监护人
性别
身份证号
监护编号
联系方式年龄
一、服务约定
1、本人愿意接纳中心所提供的服务安排，愿意积极配合参与服务过程，并愿意提供详细真实的相关资料或数据。
2、本人同意中心定期评估服务效果，中心可视变动情况或具体需要而修订服务项目。
3、本人清楚中心提供服务的原则（如信诺、守时、保障社工安全等），中心有权利对“多次违背服务原则且劝说无效者”停止提供服务。
4、本人理解服务过程中的录音或录像，仅作为学术研究为确保与提升服务质量之用。
5、本人或监护人有权利决定是否接受录音或录像，绝不因拒绝而无法接受服务。
录音或录像与研究内容皆绝对不可损及本人之服务效益，或提及本人之姓名及足以辨识为本人的内容。
二、服务内容
（此处详细清楚的具明服务事项内容及时间方式方法等）
案主/监护人签署：
社工签署：
签署日期：
签署日期：
单位签字盖章
日期
第四步制定计划
功能描述：
根据第三步个案汇诊的记录，由社工小组制定详细的服务方案书。
个案服务质量的好坏以及服务效率的快慢，与一份完整周密的《个案服务方案书》有直接的关系。
个案服务方案书中应当包含如下内容：
1、人员安排：
方案设计人（社工）、负责人
2、资源配备：
单位或部门或其他资源组织名称、负责人，具体的资源明细。
3、服务步骤：
每一个服务步骤都要有清晰的服务手法（怎么做？
即第一步做什么，下一步做什么，每步之间怎样联接）。
4、服务周期：
给出准确可以量化的服务时间，具体到天，到每一天做什么。
5、补救措施：
如果未能在有效的时间完成服务，采取什么样的补救措施。
6、绩效评估：
对服务成效用什么样的方式和标准来进行评估。
7、对于有委托（转介）部分的，与委托方签订服务委托协议。
制定服务计划由社工小组负责，拟定《服务方案书》
第四步制定计划——服务方案书
案主编号
性别
身份证号
案主姓名
年龄
联系方式
负责主任
联系方式
负责督导
联系方式
QQ）（
周期第服务周期从到止（日期）
资源配备
序号资源名称
承接单位或部门
责任人联系方式
1
2
3
4
5
......
序号12345......
服务步骤
服务名称
补救措施结止时间服务事项
社工编号．
评估标准
日期部门社工姓名
第五步开展服务
功能描述：
开展服务是指根据详细的《服务方案书》，对案主开展实际意义上的服务。
服务质量的高低不仅反应了社工专业人才的专业水平的高低，也反应了我们未成年人社会保护中心多维资源部门联动服务机制功能上是否具有及时性、实效性和完善性，同时也反应出了相关涉服人员个人的职业素养水平。
在服务过程中，我们不仅要用心做好服务，同时也应当宣传同胞的爱，感谢同胞的爱，感染同胞的爱，鼓励同胞的爱。
爱，才是社会公益服务人员的专业核心。
个案、小组、社区活动、调解、探访/走访、培训、讲座、调研……，只是形式，不是专业。
没有爱的服务是一种机械式的应付形式，方式方法再好，也称不上专业。
专业是我们的生命血液，只有忘掉形式，怀抱专业，才能真正以生命感染生命。
开展服务部分由社工小组书面通知相关部门及人员，各部门及人员再根据提交的《个案服务方案书》协同开展服务，并各自填写《个案服务记录表》。
第五步开展服务——服务记录表
社工编号性别案主编号
案主姓名社工姓名年龄
第周期服务次数第服务周期次服务时长服务时间
服务目标服务周期服务次数服务地点参与人员参与单位参与人员
当前现状描述与评估
服务内容与过程记录
服务日期
费用交通方式
开始时间涉及金额及物品
结束时间服务时长
服务内容记录
服务现场照片
（照一）．
（照二）
第五步开展服务——服务记录表（续）
案主编号日期提交人提交部门．
关键问反馈与思考性别服务资源总投入量情况汇总
社工编号
案主姓名参与人员
年龄
社工姓名
评估目标）个（
服务周期
评估原因
资源链接支持
评估方式参与服务单位
需求评估
回顾
参与部门
（）个
总用资金总用时量服务总次（次）（元）（小时）
评测情况对象督导三方自我服务名称完成情况测评测评反馈测评
下一步服务计划服务方式
结案申请描述
当事人建议或评价（签字）
主任审核日期：
督导审核日期：
目标达成
情况
工作人员（包含服务技巧、专业反思等）反思社区审核：
审核对象意见并签字日期：
督导意见并签字日期：
主任意见并签字日期：
提交机构日期：
（盖章）审核单位（盖章）
第六步成效评估
成效评估
成效评估，即有服务过程中阶段性的评估，也有最后的总结性评估。
评估的作用在于，不仅是对事件结果达成与否的结论，更重要的是我们吸取了哪些教训和经验。
本步骤由以社工小组为主体的相关部门或个人对已完成的个案服务工作进行阶段性和后期性的评估，根据评估的结果对后续服务的方向性和与实效性给予及时的纠正与补充，直至结案。
对于评估结果与预期目标一致的，可以向“审核中心”提交《结案申请》，申请结案。
成效评估由社工组实施完成，填写《阶段评估表》、《成效总评表》。
第六步成效评估（6-1）——阶段评估表
督导审核：
）——成效总评表成效评估（6-2第六步
日期：
部门：
案主编号性别监护人
年龄联系方式案主姓名管辖社区家庭住址
介入前案主生态系统图示介入前案主生态系统描述
介入后案主生态系统描述介入后案主生态系统图示
第六步成效评估（6-2）——成效总评表（续）
日期
第七步结案
功能描述：
由“审核中心”根据社工小组提交的《结案申请》情况，经核实后，然后给出结案意见——在《成效总评表》“”栏签审核单位（盖章）字盖章。
结案由审核中心完成，填写《个案结案审核记录表》。
第七步结案（7-1）——结案申请
__________________:
个案编号为__________的个案服务工作总体服务成效情况，经案主/监护人评测为______；经专业社工评测为______；经督导评测为______；经第三方评估机构评测为______。
个案编号为__________的个案服务工作总体服务成效已达到预期的目标，请准予结案。
申请人：
申请机构名称（盖章）：
申请日期：
第七步结案（7-2）——结案记录表
序号案主编号
服务单位或部门
结案时间
结案状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
1920212223
第八步归档
功能描述：
经过以上的七步，个案服务工作可以做一个完整的小节，需将完整的相关服务资料提交到“档案中心”存档，并与社区或其他部门资料保持一致归档。
归档资料除以上八步所涉及的各类表格资料外，还可以根据具体需要附上案主其他想关资料：
1、个案服务以上7步涉及资料和表格。
2、附件资料：
（1）身份证复印件；
（2）体检报告；
（3）已享有政策证件或证明
（4）涉服部门和人员通讯录
（5）委托（转介）服务协议或其他相关协议
（6）社工及其相关人员服务日志
（7）服务资源配备汇总表
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