髋臼撞击综合征之欧阳结创编.docx

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髋臼撞击综合征之欧阳结创编

股骨髋臼撞击综合征髋关节撞击，可以考虑行手术处理治疗。

手术准备包括评价髋臼盂唇软骨病理情况，髋臼及近端股骨骨性畸形情况。

治疗效果通常与关节软骨的退变程度相关。

目前一般采用切开手术和/或髋关节镜治疗髋关节撞击综合征，两者早期疗效较好且并发症较少。

时间：

2021.02.15

创作：

欧阳班

仔细选择合适的患者对于髋关节撞击综合征的疗效具有重要影响。

对于髋关节撞击综合征患者通常建议先采取系统非手术治疗，但关于其疗效的报告甚少。

采用切开和髋关节镜技术治疗髋关节撞击综合征,绝大多数患者早期症状明显改善且及并发症少。

疗效不佳患者常伴有严重的关节软骨病变，因此对有症状髋关节撞击综合征患者，早期诊断和早期治疗可能提高远期治疗效果。

保守治疗

关于保守治疗症状性髋关节撞击综合症的报道极为有限。

最近两项描述性研究提示保守治疗可能改善伴有轻微畸形的髋关节撞击综合症患者的症状。

Emma等报道采用改变运动方式及物理治疗37例髋关节撞击综合症伴有轻度畸形（α<60°）的患者，经2年随访，11%的患者行手术治疗，同时16%症状反复的患者暂未行手术治疗。

非手术治疗的患者中，89%治疗后症状改善明显，平均HSS评分从72分改善至91分。

Hunt等针对α角>50有症状的髋关节撞击综合症患者进行研究，17例患者中，6例症状改善无需手术治疗，HHS评分由69分改善至79分。

最终行手术治疗的患者比保守治疗患者相比，他们都进行大活动量的体育运动。

保守治疗髋关节撞击综合症的远期疗效不明尚不明确。

同大多数骨骼肌肉疾病治疗原则类似，首先采用制动及非甾体类抗炎药治疗症状性髋关节撞击综合症.运动治疗也是常用方法，但首先必须充分了解髋关节畸形情况，以及畸形对髋关节活动范围及关节相关肌肉肌力的影响。

改善髋关节的活动范围并不是治疗的目的。

治疗的首要目的是减少相关症状的发作频率，治疗措施包括避免诱发症状的姿势。

其次是在疼痛可以耐受的情况下改善关节活动范围，这部分包括多种治疗，比如改善肌肉力臂，增强同心圆和非同心圆肌肉力量以及神经肌肉相关训练。

一旦功能障碍得到改善，则因根据患者具体情况加强相应活动范围的功能锻炼，同时保证患者能在日常生活中巩固治疗效果。

在结束治疗之前，康复师应告知患者返回正常工作，锻炼，运动的时间计划表。

手术治疗手术治疗症状性髋关节撞击综合症主要针对髋臼盂唇病变及髋关节相应的骨性畸形。

手术范围包括中央间室（髋臼缘，髋臼盂唇以及髋臼软骨）和外周间室（股骨头颈交界处）。

使用髋关节脱位技术切开手术治疗髋关节撞击综合症最先是由Ganz提出，但目前随着髋关节镜技术的发展，使用髋关节镜技术治疗髋关节撞击综合症日益流行。

采用何种手术方式取决患者个人情况，髋关节撞击综合症类型以及术者爱好。

对于Cam型髋关节撞击综合症，病变的部位，累计范围及严重程度对于能否采用髋关节镜治疗有重要提示作用，通常这些畸形情况可以通过X平片及三维重建得以确认。

CAM畸形程度最为严重部位通常位于前上方头颈交界处，45°or90°dunn位X片和CT三维重建中1到2点的位置可以清楚的显示这一部位。

通常在蛙位片及骨盆前后位片，可见到畸形可延伸至头颈交界的前部或者外上侧。

一旦畸形范围扩大至于头颈交界后外侧，即外侧支持带血管的后方时，对于大部分医生，髋关节镜技术难以到达病变部位，这种情况下切开脱位手术治疗更为理想。

复杂程度更高的股骨近端畸形，如Legg-Calvé-Perthes病后遗症，采用切开脱位手术才能完全纠正畸形。

支持带肌皮瓣技术的发展对更复杂髋关节撞击综合症提供了更多的技术支持，对于重度复杂髋关节撞击综合症使用该项技术，可以进行股骨颈延长术，股骨颈截骨术以及大小转子切除和/或转位术。

同样，对于pincer型髋关节撞击综合症也应仔细分型，特别需要评价髋臼后倾程度及臼头覆盖率。

严重的后倾伴有后覆盖不全，包括交叉征阳性及后壁征阳性，最佳治疗选择可能是髋臼周围截骨，同时大多数病人还需要行股骨头颈的矫形纠正异常前倾角。

交叉征阳性而后壁征阴性表明髋臼后壁覆盖正常，病因主要为髋臼前上部的过度覆盖，通常采用髋臼缘切除，术中盂唇需要切开及再固定。

这类患者可以采用切开或者髋关节镜的方法治疗髋臼局部畸形。

术前应在骨盆平片及false-profile位X片上评价髋臼前外侧覆盖率，避免术中切除髋臼前缘后导致医源性关节前向不稳。

有患者术后发生出现关节半脱位甚至脱位，这通常属于灾难性并发症。

髋臼突出及外侧CE角>40°常提示髋臼过度覆盖，虽然有少量髋关节镜成功治疗报道，但绝大部分建议切开脱位手术治疗。

纠正畸形不彻底仍然是引起术后疗效差的常见原因。

切开脱位手术技巧基于对股骨头血供的深入理解，Ganz等创造了髋关节安全脱位（脱位但不损伤股骨头血供）的术式。

该术式保护了旋股内侧动脉及其外侧支持带分支的血供。

转子截骨法保留了臀中肌及股外侧肌的附着点。

将截下的转子部分置于前方同时使髋关节前脱位后，可以全方位显露髋臼及近端股骨。

疗效尽管早期切开脱位手术治疗髋关节撞击综合症的疗效一般。

但大部分疗效不佳与患者已经罹患髋关节骨性关节炎有关，切术后罕有股骨头缺血坏死报道，这证明了该术式的安全性。

Ganz和Beck首先报道了切开脱位手术治疗髋关节撞击综合症的效果，在治疗19髋关节，平均随访4.7年，16例（68%）疗效良好。

术前合并Tonnis2期或以上骨性关节炎患者，术后失败率增加。

报道切开脱位手术治疗30例髋关节撞击综合症患者，平均随访2.7年，HHS评分由70分改善至87分，13.3%的患者改行全髋关节置换术。

Espinosa采用切开脱位手术切除增生髋臼缘，比较单纯盂唇清理和盂唇修复的疗效。

结果显示盂唇清理患者中76%疗效优良，其中28%疗效优，，而行盂唇修复患者中96%疗效优良，其中80%疗效优，Beaul等报道34例患者（37髋），82%患者症状缓解，疗效满意。

并发症切开脱位手术的早期并发症相对少见，目前尚未发现有股骨头缺血性坏死的报道。

截骨后转子骨不连或固定失效的发生率为0-3%。

转子区疼痛相对常见。

  有研究显示，术后人群中约46%患者和74%女性患者有转子区疼痛，但大部分患者疼痛轻微，并不影响患者对手术的满意度。

约6%的患者会出现关节内粘连，必要时可用关节镜进行松解术。

ANCHOR组织多中心采用切开脱位手术治疗334例髋关节撞击综合症，并发症总体发生率约9%，排除无症状的轻度异位骨化后，其中5%并发症有相关临床症状。

髋关节镜上世纪70年代末，发现髋关节撞击综合症之前，髋关节镜已被应用于临床，通常用于治疗盂唇撕裂以及其它关节内病变。

随着对髋关节撞击综合症的认识，髋关节镜通常广泛用于治疗股骨近端及髋臼骨性畸形及盂唇软骨病变。

1999年至2009年这10年期间，美国骨科协会记载的髋关节镜增长了18倍。

针对中度及重度的股骨近端及髋臼畸形，髋关节镜的治疗范围仍需进一步研究。

疗效多名学者报道了髋关节镜治疗髋关节撞击综合症的早期疗效，成功率在67%到90%之间。

一项纳入12个研究的系统分析结果显示，10例研究报道关节镜治疗髋关节撞击综合症的患者中，约75%患者对疗效满意，最后约9%的患者进行了全髋关节置换。

多项回顾性研究旨在发现影响疗效的相关因素。

Larson及其团队发现行盂唇清理的患者中约67%疗效满意，而盂唇修复患者中的满意度高达90%。

Bardakos针对伴有或不伴骨性撞击病变的患者仅进行盂唇清理的回顾性研究中发现，伴有撞击的患者60%疗效满意，而不伴撞击的患者约83%疗效满意。

  与此类似，Nepple研究发现，治疗骨性畸形能够使术后HHS评分大幅度提高（P=0.009）及降低早期的失败率（P=0.044）。

并发症髋关节镜治疗髋关节撞击综合症并发症发生率较低，约1-6%。

但医源性盂唇及软骨损伤的发生率常常被低估。

除了一项研究报道盂唇穿透伤发生率为20%以外，而其它大部分研究均报道发生率低于1%。

预防性应用非甾体类消炎药的患者中，髋关节镜术后异位骨化的发生率为2%。

而未应用非甾体类消炎药的患者的发生率为8%。

有症状的头颈交界处的粘连也时有发生。

一些罕见的并发症亦有相关报道，比如骨坏死，股骨颈骨折，关节半脱位及脱位以及血管损伤。

术中关节灌注液可能积聚在腹膜内、腹膜后和胸腔内，导致腹腔综合征。

同时也有发生阴部神经、股外侧皮神经，股神经、坐骨神经麻痹的相关报道。

关节镜联合有限切开局部有限切开可暴露髋关节周围间室，包括cam型畸形,髋臼缘前外侧。

尽管该入路可很好的显露前外侧股骨头颈交界处，但是该入路仅能显露髋臼前缘。

  联合关节镜可显露髋关节中央间室。

该术式早期疗效与髋关节镜无明显差异。

局部切开可能会损伤股外侧皮神经。

其他的并发症于髋关节镜术后大致相同。

Laudeet采用该方法治疗100例髋关节撞击综合症，18例出现并发症，其中8例盂唇固定失效（8%），6例畸形纠正不彻底（6%），2髋深部感染（2%），1例股骨颈骨折（1%），1例发生症状性异位骨化（1%）。

Clohisy对35例患者回顾性调查发现，无主要并发症，17%患者罹患次要并发症，包括1例深静脉血栓，1例浅部感染，4例无症状的异位骨化（BrookerI期）。

髋臼周围截骨术对于髋臼后倾患者，最好的治疗方式是进行髋臼周围截骨恢复髋臼前倾。

重度髋臼后倾患者影像学上多存在较大的交叉征（后倾指数>50%）和后壁征阳性，骨盆平片往往显示骨盆存在一定程度的倾斜及旋转。

坐骨棘征（异常突出的坐骨棘）、后壁征及交叉征提示均提示该侧骨盆存在畸形。

髋臼周围截骨术可消除后倾，恢复髋臼正常的后覆盖。

同时应注意股骨近端是否合并cam型畸形，一旦存在cam畸形，截骨同时行头颈成形术。

该类手术疗效报道有限Siebenrock等报道了22例患者（29髋），随访2年，26髋疗效满意。

争议关节镜VS切开脱位手术对于不同类型髋关节撞击综合症选择关节镜还是是切开脱位手术目前尚存在争议。

尽管绝大多数髋关节撞击综合症可通过关节镜治疗，但关节镜也有力不能及之处。

Bedi比较关节镜及切除手术治疗cam型髋关节撞击综合症的术后X片发现，两术式均纠正了前方及前上象限的alpha角程度类似，但切开脱位手术纠正上象限的alpha角更彻底。

  目前尚需要进一步研究明确手术适应症及禁忌症。

当存在重度畸形，需要改变股骨前倾角、颈干角，需要股骨颈延长，股骨头短缩和/或转子移位术时，切开脱位手术是更为明智的选择。

髋关节不稳髋关节镜术后医源性关节不稳的相关报道引起了人们对知之甚少的两个领域的重视。

首先，髋关节撞击综合症通常于髋臼和/或股骨发育不良相关，但是髋关节镜难以纠正潜在的发育不良，术后关节持续不稳容易导致疗效不佳。

其次，某些患者本身存在关节囊松弛，或者术中显露周围间室时所进行的关节囊松解术常导致关节囊缺损，这两种情况均引起关节囊功能缺陷从而引起相应关节持续性不稳症状。

部分术者认为术后潜在的关节不稳可导致患者恢复期延长并影响预后。

因此，他们提倡会行关节镜下修复切开的关节囊。

但该方法并未达到广泛共识。

总结对于髋关节撞击综合症患者选择何种保守治疗方案以及评价临床效果的方案，都需要进一步研究。

手术治疗髋关节撞击综合症包括髋关节或者切开脱位手术。

多项研究表明手术治疗髋关节撞击综合症早期疗效好，并发症少。

很多研究显示相比盂唇清理和不切除骨性畸形，盂唇修补及切除骨性畸形部位，疗效更佳。

如何掌握手术指征，明确疾病分期，精准纠正畸形，强化术后康复，都需要进一步研究来提高手术疗效。

时间：

2021.02.15

创作：

欧阳班