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最新burgada与麻醉汇总

burgada与麻醉

Brugada综合征与麻醉

皖南医学院附院麻醉科（241001）戴泽平综述

华中科技大学附属同济医院麻醉科（430030）田玉科审校

摘要Brugada综合征多于成年期发病，在心脏结构正常的病人体表ECG上表现为右胸前导联（V1~V3）ST段抬高伴有较高的猝死发生率。

分子遗传学研究表明，此症是由位于染色体3p21-p23上编码心脏Na+通道α-亚基的SCN5A基因突变所致。

许多因素如药物、心动过缓、体温变化等可诱发这类病人发生恶性心律失常导致猝死。

本文就其临床特征与流行病学、诊断标准、遗传因素、风险分级、治疗建议及麻醉予以简要综述。

关键词Brugada综合征；麻醉

1992年，Brugada[1]描述了一组无器质性心脏病诊断依据而反复发生室颤的患者,其窦性心律心电图表现为右束支阻滞伴右胸前导联ST段抬高,现称之为Brugada综合症。

近年来，有关此症的报道逐渐增多，患有此症病人因其他外科疾病需行手术治疗的机会也在不断增加，我们最近就遇到一例舌癌根治术的病人患有此症。

因在麻醉和管理方面有许多值得注意的地方，现结合文献对其临床特征与流行病学、诊断标准、遗传因素、风险分级、治疗建议及麻醉予以综述。

一、临床特征与流行病学

Brugada综合征多于成年期发病，在心脏结构正常的病人体表ECG上表现为右胸前导联（V1~V3）ST段抬高伴有较高的猝死发生率。

发生猝死的年龄平均在41±15岁，最小的报道为2天，最大的为84岁。

约占人群猝死的4%，占心脏结构正常的病人猝死的20%。

在高发地区或国家，其发病率约为5/10000，是除交通事故以外导致40岁以下男性死亡的主要“杀手”。

由于ECG表现时隐时现，难以估计一般人群的确切流行情况。

据报道，亚裔人群的发病率高于欧美人群[2-4]。

近年来研究表明，突发的不明原因的夜间死亡综合征（SUNDS）与Brugada综合征在基因型、表型和功能障碍上属于同一种疾病。

[6]

Brugada综合征病人约20%发生室上速，10-20%发生房颤。

此外，房室结折返性心动过速、WPW型预激综合征、窦房结恢复时间和窦房传导时间延长，以及心房传导减慢和心房静止在此症上均有报道。

有安置心律转复除颤器（ICD）指证的病人比无指证病人房性心律失常发生率明显增高（27%vs13%，P<0.05），提示伴有房性心律失常的Brugada综合征病人处于疾病的晚期。

因房性心律失常引发的血流动力学紊乱约为14%，突出了认真评估安置ICD的时机[5]。

二、诊断标准

根据ECG表现可将Brugada综合征分为3型[6]：

Ⅰ型具诊断学意义，指ST段呈拱形抬高≥0.2mV，在V1~V3中同时出现于2个以上导联（不论是否使用Na+通道阻滞剂）且合并有下列情况之一者：

记录到VF，多形性VT，有年龄小于45岁的心源性猝死的家族史，有ST段呈拱形抬高家族成员，程序电剌激可诱发VT，晕厥史或夜间濒死性的呼吸困难史。

Brugada综合征在间隙期ECG可无表现，但在使用Na+通道阻滞剂、迷走神经兴奋剂或发热时可激发[7-9]。

对静息ECG表现为Ⅰ型的无症状的Brugada综合征病人，无需进行药物激发试验，因为此时药物激发试验的补充诊断价值是有限的。

据报道，多种药物可产生Brugada样ECG（见表1），这在多大程度上与遗传有关尚不清楚。

表1所列药物并不代表同类药物中的其他药物也有相似作用。

Ⅱ型ECG表现为V1~V3ST段抬高≥0.2mV，呈鞍型，鞍底抬高≥0.1mV，伴有正向或负向T波。

当Ⅰ型或Ⅱ型V1~V3ST段抬高<0.1mV时则归为Ⅲ型。

3型ECG可在同一个病人的动态心电图或药物激发

表1.能引发Brugada样ECG的药物[6]

种类药物

Ⅰ.抗心律失常药

1.钠通道阻滞剂：

ⅠC类（氟卡尼，普罗帕酮，pilsicainide）

ⅠA类（阿义吗林，普鲁卡因胺，丙吡胺，cibenzoline）

2.钙通道阻滞剂：

维拉帕米

3.β-阻滞剂：

普萘洛尔等c

II.抗心绞痛药

1.钙通道阻滞剂：

地尔硫卓，Nifedipine

2.硝酸酯类：

消心痛，硝酸甘油

3.钾通道开放剂：

尼可地尔

III.抗精神失常药

1.三环抗抑药：

阿米替林，氯米帕明，去甲替林,desipramine

2.四环抗抑药：

马普替林

3.酚噻嗪类药物：

奋乃静，cyamemazine

4.选择性5-羟色胺重摄取抑制剂：

氟西汀

IV.其他药物：

可卡因或洒精中毒，乖晕宁

后自发出现。

Ⅱ型或Ⅲ型只有在右胸前导联（V1~V3）ST段抬高出现于2个导联以上，在Na+通道阻滞剂激发后能转变成Ⅰ型，且合并有上述临床标准一项时才能诊断为Brugada综合征。

在某些病人，将右胸前导联电极上移至第二肋间，更易发现Brugada综合征的ECG改变（无论有否药物激发）[10]。

虽然这一做法在先前的研究中未发现对照组有任何Ⅰ型ECG表现，但为了排除假阳性需要进一步大规模前瞻、对照研究。

Brugada综合征在右胸前导联ST段抬高的情况下，有时可伴有轻度QT间期延长[11]。

三、遗传因素

分子遗传学研究已经证明，约18-30%的Brugada综合征病人是由位于染色体3p21-p23上编码心脏Na+通道α亚基的SCN5A基因的突变所致[12]。

自2001年以来，已发现的该基因的突变种类超过80个[13]，对其中约12个变种基因表达情况的研究结果显示，由于Na+通道表达异常导致功能缺陷。

表现为电压和时间依赖的Na+电流的（INa）激活、失活和复活的切换失常，Na+通道处于恢复较慢的失活中间状态或失活加速。

值得注意的是SCN5A基因检测结果阴性并不能完全排除基因源性的异常，因为对SCN5A基因的启动子区域、剪接突变等情况尚未进行研究。

目前，对SCN5A基因的一种特异性突变的认识尚不足以在诊断或预后方面提供指南。

但是，基因检测在支持临床诊断，旱期检测家系成员中患病的风险和促进我们对基因型与表型相互关系的认识上具有重要作用。

同QT间期延长综合征一样，Brugada综合征也有先天性和获得性之分，后者才刚刚受到人们的重视[6]。

四、风险分级

制定出风险分级以正确评估病人发生猝死的风险是从事Brugada综合征研究人员的重要目标之一。

Brugada等[14]发现，有猝死史的病人再发生猝死的概率约为69%，有晕厥史的病人猝死发生率约为19%，无症状者约为8%。

这一结论并未得到Priori等[15]的研究报告的支持，原因可能在于两项研究的病例纳入标准不同。

有研究表明，联合应用ECG上的特征性变化可能有助于危险分级。

Atarashi等[16]应用了ST段抬高的幅度加S波的宽度，而Morita等[17]选用了ST段抬高的幅度加心室晚电位。

这些方法有待于一项前瞻性研究的验证。

程序性电刺激（EPS）在无症状病人中的应用价值同样存在争议，主要原因可能在于刺激方法没有统一标化和结果有部分假阳性[8]。

在Brugada等[18]最近一项研究报告中，纳入病例数有547人，均无猝死病史，其中124人在一次以上的晕厥发生后ECG检查发现了特征性改变，另423人是在ECG常规筛查中或研究期间对患者家族成员的ECG检查中发现，全部病人均无结构性心脏病变。

这是迄今为止最大样本的临床研究报告，从中得出了下列结论：

1.在随访24±33个月内发现，有猝死或VF史的属高危病人；自发出现比Na+通道阻滞剂激发出现Ⅰ型ECG病人危险高7.7倍；

2.男性发生猝死的概率比女性高5.5倍；

3.能引发持续性室性心律失常的程序性电刺激（EPS）是最强的风险指标，与EPS试验阴性相比，阳性病人发生猝死的概率高8倍；

4.家族史与预后没有必然联系。

五、治疗建议

近十年来，虽然在Brugada综合征的诊断上取得了很大进展，但在治疗上却无明显突破。

目前，ICD仍然是唯一证明有效的治疗该症的手段[19]。

在一项纳入了690例Brugada综合征病人的多中心研究中，对有较高风险发生致死性心律失常的258例病人安置了ICD。

该研究对ICD中贮存的信息进行了回顾性分析以评价ICD的有效性，标准为至少有一次有效除颤的人数。

研究中，安置ICD的平均年龄是42±13.5岁，其中210（81.3%）为男性。

在安置ICD前，全组中有160例（62%）有症状，120例（48.4%）有家族猝死史、家族成员有BrugadaECG，或两者兼有。

198例（76.7%）经EPS引发出室性心律失常。

在平均随访2.5年内，1例死于“电风暴”（electricalstorm），69例（26..7%）至少有一次以上的有效除颤。

ICD一至五年的效能分别是18%、24%、32%、36%和38%。

有猝死史、晕厥史或夜间濒死性呼吸困难史的Brugada综合征病人在排除了非心脏因素之后，应安置ICD。

静息时ECG自发出现有Ⅰ型Brugada综合征的无症状病人，应经EPS测试，如引发室性心律失常，则应安置ICD；对Ⅰ型ECG仅出现在Na+通道阻滞剂激发后的无症状病人给予密切随访；婴儿或儿童不宜安置ICD。

虽然心律失常和猝死多发生在晚上或静息时，并与心动过缓有关，但是安置起搏器的潜在作用尚未见报道。

有关对此症的冷冻或消融治疗的文献报道很少。

Haissaguerre等[20]最近指出，对引发Brugada综合征病人VT/VF的室早起搏点进行射频消融对控制心律失常的发生可能具有潜在价值。

根据实验资料，药物治疗的目的主要是重新平衡右心室外膜动作电位（AP）的早期活动电流，以降低异常的AP的切迹，恢复正常的AP圆顶。

研究表明，胺碘酮（amiodarone）和β-阻滞剂是无效的[21]。

ⅠC类抗心律失常药（如氟卡尼、普罗帕酮）和ⅠA类中的普鲁卡因胺属于禁忌。

但是，ⅠA类中的奎尼丁和tedisamil可因它们对瞬时外向电流（Ito）阻滞特性而有治疗作用。

Brugada综合征的心脏电生理特点是在右心室出现显著的Ito，任何能阻滞Ito的药物均有保护作用。

目前，尚无具心脏选择性的Ito特异性的阻滞剂。

实验和临床研究显示，阻滞（Ito）如奎尼丁[22]和增强（ICa）如异丙肾上腺素[23]，能使Brugada综合征的ST段恢复正常，但对预防心源性猝死的长期效用未能确证。

最近的一项研究表明，一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂cilostazol[24]可能通过增强ICa和通过加快心率来减少Ito恢复ST段。

尚处在实验研究阶段的药物Tedisamil[23]对Ito的阻滞作用强于奎尼丁，而对内向电流相对无影响，可能成为一个有前途的治疗药物。

开发更具心脏选择性和Ito阻滞特异性的药物是Brugada综合征药物治疗学的发展方向。

六、Brugada综合征与麻醉

作者于2005年4月遇到1例病人，男性、53岁，体重57.5kg，临床及病理诊断右侧舌缘鳞癌，拟行右舌颈联合根治术。

无用药、手术、晕厥或猝死病史。

术前ECG检查提示：

窦性心动过缓（56次/min），前间壁ST段改变，Brugada综合征（见图1）。

胸片、肝肾功能及电解质正常。

因家属拒绝，术前未能行药物激发或EPS试验。

术前肌注阿托品0.5mg，咪唑安定5mg。

入室后安置体外除颤起搏电极。

麻醉选择为全麻经鼻明视气管插管。

麻醉诱导：

芬太尼0.2mg，异丙酚70mg，阿曲库铵25mg。

麻醉维持：

微泵泵注异丙酚和瑞芬太

图1病人术前ECG显示V1~V3导联ST段抬高，V2呈鞍型

尼，间断静注阿曲库铵。

术中监测：

ECG（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1~V3）、桡动脉测压、SPO2、呼末CO2、体温、动脉血气、电解质和尿量。

术中经过：

麻醉诱导后心率波动在57-59次/min，给予654-210mg分次静注后提升至60次/min以上。

心律和V1~V3导联的ST段无变化。

手术开始后静脉追加芬太尼0.1mg，1h后血压偏高，加快异丙酚和瑞芬太尼的泵速后未见明显改善，在严密监测QT间期的情况下吸入0.5-1%的异氟烷后恢复正常。

其后，包括体温在内的各项监测结果正常，手术历时230min，输血400ml。

术毕未用肌松药拮抗剂，待病人自主呼吸和意识恢复满意后拨管，接芬太尼静脉镇痛泵送回病房继续严密监护48h，无明显异常情况发生。

术后第9天24h动态ECG检查发现Ⅰ型和Ⅱ型ECG间歇和交替出现，多发生在心动过缓时。

有关Brugada综合征与麻醉的文献报道不多，经Medline检索（关键词：

Brugadaandanesthesia），得到相关文献13篇，其中与手术麻醉有关的仅6篇，最早的1篇是1998年西班牙的Lafuente等[25]报道的一例疑似Brugada综合征病人的全麻经历。

该例病人男性，49岁，拟行声带息肉切除术。

虽然有眩晕和右胸前导联ST段抬高，但心血管专家会诊认为没有安置ICD的指证。

备用体外除颤器，术前口服安定10mg，麻醉诱导：

芬太尼0.2mg,异丙酚200mg，美维松18mg和格隆溴铵（glycopyrrolate）0.3mg。

麻醉维持：

吸入1%的异氟烷与氧化亚氮混合气体。

术后转至恢复室观察2h，无并发症发生。

2000年，Sugi等[26]报道1例患有此症的47岁男性病人行半椎板切除术：

诱导用芬太尼50μg,氟哌利多2.5mg，异丙酚120mg和维库溴铵8mg;维持用七氟醚吸入加芬太尼150μg；术毕用新斯的明2.5mg加阿托品1.0mg拮抗,在拮抗期间观察到ST段抬高。

2002年，Edge等[27]报道1例男性，52岁急性肠梗阻病人，拟行剖腹探查术，入院前18月有过猝死史。

术前ECG有典型的Brugada综合征表现，心肌酶谱和心导管检查结果正常，术前局麻下安置ICD。

麻醉选择了全麻醉加连续硬膜外阻滞。

全麻诱导：

硫贲妥钠5mg/kg，琥珀胆碱100mg，插管后加用芬太尼0.1mg，然后行硬膜外穿刺置管。

全麻维持用异氟烷加氧化亚氮，间断静注维库溴铵2mg/次；硬膜外局麻药为0.25%的布吡卡因10ml加芬太尼20μg。

术中关闭ICD，备体外除颤器。

术毕用新斯的明2.5mg加格隆溴铵0.5mg拮抗，无异常情况发现。

转入恢复室后重新打开ICD。

2003年，Phillips[28]等报道1例硬膜外布吡卡因术后镇痛引发Brugada综合征样ECG表现，及时停药后消失。

2005年，Santambrogio[29]等又报道了4例全麻，均为男性患者，年龄25-43岁，其中3例无症状，1例因尖端扭转性室性心律失常发生过猝死和晕厥，安置了ICD。

2例为急诊阑尾切除术，另2例分别是曲张精素静脉切除术和经尿道前列腺切除术。

术前口服安定，麻醉诱导采用异丙酚、芬太尼和顺式阿屈库铵，维持用七氟烷、顺式阿屈库铵和芬太尼。

术中动态监测了右胸前导联ST段、桡动脉压和食道温度。

术中及术后经过平稳。

结合文献资料和我们的体会，麻醉前用药应包括抗胆碱类药物如阿托品以减弱迷走神经张力，防止心动过缓，因心动过缓是引发恶性心律失常的主要原因之一[30]。

选择区域麻醉（如椎管内麻醉或神丛阻滞）时应考虑局麻药吸收作用对心脏的影响。

众所周知，现用的局麻药均具有Na+通道阻滞作用。

全麻诱导和维持力求平稳，避免缺O2和CO2蓄积。

琥珀胆碱可引起心动过缓和血钾升高，应慎用。

异氟烷可引起QT间期延长[31]，以选用七氟烷为好。

术毕应用新斯的明拮抗应谨慎。

术中除常规监测项目外，应备体外除颤起搏器，有条件时加测V1~V3导联ST段，体温，血气和电解质。

研究表明，高血钾、低血钾、高血钙、体温降低或升高均有增加心律失常危险[6]。

在恢复室或ICU停留时间应视术前风险分级、手术创伤大小及术中经过而定。

除表1所列药物以外，α或M受体激动剂，局麻醉药布吡卡因等均可阻滞Na+通道或使ST段抬高，所有这些药物最终都使动作电位时程（APD）缩短，对此症病人有引发恶性心律失常的危险，应予以避免。

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