手术室含麻醉科质量与安全考核方案.doc
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二0一八年麻醉科、手术室目标管理考核表
一、科室管理（共计100分）
项目
要求
分值
考核方法
1、目标任务指标
业务收入麻醉科:
万元
手术室:
万元
30
1、每增减10%加减1分，加减分不超过5分；
2、未完成全年目标任务扣5分（年度考核）。
2、科室执行力
1、科主任、护士长是科室管理的责仼人，有很强的责仼心，能积极有效的贯彻执行医院的各项政策及管理措施；
2、有年度工作计划、总结，有月计划要点及小结；
3、积极参加医院各部门组织的各种会议并有效贯彻执行；
4、完成指令性任务100%；
10
1、任心不强、执行力差扣2-5分（由考核领导小组讨论确定）；
2、未有效的贯彻执行医院各项政策及管理措施每次扣2分；
3、查科主任工作手册，无月计划、总結每缺一次扣5分，内容欠缺每处扣2分；
4、无故缺席会议每次扣3分；无会议传达记录扣2分；未有效贯彻执行会议精神每次扣3分；
5、未完成指令性任务每次扣3分。
3、服务能力建设
1、加强科室服务能力及特色专科建设，积极开展适宜技术，选送人员外出进修、学习每年不得少于2人；
2、积极开展科室业务宣传，配合医院至少季度开展一次健康科普宣教、特色专科技术宣传等（提供信息或文字、图片等，由事业发展部收集）（季末月考核）。
3、鼓励开展新技术、新业务及撰写学术论文；
4、有“三基”、“继教”业务学习计划，并每月组织实施；
5、科主任、护士长每年至少参加一次省级专业学术会议。
5
1、服务能力及特色专科建设意识不强，适宜技术应用差，业务拓展差扣5分；外出进修、学习每少一人扣2分（年度考核）。
2、科室宣传每少一次扣5分（季末月考核）；
3、每年开展新技术、新业务一项加2分发表论文一篇加1分，每增加一项或一篇增加2分（年度考核）。
4、无“三基”、“继教”业务学习计划扣1分，未按月实施扣2分；
5、一人未参会扣2分，均未参会扣5分（年度考核）。
4、医疗质量管理
积极参加医院组织的医疗质量及安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学委员会活动，做好会议记录并有效贯彻执行。
10
1、查各管理委员会会议记录本，每少一次扣5分；记录不全每处扣1分；
2、查各质量管理小组活动记录本，传达内容不全每项扣1分，未效贯彻执行每次扣2分。
5、安全管理
1、主动开展医疗安全管理，不得发生负完全或主要责任的医疗安全事故；
2、做好防火、防洪、防盗、防地质灾害等预案，保障患者安全；
3、不得发生责任性非医疗安全事件；
4、主动报告医院不良事件，及时分析医院不良事件及医疗纠纷发生原因，落实整改措施。
10
1、发生有责性医疗纠纷与投诉每例扣1分；
2、发生有负完全或主要责任的医疗赔付不得分；
3、发生责任性消防安全事件不得分并倒扣5分。
4、不主动报告不良事件或纠紛每例扣1分，无分析讨论扣2分，因未上报造成严重后果及群体性事件的不得分并倒扣5分。
6、设备管理
1、科内设备有专人管理，有操作规程；
2、有设备运行、维护、保养登记本，设备保管符合要求；
5
1、无专人管理不得分，无操作规程每台扣1分；
2、设备管理有缺陷，每处扣1分；
7、物价、医保管理
1、自觉学习并遵守物价、医保、社保政策，不得有违规违纪行为。
2、加强药品、耗材进、销、存管理、做到帐、物相符。
10
1、有违规违纪造成医保扣减或处罚的不得分，且科室和个人分别承担扣减金额的20%；
2、因违规行为致停止医保协议的“单否不合格”并倒扣5分。
8、信息数据上报
1、各种信息数据有专人管理，有豋记及统计；
2、信息数据上报及时、准确、完整、规范
5
1、各种信息数据无专人管理不得分，无豋记及统计每缺一样扣1分；
2、信息数据上报不及时、准确、完整、规范每处扣1分。
9、发扬团队精神
1、科室团队意识好,凝聚力强、医、护之间配合满意，服务态度好；
2、协调能力强，能妥善处理好与各部门、科室之间的相互关糸；3、主动配合各职能部门的工作，积极参加社会工益性活动
5
1、科室凝聚力差，医、护之间不配合，服务态度差发现一次扣1分；
2、与各部门、科室之间工作不协调、不配合每次扣2分；
3、拒绝参加社会公益性性活动和医疗救援，每发生一人次，扣2分
10、仪表及劳动纪律
医务人员仪表、着装规范，遵守劳动纪律，不得有旷工或脱岗现象，上班时间不得玩手机、干私活。
3
1、仪表着装不规范，每发现一人次扣0.5分；
2、迟到、早退每人次扣0.5分；有旷工、脱岗不得分，并倒扣5分；
3、上班时间玩手机或干私活，每发现一次扣0.5分。
10、环境卫生及
控烟管理
1、加强环境卫生管理，办公区、值班室、治疗区、库房等区域整洁、物品摆放整齐、规范；
2、加强控烟管理及宣传,科内任何区域不得摆放烟具,医务人员不得在病房、办公区域吸烟。
5
1、办公区、值班室、治疗区、库房等区域不整洁、物品摆放不整齐、不规范，每处扣1分，扣完为止。
2、科内发现摆放烟具扣1分；医务人员在病房、办公区域吸烟每人次扣1分，扣完为止。
11、满意度调查
1、病人对医务人员的满意度≥95%。
2、临床科室对麻醉科、手术室医务人员的满意度≥95%。
2
1、满意度未达标每项扣1分；
2、获患者锦旗、表扬信每次加1分；
3、获区级表彰加2分；获市级表彰加5分（年度考核）
二、医疗质量与安全管理（100分）
（1、医疗质量管理50分）
项目
要求
分值
考核方法
1、
医疗质量管理
组织管理
每月至少有医疗质量与安全管理、病案管理委员会、药事管理及药物治疗学管理小组活动记录；内容包括：
1、传达院级质量管理委员会议记录并有效贯彻执行，有结合本科室的问题分析、改进措施等；
2、科内质量管理自查结果、分析及改进措施等；
3、开展科内质量管理培训内容；
4、参会者签名等；
5
查各质量管理小组活动记录本：
1、科室未开展各质量管理小组活动不得分；每少一次扣3分；
2、、无院级质量管理委员会传达记录扣3分，传达内容不全每项扣1分；
3、科内质量自查结果统计分析及改进措施每缺一样扣2分；
4、无参会者人员签名扣1分。
病历质量管理
严格执行术前、术后访视制度，术前、术后访视到位并记录完善。
3
1、访视不到位不得分；
2、访视记录有缺陷每处扣1分。
麻醉同意书签署内容及项目完善，签写合格率100%。
3
1.未签署麻醉同意书不得分；
2.签写漏项或不正确，每处扣0.5分；
麻醉记录单、麻醉复苏记录单（全麻病人）填写完整。
2
未签署麻醉记录单、麻醉复苏记录单各扣2分，填写不规范，每处扣0.5分。
镇痛病人有麻醉术后镇痛记录。
2
无登记本和无术后镇痛记录不得分，填写有缺陷每处扣0.5分。
严格执行
核心制度
加强核心制度的培训，核心制度的知晓率为100%。
2
1.无培训记录不得分；2.抽查1-2名医务人员，不知晓不得分，知晓不全按每缺一要点扣1分。
严格执行疑难病例讨论制度。
1
1.有疑难病例未讨论不得分；2.讨论记录有缺陷每处扣0.5分。
严格执行急、危重病人抢救制度，及时、规范书写抢救记录；
1
1、有抢救.未登记每例扣0.2分，2.抢救记录不及时不得分并倒扣2分，书写不规范每处0.5分。
严格执行死亡病例讨论制度。
1
1、有死亡未讨论不得分；2、讨论记录有缺陷扣0.5分。
严格执行会诊制度,急会诊到达时间<10分钟。
1
凡接急会诊通知未及时到达会诊地点的不得分，并倒扣2分。
严格执行手术安全核查、手术风险评估制度；
5
1.未执行手术安全核查表不得分，并倒扣5分；未按三步三人按时核查不得分，并视为未核查；未填写手术风险评估表，每发现一次扣2分，评估不正确，记录不完善，每处扣1分。
临床用血管理
严格执行临床用血申请审批制度；严格掌握用血适应症；落实输血前评估、输血后评价工作，完善输血记录。
2
无适应症用血，发现一次扣1分；用血未审批不得分；未进行输血前评估、输血后评价每例扣1分，输血记录不规范每处扣1分。
麻醉处方书写
严格执行麻醉药品、精神类药品管理规定，麻醉处方书写合格率100%。
2
1.每月抽查10张处方（医嘱），处方书写合格率未达标不得分；2.使用管理有违规违法现象不得分并倒扣2分。
医疗行为管理
1、认真执行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、标准以及各项操作规程等；自觉规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药；
2、规范使用药物、植入类医疗器械；
3、每季度对麻醉总例数、麻醉复苏例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例数、术后镇痛例数等质量与安全指标进行分析评价，持续改进医疗质量。
5
1、无临床诊疗指南、疾病诊疗规范等扣3分，指南、规范、操作规程不适用或陈旧扣2分；有不合理检查、不合理治疗等行为每次扣5分（每季度第一个月,根据“医疗三监管平台”及医保监控情况对上季度进行考核）；
2、不规范使用药物、植入类医疗器械每次扣2分；
3、未定期对质量与安全指标进行统计扣2分，未分析评价扣2分；
2、
医疗安全及
医疗服务
依法执业
1.不得使用无证人员单独上班或独立书写医疗文书；
2.邀请院外麻醉师应履行报批手续；3、不得超级别、超权限操作。
2
1、1、2两种行为发现一次均单否不合格；
1.超级别、超权限操作一次不得分并倒扣2分。
落实医院投诉
管理办法
妥善处理医疗纠纷，不得有负完全或主要责任的医疗事故发生。
3
1、有纠纷未报告每次扣1分；
2、2.有负完全或主要责任的医疗事故发生不得分并倒扣5分；
3、发生医疗医疗纠纷后，科室应先行调解，若直接上交医院的，每发生一起扣2分。
落实医院不良事件报告制度
1.主动报告医疗安全不良事件；
2.加强麻醉安全管理，严控麻醉死亡率。
2
1.有不良事件未报告不得分；
2.未报告造成严重后果的，每发生一例扣2分，并倒扣5分。
维护患者
合法权利
加强医患沟通，做好患者隐私保护。
3
1.沟通有缺陷，每处扣0.5分，引发医疗纠纷的，扣2分；
2.因隐私保护不到位，造成患者个人信息泄漏，引发医疗纠纷的，发现一次扣1分，后果严重的倒扣5分。
3、
学习
与
培训
继教及
“三基”培训
1、积极参加院内、院外的继教、业务学习、学术活动及医院选派的进修学习，努力提高业务人员素质；
2、院内“三基”培训参学率100%；考试、考核合格率≥80%；
3、科内每月有继教、业务学习及“三基”培训或考试、考核记录，有签到、课件或考试、考核成绩。
5
1、医院组织的院内、院外学习、培训每缺席1人次扣2分；拒不外出进修、学习的每人次扣2分；
2、医院组织的“三基”培训参学率＜90%或考试、考核合格率＜80%的每次扣2分；
3、科内培训、学习或考试、考核每少一次扣2分，无签到、课件或考试、考核成绩的每缺一样扣1分。
（2、护理质量管理30分）
项目
要求
分值
考核方法
1、护理质量管理
组织
管理
护士长有明确的管理目标，有年计划、季安排、周重点并
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