全国养老机构业务管理系统指标离线填报表二.docx

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全国养老机构业务管理系统指标离线填报表二

附件二

全国养老机构业务管理系统

离线填报表

2017年11月

填报注意事项：

一、填报时间

系统填报截止时间为2017年11月15日；

二、填报要求

1、本次填报的动态指标以10月31日为准。

2、所填信息必须真实、准确、可信。

3、所有问题需逐项认真填写，避免遗项漏项。

4、所填内容需经所辖区域民政部门审核后上报。

机构基本信息表一：

填报人姓名：

填报人电话：

1．机构名称（中文）

2．开业时间

3．地址

4．是否收住农村（城市）特困人员

○是收住特困人员机构类型

○农村特困人员供养服务机构（农村敬老院）

○城市特困人员供养服务机构（城市福利院）

○面向社会老年人的养老机构

○否

是否多院合一

是否多远合一

○是

□福利院□敬老院□光荣院□优抚医院□军休所□其他

○否

5．所处位置

○城区○郊区○农村

□风景区

6．养老机构法人性质

○社会团体（民办非企业）法人○事业单位法人

○工商企业法人○未经法人登记

○其他

7．组织机构代码/统一社会信用代码

组织机构代码

统一社会信用代码______________

○无

8．养老机构设立许可证

○有○无

原因：

□无相关消防审核意见□无相关食药监意见

□无相关环评意见□其他___________

9．养老机构兴办主体

○省级民政部门

编制数量______○公办（建）民营

○地市级民政部门

编制数量______○公办（建）民营

○县（区）级民政部门

编制数量______○公办（建）民营

○乡镇人民政府（含地区办事处）

编制数量______○公办（建）民营

○街道办事处

编制数量______○公办（建）民营

○单位、企业或社会组织

○与境外合资、合作

○境外独资

○村委会

○居委会

○个人

10．养老机构类别

○自理型养老机构（主要接收自理老年人）

○护理型养老机构（主要接收生活部分自理老年人、生活完全不能自理老年人）

○综合型养老机构（主要接收生活完全自理老年人、生活部分自理老年人和生活完全不能自理老年人）

11．医疗服务方式

内设医疗机构（自我医疗保障）

○自办医院○护理站○医务室○未开展

与医疗机构合作（协议医疗保障）

○医院○乡镇卫生院

○村（社区）卫生服务站（中心）○未开展

□未开展

12．是否获取卫生部门颁发的执业许可证

○是○否

13．是否具备医保定点资格

○是○否

14．房屋性质

○自有产权○租赁○合作使用○其他

15．是否开展居家和社区养老服务

○是○否

16．是否投保养老机构责任险

○是○否

17．上年度内盈亏状况

○盈利○收支平衡○亏损

18．上年度各级政府拨款（运转经费）

（公办机构填写）

年度

万元

19．上年度政府补贴

年度

20．建设补贴

万元

21．运营补贴

万元

22．设施设备补贴

万元

23．工作人员补贴

万元

24．其他补贴

万元

25．上传图片

请至少上传组织机构代码证/统一社会信用代码证、整体外观、主要建筑、正门四张图片（图片大小小于500K）

若歹意填报时已经上传图片，则只需要上传组织机构代码证或统一信用代码证即可。

机构内部管理信息表二：

1．饮食、穿衣、如厕等服务制度

○有○无

2．护理、陪同就医等服务制度

○有○无

3．膳食制作、就餐、送餐等服务制度

○有○无

4．康复、保健等服务制度

○有○无

5．志愿服务制度

○有○无

6．社会工作服务制度

○有○无

7．有无与入住对象签订入住合同

○有

□使用民政部制定的《养老机构服务合同》示范文本

□养老机构自行制定的合同

□签订民政部门制定的特困人员供养服务协议

○无

8．入住老年人入住档案

○有○无

9．入住老年人健康档案

○有○无

10．是否与各类工作人员签订劳动（聘用）合同

○是○否

11．各类人员的培训制度

○有○无

12．各类人员岗位职责管理和考核制度

○有○无

13．财务管理制度

○有○无

14．固定资产管理制度

○有○无

15．外包服务管理制度

○有○无

16．服务项目收费标准是否在机构内公示

○是○否

17．投诉事件处理制度

○有○无

18．委托代办服务制度

○有○无

机构服务质量信息表三：

1．是否对入住老年人进行入院评估

○是评估标准

□民政部制定的评估标准

□地方民政部门制定的评估标准

□机构内部制定的评估标准

□按照《特困人员认定办法》关于生活自理能力的六项指标评估标准

○否

2．机构提供的服务内容

□生活照料服务□膳食服务□清洁卫生服务

□洗涤服务□护理服务□文化娱乐服务

□心理、精神支持及其他社会工作□咨询服务

□教育培训服务□安全保护服务□医疗保健服务

□出行服务□陪同就医服务□短期拖养服务

□其他

3．组织入住老年人开展文化娱乐活动频率

○每天○每周2次以上○每月2次以上

○每季度2次以上○每年2次

4．食谱更新频率

○每周更新○每月更新○每季度更新

5．过去一年中入住老年人发生压疮的人数

人

6．过去一年中机构内是否发生过医疗感染或传染病感染

○是○否

7．上年度体检的入住老年人人数

人

8．上年度体检的餐饮工作人员人数

人

9．过去一年中发生过医疗事故次数

次

10．过去一年中发生过食物中毒次数

次

11．过去一年中发生过责任事故次数

次

12．过去一年服务有效投诉件数

件

13．是否在机构内进行护理员服务评比

○是

○每年2次以上

○每年1-2次

○每年少于1次

○否

14．是否建立了机构和老年人家属的联席会议制度或其他沟通机制

○是○否

15．有无专人负责投诉处理

○有○无

16．定期征求入住老年人及家属意见

○有○无

17．组成由入住老年人参与的膳食管委会

○有○无

18．上年度是否开展机构服务满意度调查

○是○否

19．是否委托第三方进行服务质量评价

○是○否

机构安全管理信息表四：

1．是否建立门卫制度

○是○否

2．机构周边是否存在自然灾害隐患

○是

○泥石流○洪水○森林火灾

○否

3．机构周边是否存在环境污染隐患

○是○否

4．是否建立每日食品留样制度

○是○否

5．安全管理部门

○有

负责人姓名：

________联系方式：

_________

○无

6．消防管理人员

○有

○兼职○专职

○无

7．机构内是否设置消防安全标识

○有○无

8．是否每天开展日间防火巡查

○是○否

9．是否每天开展夜间防火巡查

○是○否

10．灭火和应急疏散预案

○有○无

11．突发事件应急预案（或突发事件应急管理制度）

○有○无

12．安全教育与培训记录

时间

内容

参加教育培训人员数量

参加人员类别

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

□管理人员□养老护理员

□专业技术人员（医生、护士、康复师、财务、心理咨询师）

□社会工作者□志愿者

□工勤人员□全部

13．机构内电器燃气、电路、照明灯具、消防安全标识检查记录

时间

检查人

检查结果

□有故障□无故障

□有故障□无故障

□有故障□无故障

14．每月防火检查记录

时间

检查负责人姓名

15．对建筑消防设施、器材进行维护保养和检测记录

时间

人员姓名

检查方式

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

□养老机构内部检查□委托专业机构检查

16．灭火和应急疏散消防安全演练记录

时间

参加人数

照片（每次记录至少一张照片。

请将照片打印一并提交）

入住老年人信息表五：

入住老年人信息

1．总人数

人

1-1男

人

1-2女

人

2．老年人年龄情况

人

2-1小于60岁老人（不含60岁）

人

2-260-69岁老人

人

2-379-79老人

人

2-380岁以上老人（含80岁）

人

3．老年人身体自理情况

3-1自理（生活完全自理）

人

特困人员

人

3-2介助（生活部分自理）

人

特困人员

人

3-3介护（生活完全不能自理）

人

特困人员

人

4．老年人身份类别

4-1城市特困人员（三无）

人

4-2优抚老年人

人

4-3低保老年人

人

4-4计划生育特殊困难家庭老年人

人

4-5农村特困人员（五保）

人

特困人员救助供养标准信息※（收住农村或城市特困人员的机构必须填写）

5．基本生活标准※

人/元/月

照料护理标准※

6．一档（完全丧失生活自理）※

人/元/月

7．二档（部分丧失生活自理能力）※

人/元/月

8．三档（具备生活自理能力）※

人/元/月

入住收费信息

9．收费周期

○月付○年付○其他

10．是否采用会员制方式收费

○是○否

11．会费

11-1其中：

最高会员费用：

月

11-2其中：

最低会员费用：

月

收费名称

费用最高（人/元/月）

费用最低（人/元/月）

12．护理费

13．膳食费

14．床位费

15．押金（备用金）

其他

16．水电费

人/元/月

17．取暖费

人/元/月

机构从业人员信息表六：

1．人员总数

人

2．养老护理员总数

人

3．技师

人

4．高级护理员

人

5．中级护理员

人

6．初级护理员

人

7．未持有护理员证书人员数

人

8．专业技术人员总数

人

9．医师

人

10．护士

人

11．康复师

人

12．财务

人

13．心理咨询师

人

14．社会工作者

人

15．取得全国社会工作职业水平证书人数

人

16．其他

人

17．工勤人员总数

人

18．取得消防岗位资格证人员

人

19．志愿者

人次

机构房屋信息表七：

1．房屋类型

○楼房楼房层数

○平房

2．房屋建造时间

年

3．兴建投资总额

万元

4．改扩建投资总额

年度

改扩建投资总额万元

改建床位数张

新增床位数张

5．占地面积

平方米

6．建筑面积

平方米

7．老年人居住房间总数

间

8．老年人床位总数

张

入住率

%

9．内配有卫生间的房间总数

间

10．卫生间内有无紧急呼叫设备

○有○无

11．公共服务用房

□厨房□餐厅□公共浴室

□洗衣房□其他

社会工作服务用房

□个案工作房间□小组工作房间

12．医疗康复用房

□医务室□观察室□康复室

□治疗室□灭菌室□隔离室

□其他

13．文化娱乐用房

□活动室□健身房□书画室

□图书室□手工制作表□多功能厅

□音乐舞蹈室□心理疏导室□其他

14．行政辅助用房

□办公室□门卫室□接待室

□会议室□库房□培训室

□其他

15．户外活动场地

○有○无

16．种植场地

○有○无

17．养殖场地

○有○无

18．设有消防控制室

○有○无

机构设施设备信息表八：

1．房间设备

□床头灯□电视机□电风扇

□暖气□衣柜□空调

□电冰箱□电话□洗衣机

□电脑□网络□紧急呼叫设备

□其他

2．公共服务设备

□公用电话□普通电梯□医用电梯

□生活用车□公共上网区域□救护车

□其他□全无

3．医疗康复设备

□制氧机□呼吸机□血压计

□血糖仪□代步车□心电图

□吸痰器□中医理疗康复□轮椅

□其他

4．安全保障设备

□轮椅坡道□安全扶手□防滑地板

□监控设备□消防设备□无障碍卫生间

□其他

5．消防安全设备

□火灾自动报警系统□简易喷淋装置□应急照明

□灭火器□消防水栓□防排烟风机

□防火卷帘□其他

6．行政办公设备

□电脑□传真机□养老服务管理软件

□电话□网络□办公用车

□全无