广东省病历书写规范.docx

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广东省病历书写规范

广东省病历书写规范目录

第一篇病历书写规范…………………………………………

（1）

第一章病历书写的基本要求…………………………………

（1）

第二章门（急）诊病历…………………………………………（4）

第三章住院志…………………………………………………（6）

第一节住院志书写的内容和要求…………………………（6）

第二节各专科住院志书写的重点…………………………（11）

呼吸内科………………………………………………………（11）

消化内科………………………………………………………（12）

神经内科………………………………………………………（13）

心血管内科……………………………………………………（13）

血液病科………………………………………………………（14）

肾内科…………………………………………………………（14）

代谢与内分泌科………………………………………………（15）

急性中毒………………………………………………………（15）

传染科…………………………………………………………（16）

基本外科………………………………………………………（17）

腹部外科………………………………………………………（17）

神经外科………………………………………………………（18）

骨科……………………………………………………………（19）

泌尿外科………………………………………………………（21）

心胸外科……………………………………………………......

口腔科…………………………………………………………（28）

皮肤科…………………………………………………………（30））

精神科…………………………………………………………（31）

第四章病程记录及其它记录…………………………………（33）

第五章医嘱和医嘱单…………………………………………（38）

第六章护理文书………………………………………………（41）

第一节体温单的书写内容与格式…………………………（41）

第二节护理记录的书写内容与格式………………………（43）

第三节人院患者评估单的内容与书写要求………………（45）

第七章住院病案首页填写说明………………………………（47）

第二篇病案管理规范…………………………………………（52）

第一章病案管理的组织机构…………………………………（52）

第一节病案管理组织………………………………………（52）

第二节病案科（室）的设置…………………………………（53）

第三节病案科（室）的技术要求和质量……………………（54）

第二章病案管理细则…………………………………………（55）

第一节门诊病历的管理……………………………………（55）

第二节住院病历管理………………………………………（55）

附录一表格式病历……………………………………………（60）

附录二护理的有关表格………………………………………（112）

附录三住院病历评分标准……………………………………（117）

附录四门诊病历评分标准……………………………………（121）

附录五精神病委托治疗同意书………………………………（122）

附录六电子病历的基本内容和要求…………………………（123）

第一篇病历书写规范

第一章病历书写的基本要求

一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

五、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

但疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类（ICD-10）书写，译名应以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社1996年）和全国高等医药院校统一

教材的名称为准。

药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cn、（厘米）、mm（毫米）、um（微米）、1（升）、ml（毫升）、ks（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）等。

六、病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

七、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

八、出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：

（一）实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字，每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名（如仅供教学资料使用，可不归档保存）。

（二）主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录，每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。

（三）入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录·、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。

（四）正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己有关记录亲自修改并签名。

（五）上级护理人员要及时审查和修改下级护理人员书写的护理文书。

九、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

十、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

十一、诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。

诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在人院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断’’或‘‘最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

十二、使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》（1992年重排本）为准，杜绝错别字。

词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

十三、住院医师应在病人人院后24小时内完成住院志。

十四、各种记录结束时应签全名并清楚易认。

十五、凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。

十六、人院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写人院记录，而应详细书写24小时人出院（死亡）记录。

病人未办人院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书

写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

十七、一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。

高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

十八、各种专项记录（如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。

十九、检查报告分常规、生化（包括免疫、细菌学等化验检查）、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

二十、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示如2002年3月4日下午5时30分写成2003-3-4-17:

30。

二十一、各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。

二十二、各医院病历应有统一规格，使用表格式的专科病历可以参照附录1的“表格式病历”进行设计。

实习医生以及临床工作不满三年的医生不能使用表格病历。

病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。

二十三、不能单独用电脑打印住院志、手术记录、病程记录（含抢救记录）等。

第二章门（急）诊病历

一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。

主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

三、门诊病人收住院时需由经治医师填写住院通知书。

四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

急诊观察室的患者，应当书写病程记录。

五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录书写内容及要求

1、封面：

一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史）。

2、内容：

（1）首诊日期：

年、月、日，急诊要注明时、分（年、月、日、时、分）。

（2）就诊科别：

（3）主诉：

主要症状（或体征）及持续的时间。

（4）病史：

本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

（5）体检：

①一般情况：

急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。

②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

（6）诊断：

诊断或初步诊断。

（7）处理意见：

①应记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

（8）签名：

经治医师签全名。

（9）门诊手术记录参照第四章的“手术记录”书写。

（二）复诊病历记录内容及要求：

1、日期：

年、月、日。

急诊注明时分。

2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3、体检：

重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4、补充的实验室或其他特殊检查。

5、诊断：

对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写

6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。

（三）急诊病历书写要求：

1、书写细则按一般门诊病历要求。

2、重点突出本病情变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。

（四）观察室病历书写要求

1、按急诊病历书写要求书写。

2、每次诊察应有日期、病情记录、医嘱、执行时间及签全名。

3、急危病人病情变化、抢救记录、上级医师的指导意见。

4、病重、急危患者应记录病情告知情况及患方签名。

第三章住院志

第一节住院志书写的内容和要求

一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

二、住院病案首页书写要求及内容（见第七章）

三、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内人出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（一）入院记录的要求及内容：

姓名：

出生地：

性别：

民族：

年龄：

入院日期：

婚姻状况：

记录日期：

职业：

病史陈述者：

主诉：

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

现病史：

是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间J顷序书写，其主要内容包括：

起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。

．

其他疾病情况与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。

既往史：

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。

内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。

个人史及婚育史：

出生地及居留地，生活情况与习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如食鱼生史，劳动职业必要时说明工作环境与条件。

婚否，配偶健康情况，死亡原因。

经期日数

月经及婚姻史：

初潮年龄--------------末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、

经期间隔日数

痛经、白带等情况。

生育情况按下列顺序书写：

足月分娩数—早产数—流产或人工流产数—存活数。

家族史：

父母兄妹及子女的健康情况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无遗传性、免疫性和精神性疾病。

体格检查

按系统循序进行书写，内容包括：

1、体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。

2、一般情况：

发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦，如体型异常者应测身高及体重），体位和姿势（自动、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常或有异常姿势与步态等）语调与语态情况（清晰否、流利、吟诗样、失语），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题，是否有恶病质。

3、皮肤、粘膜：

色泽（正常、潮红、发绀、黄染），温度、湿度、是否有脱水、多汗、皮疹、（出血点或丘斑疹），有无疤痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、血管症、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。

体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落（部位），必要时查皮肤划痕反应。

4、全身浅表淋巴结：

全身及局部表浅淋巴结有无肿大，如有肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连、压痛、局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或疤痕。

5、头部及其器官：

头颅：

大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。

眼：

眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染）、角膜（混浊、溃疡瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、两侧是否等大等圆、对光及调节反射情况）。

耳：

耳廓（正常、畸形、耳鼻瘘管）外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况。

鼻：

有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、出血、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。

口腔：

口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔粘膜（颜色、有无斑疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况）。

咽部及扁桃体：

咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无腺样体增生等，软腭运动情况、悬壅垂是否居中。

吞咽有无呛咳。

扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。

喉：

发音是否清晰，有无沙哑、喘鸣、失音。

6、颈部：

是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否受限。

颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。

气管位置是否居中。

甲状腺（大小、如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。

7、胸部：

胸廓：

（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。

肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、是否有红肿、桔皮样外观、压痛、肿块乳头分泌物等）。

肺部：

视诊：

呼吸频率、节律（两侧是否对称）。

触诊：

胸廓扩张度、语颤、摩擦音、皮下气肿。

叩诊：

叩诊音（清音、浊音、鼓音、实音、异常者应注明部位）。

肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。

听诊：

呼吸音的性质（肺泡音、支气管肺泡音、支气管性呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性锣音、语音传导、胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。

触诊：

心尖搏动的性质及位置、强弱和范围，有无震颤或心包摩擦感。

叩诊：

心脏左右浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（厘米）表示，如下表所示：

-----------------------------------

右肋间左

-----------------------------------

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

-----------------------------------

锁骨中线距前正中线_____厘米。

听诊：

心率、心律、心音（强度、性质、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律等）。

杂音（部位、性质、时期、传导方向、强度与运动呼吸的关系），心包摩擦音。

（4）血管：

桡动脉脉率、节律、强度、动脉壁、硬度、紧张度、奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：

毛细血管搏动征、射枪音、动脉异常搏动。

血压：

右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。

8、腹部：

（1）视诊：

外形是否对称、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波，腹围测量（有腹水或腹部包块时），必要时测剑脐线、脐耻线。

（2）触诊：

腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、包块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度）。

①肝脏：

大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘钝或锐、压痛、表面光滑与否、有无结节、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。

②胆囊：

可否触及（大小、形态、压痛）莫非氏征（murphg）。

③脾脏：

可否触及大小（肋缘下____厘米）、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐，如明显增大，以甲乙线、甲丙线和丁戊线表示。

或分为轻度、中度、高度肿大。

④肾脏：

大小、形状、硬度、压痛、移动度，输尿管压痛点。

⑤膀胱：

充盈者记其上界。

（3）叩诊：

鼓音，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，有无移动性浊音、肾区叩击痛。

（4）听诊：

肠鸣音（正常、增强、减弱、消失）；有无气过水声、血管杂音，部位及性质等。

9、生殖器：

（1）男性：

阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液。

（2）女性：

阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。

10、直肠肛门：

有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。

11、脊柱：

有无畸形，如侧凸、前凸、后凸、有无强直、叩压痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。

12、四肢：

有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动（足背、胫后、胭窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。

13、神经系统：

重点查神经反射：

角膜反射（cornealreflex），腹壁反射（abdomenalwallreflex），提睾反射（cremastericreflex），跖反射（plantarreflex），肱二头肌反射（bicepsreflex），肱三头

肌反射（tricepsreflex），膝反射（Kneejerk），跟腱反射（achillesjerk），病理反射，如巴彬斯基征（BabinskiFreflex征），弹指反射（Hoffmann征），脑膜刺激征，必要时做运动感觉及其他特殊检查。

14、专科情况：

应根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查

辅助检查是指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查），应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。

诊断

诊断、初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。

如诊断、初步诊断为多项时，应当主次分明。

诊断：

①主要诊断；②其他诊断。

签名：

主治医师/主院医师

附：

入院记录示范如下：

入院记录

姓名：

李XX出生地：

广州市

性别：

女民族：

汉

年龄：

54岁入院日期：

2002年4月2日10：

50

婚姻状况：

丧偶记录日期：

2002年4月2日15：

30分

职业：

家庭妇女病史陈述者：

患者本人

主诉：

反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。

现病史：

患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。

上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37．5℃～39．6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后（剂量不详），咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后次日突然咯血数口，色鲜红，当时无发热及胸痛，以后每次咳嗽咯痰发作时往往咯血，量多少不定，约5—10ml，每次发病应用“先锋Ⅳ”、“止血药”等治疗后逐渐缓解。

2002年3月31日（入院前两天）受雨淋后又出现发热咳嗽，先后咯血三次，每次量50ml而由门诊收入院，病者一向较消瘦，病后胃纳尚可，大小便正常。

既往史：

预防接种史不详，过去无咳嗽气促史，无患肝炎、伤寒等传染病、无牙龈出血、鼻衄、便血史、无手术外伤史、无药物过敏史。

个人史：

生长在广州，未到过血吸虫流行区，无烟酒嗜好，亦无接触化学药品及刺激性气体史。

24岁结婚，丈夫生前体健，去年死于车祸。

3-4

月经生育史：

月经15-----02.