我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会.docx

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我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会

我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会

摘要：

支付方式作为一种经济鼓励手腕，关系到整个医疗效劳体系的绩效。

自城镇职工大体医疗保险制度推行以来，全国各地在医保运行和治理的实践中，依照本地的实际情形对支付方式进行了一系列的探讨和改革，既有体会也有教训。

在对各地医保支付方式改革的体会教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴.

关键词：

医疗保险；费用支付方式；改革；探讨；体会

Abstract：

Providerpaymentsystemaseconomicincentiveaffectsthewholehealthcaresystemthebasicmed-icalinsuranceforurbanemployeeshasbeenimplementedinChina,medicalinsurancemanagementdepartmentsacrossthecountryhavebeencarryingoutaseriesofexplorationsandreformsonproviderpaymentsystemaccordingtothelocalpapersumma-rizedanddiscussedtheexperienceandlessonslearnedfromdifferentregionsonproviderpaymentsystemreformthroughoutthecountrytoprovidepolicyrecommendationsforfurtherreformandimprovementinthisfield.

Keywords：

medicalinsurance;providerpaymentmethods;systemsreform;exploration;experience

随着1998年城镇职工大体医疗保险制度的推行，10年来要紧工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和增强效劳治理方面。

随着大体医疗保障制度的全面覆盖，对医疗费用的操纵将会显得愈来愈重要，需方操纵难以抑制医疗费用的过快增加，供方操纵是国际治理的趋势，医疗保险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节.

目前，在我国比较普遍实行的是按效劳项目付费，属于后付费制度。

在这种支付方式下，付费方在医疗效劳行为发生后按实际费用进行补偿，难以有效操纵费用，从国内外医疗保险的体会教训来看，按项目付费这种单一的支付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原因。

对支付方式的改革势在必行，国内各地在医保运行和治理的实践中，依照本地的实际情形对支付方式进行了一系列的探讨和改革，取得了一些体会.

1国内各地医保支付方式改革的目的各地的医保支付方式的探讨和改革，目标在于在保证医疗效劳质量和操纵医疗费用之间寻求一个平稳点，充分表现了付费方与效劳提供方进行博弈的进程。

各地医保部门在支付方式改革探讨进程中普遍意识到，支付方式作为一种鼓励手腕关系到整个医疗效劳体系的良性运行，医保支付方式改革的目的应该超越过去医保操纵费用维持基金平稳的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥合理的支付方式手腕对效劳提供方的鼓励机制，改变不合理的医疗行为，标准引导医疗行为，提高效劳质量和效率，增进医疗机构增强内涵建设和自我治理，推动内部运行机制改革.

2各地医保支付方式改革的方向与趋势当前，我国实行医疗保险制度改革的时刻较短，对社会医疗保险的熟悉程度不高，治理手腕和治理方法还有许多不足。

加上不同地域间进展差距较大，各地域在医疗保险制度改革探讨中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。

在有些医保治理体会较丰硕的省市，已经熟悉到医保支付方式的重要作用，依照本地实际情形，探讨适合本地的支付方式，并非断调整完善，形成了各具特色的支付方式典型。

例如上海市的“总额预算治理”，江苏省镇江市的“总额预算、弹性结算、部份疾病按病种付费”，江苏省淮安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额操纵管理”，和云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费相结合”，这些地域在支付方式改革方面的探讨都取得了较好的成效.

各地体会说明，医保支付方式改革的趋势是预付制与后付制相结合，实行混合支付制度。

就一样情形而言，混合支付方式优于单一方式，大多数支付方式能够与其他方式配合，以排除某单一方式的负面效应而保留综合优势[1].

3各地支付方式改革的体会教训支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标支付方式是标准医疗行为、配置卫生资源的一种有力的政策工具，因此支付方式的改革应该放在新医改的大背景下统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，依照预设的政策目标（如：

操纵费用，提高效劳质量和效率，提高可及性，简化治理程序等）采取具体可操作的方式，并且注意配套方法的完善.

另外，支付方式的改革应该依照现有的卫生效劳和管理能力，考虑到支付方式改变以后医疗机构之外的卫生系统可能显现的问题和转变。

例如咱们能够预见，支付方式的转变会鼓励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他环节的一些转变往往容易被轻忽。

例如，支付方式改革可能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理的效劳量却会上升，这就需要合理的转诊体系和康复护理效劳的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭来承接医疗机构转诊的急症期事后的需要康复护理的病人[2].

依照本地具体情形设定支付方式实践证明，支付方式的确信，必需与各地的经济状况、社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗效劳体系和信息系统的基础和治理水平相适应，必需与新医改的方向和要求相适应，注重科学机制的成立.

实现支付方式的改革和创新，应在总量操纵的基础上兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革，将医疗机构的内涵建设与外延进展、操纵医疗费用与保障大体医疗、公平原那么与效率要求等有机地联系起来.

支付方式的改革要求医保部门转变治理方式，提高管理能力混合支付方式的实施对支付方的治理能力提出更高的要求，需要对医疗效劳进行更为严谨科学的考核和评判，例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系，才能在操纵费用的同时保证医疗质量和效劳水平.各地的医保治理部门的治理理念和治理方式在改革过程中都有不同程度的转变，如有的省医保治理部门对医疗机构的治理由微观走向宏观，治理方式也开始转变，医保治理部门对医院的治理更具弹性，推出一系列政策方法，从对医院的单纯治理与操纵变成了在某种程度上的合作.

另外，医保部门对支付方式的探讨的目的已不单单局限于操纵费用，而是在维持基金收支平稳的基础上注重发挥医保标准医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付方式的探讨着重研究对医疗行为的标准。

从2003年开始，江苏对全省医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定标准和评判标准，为标准医疗行为和改革医保支付方式奠定基础。

上海的医保治理部门在政策理念上也实现了由费用操纵到费用治理，最后到保障治理的目标定位调整.

支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的明白得和支持医保支付方式的探讨取得了较大成效的地域，一个重要的方面是取得了定点医疗机构及医务人员的明白得和支持.

每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施.

支付方式必需依照政策实施的成效进行不断调整和完善各地医保支付方式的改革与探讨进程充分表现了医保机构与医疗机构的博弈进程，支付方式依照转变的现实情况不断调整才得以慢慢完善.

4政策建议增强研究，统一政策，慢慢实现分类支付神经病防治与老年护理住院实行按床日付费。

精神病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较大，医治单纯，床日费用相对稳固，床位利用率较高，可按床日付费.

社区卫生效劳实现按人头付费。

在明确各级医疗机构功能定位和成立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。

增进社区卫生效劳机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，成立“钱跟病人走”的竞争机制，促使效劳提供者为争取更多的病人而彼此竞争，鼓舞医疗机构提供预防效劳，树立“以病人为中心”的效劳理念，提高效劳质量.

部份病种实行按病种付费。

部份诊断清楚、病情简单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院医治（如：

正常临盆或子宫肌瘤），和部份诊疗常规明确、医治方式简单、不易复发和归并症少的外科手术病种、血液透析等适用于按病种付费。

按病种付费基础工作投入大，操作难度大，治理费用高，面对数量庞大的病种群，按我国目前的治理水平，只能选择一些易于操纵费用的病种先试行，经验成熟后，慢慢扩大[3]。

相关部门在制定政策时可明确时刻节点，加速推动，建议在2020年做好基线调查、重点研究与技术储蓄，到2021年在全国各地推开部份病种的按病种付费.

总额预付。

总额预付是全国各地都在探讨实施的支付方式，并已经取得了大量体会，依照各地现实情形制定总额预付的具体政策，实施成效较好，应在原有基础上继续补充完善。

在总额预付的基础上各类支付方式可彼此融合，同时配合总额预付，依照各地实际情形增强调研，科学合理地分派医保总额，同时增强治理，严格考核评估，在有效操纵费用的同时保证效劳质量和效率，达到较好的综合效益.

增强配套政策的支撑医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套方法的支撑，要紧包括以下几个方面：

一是完善区域卫生计划，明确各级医疗机构功能定位，强化分工与合作，建立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二是完善公立医院补偿机制，增强医疗机构本钱核算和本钱治理，推动医疗效劳价钱体系改革，使价钱真实反映医疗效劳的本钱；三是成立和实施统一的诊疗标准体系和疾病分类体系，成立科学的临床途径，为标准、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与质量操纵、考核评估相结合，兼顾费用操纵与质量提高，避免因费用操纵而降低效劳质量；五是加速各类大体医疗保险制度的衔接，提高统筹层次；六是成立动态的医保定点协议治理，增强信息披露与公示，增进医疗机构之间的良性竞争.

加速卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术支撑完善的信息系统是成立有效支付方式改革的重要技术支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，若是医保与医院信息系统的建设与治理方面存在问题，标准化不足，接口难以衔接，那么必然会给支付方式的改革带来一定障碍.

完善效劳提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管理本钱，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息资源的有效共享[4]。

各地医保治理要慢慢提高信息化治理层次，慢慢实现同一统筹地域信息系统的标准化治理，实现城镇职工大体医疗保险、城镇居民大体医疗保险和新农合等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。

另外，信息系统的调整和升级也应该实现系统性、统一性和标准化，各相关机构在信息系统的保护升级方面增强沟通和谐和信息互换，幸免医保机构或医疗机构单方面调整信息系统带来的信息传输不顺畅.

医保信息系统与医院信息系统建设必需互动进展，二者必需统一信息编码，统一信息互换格式，统一接口，实现二者充分融合，保证医疗效劳信息透明、公布、准确和及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑.

转变治理理念，增强全程监管，标准医疗行为不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而阻碍最终实施成效的风险，若是没有科学的监督治理，将无法达到预期目的。

为此，医保部门的治理理念应从保证基金平稳的单一目标转向以人为本的全面治理，从事后监管转向对医疗效劳的全程监管，充分利用信息治理系统，依照相关医疗质量操纵标准，实现实时监控，全程跟踪。

成立和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过增强监督考核促使医疗机构进行自我治理，标准医疗行为，激发医院由外延型扩张向内涵式进展转变的内在改革动力.

发挥政策导向作用，增进医疗资源合理配置与利用医保支付方式改革在操纵费用和标准医疗行为的同时，还应发挥医保调配医疗资源的作用。

依照区域卫生计划，形成医保预算治理的政策导向，引导门诊重心下沉社区，住院重心上移医疗中心，标准医院功能定位，增强分工与合作.

医疗资源配置向社区卫生效劳和预防保健倾斜，提升社区卫生效劳水平。

医保预算重点向郊区和乡村倾斜，统筹城乡大体医疗效劳和谐进展，提高医疗资源在不同地域和不同人群之间分派与利用的公平性，提高大体医疗效劳的可及性.

成立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持上海市在总额预算治理进程中，进行了“医保统筹组织、医院自主协商、区县合理分派”的探讨，初步成立医保机构与医疗机构的谈判协商机制，增进预算指标分派的公布透明，增进医院与医保的关系从对抗走向合作。

通过公布协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共同进展的工作气氛初步形成，医保费用预算治理工作机制慢慢转变.

慢慢实现医保治理与信息的公布透明，增强医保部门与医疗机构的沟通和谐，才能最大限度地争取医疗机构的明白得与支持，在支付方式方面达到共识。

全国各地的体会也表明，可否取得医疗机构的明白得与支持是关系到支付方式改革成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公动工作平台，使预算指标分派原那么公布化，分派进程透明化，预算分派结果公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医疗机构增强内涵建设，参与自我治理，主动操纵医疗费用，提高效劳质量，保证支付方式改革的有效实施.

参考文献[1]钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的进展前瞻[J].中国医疗前沿，2007

（1）：

101-103.

[2]吴明.国民大体卫生效劳制度中筹资方式与支付方式及对效劳绩效的阻碍[R].快速政策咨询任务研究报告汇编（四），2020.

[3]林雪，齐颖，李思飞，等.踊跃探讨按病种付费方式的改革[J].

中国卫生经济，2004，23（8）：

45-47.

[4]LangenbrunnerJC,CashinC,O’Doughertyandim-plementinghealthcareproviderpaymentsystems:

How-toInternationalBankforReconstructionandDevelopment[R].TheWorldBank，2020.