我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会.docx

1、我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会我国医疗保险费用支付方式改革的探讨与体会 摘要：支付方式作为一种经济鼓励手腕，关系到整个医疗效劳体系的绩效。自城镇职工大体医疗保险制度推行以来，全 国各地在医保运行和治理的实践中，依照本地的实际情形对支付方式进行了一系列的探讨和改革，既有体会也有教训。在对各 地医保支付方式改革的体会教训进行总结和讨论的基础上，提出政策建议，为医保支付方式进一步改革与完善提供借鉴. 关键词：医疗保险；费用支付方式；改革；探讨；体会 Abstract：Provider payment system as economic incentive affects the whol

2、e health care system the basic med- ical insurance for urban employees has been implemented in China,medical insurance management departments across the country have been carrying out a series of explorations and reforms on provider payment system according to the local paper summa- rized and discus

3、sed the experience and lessons learned from different regions on provider payment system reform throughout the country to provide policy recommendations for further reform and improvement in this field. Key words：medical insurance;provider payment methods;systems reform;exploration;experience 随着1998

4、年城镇职工大体医疗保险制度的推行，10 年来要紧工作重点放在扩大覆盖面、提高补偿水平和增强 效劳治理方面。随着大体医疗保障制度的全面覆盖，对医 疗费用的操纵将会显得愈来愈重要，需方操纵难以抑制医 疗费用的过快增加，供方操纵是国际治理的趋势，医疗保 险（以下简称医保）费用支付方式是其中的一个关键环节. 目前，在我国比较普遍实行的是按效劳项目付费，属 于后付费制度。在这种支付方式下，付费方在医疗效劳行 为发生后按实际费用进行补偿，难以有效操纵费用，从国 内外医疗保险的体会教训来看，按项目付费这种单一的支 付方式是造成过去几十年医疗费用上涨过快的一个重要原 因。对支付方式的改革势在必行，国内各地在医

5、保运行和 治理的实践中，依照本地的实际情形对支付方式进行了一 系列的探讨和改革，取得了一些体会. 1国内各地医保支付方式改革的目的 各地的医保支付方式的探讨和改革，目标在于在保证 医疗效劳质量和操纵医疗费用之间寻求一个平稳点，充分 表现了付费方与效劳提供方进行博弈的进程。各地医保部 门在支付方式改革探讨进程中普遍意识到，支付方式作为 一种鼓励手腕关系到整个医疗效劳体系的良性运行，医保 支付方式改革的目的应该超越过去医保操纵费用维持基金 平稳的单一行政目的，而是应通过支付方式的创新，发挥 合理的支付方式手腕对效劳提供方的鼓励机制，改变不合 理的医疗行为，标准引导医疗行为，提高效劳质量和效率， 增

6、进医疗机构增强内涵建设和自我治理，推动内部运行机 制改革. 2各地医保支付方式改革的方向与趋势 当前，我国实行医疗保险制度改革的时刻较短，对社 会医疗保险的熟悉程度不高，治理手腕和治理方法还有许 多不足。加上不同地域间进展差距较大，各地域在医疗保 险制度改革探讨中，尤其是在医疗保险费用支付方式上， 很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。在有些医保治理体会较丰硕的省市，已经熟悉到医保 支付方式的重要作用，依照本地实际情形，探讨适合本地 的支付方式，并非断调整完善，形成了各具特色的支付方 式典型。例如上海市的“总额预算治理”，江苏省镇江市的 “总额预算、弹性结算、部份疾病按病种付费”，江苏省淮

7、安市的“病种分值结算”，湖南省株洲市的“总额操纵管 理”，和云南省禄丰县新型农村合作医疗（以下简称新农合）实行的“门诊总额预付，住院单病种付费与床日付费 相结合”，这些地域在支付方式改革方面的探讨都取得了较 好的成效. 各地体会说明，医保支付方式改革的趋势是预付制与 后付制相结合，实行混合支付制度。就一样情形而言，混 合支付方式优于单一方式，大多数支付方式能够与其他方 式配合，以排除某单一方式的负面效应而保留综合优势1. 3各地支付方式改革的体会教训 支付方式的改革应有更宏观的卫生政策目标 支付方式是标准医疗行为、配置卫生资源的一种有力 的政策工具，因此支付方式的改革应该放在新医改的大背 景下

8、统筹考虑，应该有更为宏观的卫生政策目标，依照预 设的政策目标（如：操纵费用，提高效劳质量和效率，提 高可及性，简化治理程序等）采取具体可操作的方式，并 且注意配套方法的完善. 另外，支付方式的改革应该依照现有的卫生效劳和管 理能力，考虑到支付方式改变以后医疗机构之外的卫生系 统可能显现的问题和转变。例如咱们能够预见，支付方式 的转变会鼓励医疗机构的行为发生改变，但卫生体系其他 环节的一些转变往往容易被轻忽。例如，支付方式改革可 能带来住院天数缩短，住院费用减少，但门诊和康复护理 的效劳量却会上升，这就需要合理的转诊体系和康复护 理效劳的健全和完善，需要有康复护理机构、社区和家庭 来承接医疗机构

9、转诊的急症期事后的需要康复护理的病人2. 依照本地具体情形设定支付方式 实践证明，支付方式的确信，必需与各地的经济状况、 社会历史条件、医疗制度背景、卫生资源、医疗效劳体系 和信息系统的基础和治理水平相适应，必需与新医改的方 向和要求相适应，注重科学机制的成立. 实现支付方式的改革和创新，应在总量操纵的基础上 兼顾供给与需求，并能通过对支付方式内在机制的改革， 将医疗机构的内涵建设与外延进展、操纵医疗费用与保障 大体医疗、公平原那么与效率要求等有机地联系起来. 支付方式的改革要求医保部门转变治理方式，提高管 理能力 混合支付方式的实施对支付方的治理能力提出更高的 要求，需要对医疗效劳进行更为严

10、谨科学的考核和评判， 例如预付制的实行需要制定科学合理的绩效考核指标体系， 才能在操纵费用的同时保证医疗质量和效劳水平. 各地的医保治理部门的治理理念和治理方式在改革过 程中都有不同程度的转变，如有的省医保治理部门对医疗 机构的治理由微观走向宏观，治理方式也开始转变，医保 治理部门对医院的治理更具弹性，推出一系列政策方法， 从对医院的单纯治理与操纵变成了在某种程度上的合作. 另外，医保部门对支付方式的探讨的目的已不单单局限于 操纵费用，而是在维持基金收支平稳的基础上注重发挥医 保标准医疗行为、提高资源利用效率的作用，对医保支付 方式的探讨着重研究对医疗行为的标准。从2003年开始， 江苏对全省

11、医疗机构诊疗项目统一编码，统一分类，统一 收费标准，对医疗机构诊疗行为和诊疗项目全省统一界定 标准和评判标准，为标准医疗行为和改革医保支付方式奠 定基础。上海的医保治理部门在政策理念上也实现了由费 用操纵到费用治理，最后到保障治理的目标定位调整. 支付方式的改革要争取医疗机构和医务人员的明白得和 支持 医保支付方式的探讨取得了较大成效的地域，一个重 要的方面是取得了定点医疗机构及医务人员的明白得和支持. 每一次的支付方式的调整，定点医院的相关人员都参与其 中，他们的许多建设性的意见，对支付方式的完善起到了 较为关键的作用，也有利于支付方式改革的平稳实施. 支付方式必需依照政策实施的成效进行不断

12、调整和完 善 各地医保支付方式的改革与探讨进程充分表现了医保 机构与医疗机构的博弈进程，支付方式依照转变的现实情 况不断调整才得以慢慢完善. 4政策建议 增强研究，统一政策，慢慢实现分类支付 神经病防治与老年护理住院实行按床日付费。精神 病防治机构和老年护理机构的住院医疗占总床位数比重较 大，医治单纯，床日费用相对稳固，床位利用率较高，可 按床日付费. 社区卫生效劳实现按人头付费。在明确各级医疗机 构功能定位和成立有序转诊体系的基础上，对社区卫生服 务、预防保健和家庭病床实施按人头付费。增进社区卫生 效劳机构之间的竞争，给予病人更多的选择权，成立“钱 跟病人走”的竞争机制，促使效劳提供者为争取

13、更多的病 人而彼此竞争，鼓舞医疗机构提供预防效劳，树立“以病 人为中心”的效劳理念，提高效劳质量. 部份病种实行按病种付费。部份诊断清楚、病情简 单、疗效确切和费用离散度低的妇产科住院医治（如：正 常临盆或子宫肌瘤），和部份诊疗常规明确、医治方式简 单、不易复发和归并症少的外科手术病种、血液透析等适 用于按病种付费。按病种付费基础工作投入大，操作难度 大，治理费用高，面对数量庞大的病种群，按我国目前的 治理水平，只能选择一些易于操纵费用的病种先试行，经 验成熟后，慢慢扩大3。相关部门在制定政策时可明确时刻 节点，加速推动，建议在2020年做好基线调查、重点研究 与技术储蓄，到2021年在全国各

14、地推开部份病种的按病种 付费. 总额预付。总额预付是全国各地都在探讨实施的支 付方式，并已经取得了大量体会，依照各地现实情形制定 总额预付的具体政策，实施成效较好，应在原有基础上继续补充完善。在总额预付的基础上各类支付方式可彼此融 合，同时配合总额预付，依照各地实际情形增强调研，科 学合理地分派医保总额，同时增强治理，严格考核评估， 在有效操纵费用的同时保证效劳质量和效率，达到较好的 综合效益. 增强配套政策的支撑 医保支付方式改革涉及到卫生系统的多个层面，涉及 到多方利益的调整和医疗行为模式的转变，需要多种配套 方法的支撑，要紧包括以下几个方面：一是完善区域卫生 计划，明确各级医疗机构功能定

15、位，强化分工与合作，建 立有序的梯度转诊体系，优化医疗资源的配置和利用；二 是完善公立医院补偿机制，增强医疗机构本钱核算和本钱 治理，推动医疗效劳价钱体系改革，使价钱真实反映医疗 效劳的本钱；三是成立和实施统一的诊疗标准体系和疾病 分类体系，成立科学的临床途径，为标准、监管医疗行为 和制订支付标准提供科学依据；四是医保支付方式改革与 质量操纵、考核评估相结合，兼顾费用操纵与质量提高， 避免因费用操纵而降低效劳质量；五是加速各类大体医疗 保险制度的衔接，提高统筹层次；六是成立动态的医保定 点协议治理，增强信息披露与公示，增进医疗机构之间的 良性竞争. 加速卫生信息化建设，为医保支付提供有力的技术

16、支 撑 完善的信息系统是成立有效支付方式改革的重要技术 支撑，信息化滞后会阻碍支付方式改革的有效实施，若是 医保与医院信息系统的建设与治理方面存在问题，标准化 不足，接口难以衔接，那么必然会给支付方式的改革带来一 定障碍. 完善效劳提供方和付费方的信息系统，医疗机构及医 保机构信息系统的接口标准化，有利于简化程序，降低管 理本钱，确保数据传输统一高效，实现医保与医院间信息 资源的有效共享4。各地医保治理要慢慢提高信息化治理层 次，慢慢实现同一统筹地域信息系统的标准化治理，实现 城镇职工大体医疗保险、城镇居民大体医疗保险和新农合 等多种不同保障制度在信息系统方面的有效衔接。另外， 信息系统的调整

17、和升级也应该实现系统性、统一性和标准 化，各相关机构在信息系统的保护升级方面增强沟通和谐 和信息互换，幸免医保机构或医疗机构单方面调整信息系 统带来的信息传输不顺畅. 医保信息系统与医院信息系统建设必需互动进展，二 者必需统一信息编码，统一信息互换格式，统一接口，实 现二者充分融合，保证医疗效劳信息透明、公布、准确和 及时，为医保支付方式的改革提供技术支撑. 转变治理理念，增强全程监管，标准医疗行为 不论选用何种支付方式，都存在因信息不对称而阻碍 最终实施成效的风险，若是没有科学的监督治理，将无法 达到预期目的。为此，医保部门的治理理念应从保证基金 平稳的单一目标转向以人为本的全面治理，从事后

18、监管转 向对医疗效劳的全程监管，充分利用信息治理系统，依照 相关医疗质量操纵标准，实现实时监控，全程跟踪。成立 和完善医疗收费、考核指标和绩效评估体系，通过增强监 督考核促使医疗机构进行自我治理，标准医疗行为，激发 医院由外延型扩张向内涵式进展转变的内在改革动力. 发挥政策导向作用，增进医疗资源合理配置与利用 医保支付方式改革在操纵费用和标准医疗行为的同时， 还应发挥医保调配医疗资源的作用。依照区域卫生计划， 形成医保预算治理的政策导向，引导门诊重心下沉社区， 住院重心上移医疗中心，标准医院功能定位，增强分工与 合作. 医疗资源配置向社区卫生效劳和预防保健倾斜，提升 社区卫生效劳水平。医保预算

19、重点向郊区和乡村倾斜，统 筹城乡大体医疗效劳和谐进展，提高医疗资源在不同地域 和不同人群之间分派与利用的公平性，提高大体医疗效劳 的可及性. 成立医保与医院的谈判协商机制，争取医疗机构支持 上海市在总额预算治理进程中，进行了“医保统筹组 织、医院自主协商、区县合理分派”的探讨，初步成立医 保机构与医疗机构的谈判协商机制，增进预算指标分派的 公布透明，增进医院与医保的关系从对抗走向合作。通过 公布协商，医院普遍反映良好，医院与医保求同存异，共 同进展的工作气氛初步形成，医保费用预算治理工作机制 慢慢转变. 慢慢实现医保治理与信息的公布透明，增强医保部门与 医疗机构的沟通和谐，才能最大限度地争取医

20、疗机构的明白得 与支持，在支付方式方面达到共识。全国各地的体会也表 明，可否取得医疗机构的明白得与支持是关系到支付方式改革 成功与否的一个重要环节，医保通过搭建公动工作平台，使 预算指标分派原那么公布化，分派进程透明化，预算分派结果 公平性与合理性进一步提高，强化医院参与，有利于促使医 疗机构增强内涵建设，参与自我治理，主动操纵医疗费用， 提高效劳质量，保证支付方式改革的有效实施. 参考文献 1钱海波，黄文龙.医疗保险支付方式的比较及对我国的进展前 瞻J.中国医疗前沿，2007(1)：101-103. 2吴明.国民大体卫生效劳制度中筹资方式与支付方式及对效劳 绩效的阻碍R.快速政策咨询任务研究报告汇编(四)，2020. 3林雪，齐颖，李思飞，等.踊跃探讨按病种付费方式的改革J. 中国卫生经济，2004，23(8)：45-47. 4Langenbrunner JC,Cashin C,ODougherty and im- plementing health care provider payment systems:How-to International Bank for Reconstruction and DevelopmentR.The World Bank，2020.