设置医疗机构申请书范本.docx
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设置医疗机构申请书范本
设置医疗机构申请表
被申请单位：
谷城县卫生局
设置单位：
谷城县第三中学
地址：
谷城县翰林路1号
申
请
核
定
项
目
类别：
医务室
名称：
谷城县三中医务室
选址：
翰林路1号
所有制形式：
集体
床位：
0张
服务对象：
全校师生
诊疗科目；内科
投资总额：
3万元人民币
注册资金（资本）：
3万人民币
其他：
提交文件：
（1）设置医疗机构申请书
（2）设置医疗机构可行性报告
（3）选址报告和建筑设计平面图
（4）其他
设置单位；谷城县三中（章）2014年9月
设置地
的区（县）
卫生局
意见
年月日（章）
审查
人员
意见
签字
年月日
主管
领导
意见
签字
年月日
局长
核批
签字
年月日
设置医疗机构可行性研究报告
一、申请单位名称：
谷城县第三中学
法人代表：
雷廷
身份证号码：
0
注册地址：
翰林路1号
法人代表的基本情况：
雷廷，男，41岁。
谷城县第三中学党委书记。
主要医疗设备
基本设备：
诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜、健康宣传版。
二、所在学校人口概况
诊所位于翰林路1号谷城县三中院内，校内有学生和教职员工3000多人。
三、诊所名称、选址、功能、
名称：
谷城县三中医务室
选址：
翰林路1号
功能：
是以医疗卫生服务为主，兼有保健、预防传染病、健康教育等功能。
任务：
为谷城县第三中学的干部职工、学生提供保健、预防传染病、健康教育、临床医疗服务。
同时根据当地卫生行政部门要求，参与突发公共卫生事件的医疗救助。
服务对象是谷城三中院内师生。
四、诊所的服务方式、诊疗科目
服务方式是以健康教育和预防保健为主，。
诊疗科目包括：
预防传染，常见病的防治、学生的卫生健康教育。
五、诊所的组织机构、人员配备
组织机构：
职能管理部门：
谷城县第三中学。
诊所的人员配备：
医师1名，护士1名。
六、诊所的仪器和设备配备：
诊查床、听诊器、体温计、血压计身高体重计、至少50支各种规格注射器、药品柜、有盖方盘、消毒缸、高压灭菌设备、污物桶、资料柜。
报告单位（签章）：
谷城县第三中学
报告人（签名）：
报告日期：
2014年9月20日
申请书
谷城县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，
请予核准批复，给予更换。
同时承诺：
所提交的文件、证件
和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
谷城县第三中学
2014年9月20
申请书
谷城县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证已到期，现申请办理换证，
请予核准批复，给予更换。
同时承诺：
所提交的文件、证件
和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
谷城县第三中学
2014年9月20
《医疗机构执业许可证》选址报告
本单位符合更换医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《校园医疗设置条件》的要求，现已经选好执业地址，选址情况报告如下：
医疗机构名称：
谷城县第三中学医务室
医疗机构地点：
翰林路1号
一、选址的依据：
《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》卫生法律的规定以及《校园医疗设置条件》的要求，符合本校区域规划。
二、选址所在地区的环境和公用设施情况：
谷城三中校园内师生数量较多，方圆500附近无社区服务中心及医院。
三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：
相邻区域符合卫生要求。
四、占地和建筑面积：
建筑面积45平方米，使用面积42平方米，可满足正常诊疗工作需要。
报告单位（签章）：
谷城县第三中学
报告人（签名）：
报告日期：
2014年9月20日
房屋使用证明
谷城县第三中学因开设学校医务室的需要，將综合楼一
楼东共两间房屋供学校医务室使用，不做其它用途。
特此证明
谷城县第三中学
2014年9月20日
资信证明
设置单位（人）
谷城县第三中学
地址
翰林路1号
资金总额：
3万元
其中：
固定资金：
2万元；流动资金：
1万元
固定资金来源构成和数额
单位自筹2万
流动资金
来源和数额
单位自筹1万
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金
2万元和流动资金1万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
2014年9月20日（章）
财政部门
或其认定
部门意见
审查意见：
负责人签字：
2014年9月20日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
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