急诊科重点病种服务流程时限培训.doc

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xxx人民医院急诊科

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2015年急诊科

重点病种服务流程与时限培训记录

2015急诊科重点病种救治流程与时限

1、脑卒中急诊服务流程与时限相关内容

2、创伤急诊服务流程与时限相关内容

3、急性心肌梗塞急诊服务流程与时限相关内容

4、颅脑损伤急诊服务流程与时限相关内容

5、高危妊娠孕产妇急诊服务流程与时限相关内容

6、急诊分娩急诊服务流程与时限相关内容

7、高危新生儿急诊服务流程与时限相关内容

急性创伤的救治流程与规范

（1）初步判断病情：

确定给予何种程度的抢救支持。

（2）呼吸通路的阶梯化管理：

建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。

　　（3）以中心静脉插管为主的循环通路建立：

建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。

休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。

　　（4）系统查体和检查：

按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。

对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。

（5）以改良氧利用率监测指导全身管理。

（6）确定性救治手术：

对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救命的目标手术。

创伤严重度分类方法：

①轻度：

患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。

②中度：

主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳，一般没有生命危险；ISS（创伤严重度评分）<13，治愈后可能留有功能障碍。

③重度：

单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死亡。

通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：

（l～3分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生严重并发症，治愈后可能遗留残疾。

④极重度：

单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4小时内即死亡，或濒死状。

创伤急救流程

　　在接诊创伤患者的第1分钟内，完成意识状态的判断，

　　依据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围;

A保持气道通畅，有损伤开放气道，有呼吸减弱或呼吸消失给与呼吸支持；建立静脉通道

通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后，按如下四个步骤完成救治流程：

（l～3分钟内完成）

A检查生命体征和意识水平；B评价解剖创伤；特别是颈椎C评价有证据的损伤机制和高能因素（汽车一同摔出或同一环境内有死亡者）；D基础情况（年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等）。

系统查体三步骤进行快速伤情判断按照（CRASHPLAN方法进行）。

3～7分钟内完成。

简单的骨折固定、包扎和止血

　　附：

CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位，c为心脏（cardic），R为呼吸（respiration），A为腹部（abdomen），S为脊柱（spine），H为头颅（head），P为骨盆（pelvis），L为四肢（1imb），A为血管（artery），N为神经（nerve）。

生命体征平稳的进行相关检查；生命体征不稳定的建立呼吸和循环支持

术前准备，血常规和血型，凝血功能，请相关科室会诊,通知手术室；送手术室大创伤送住院部手术室，小创伤留急诊手术室

严重创伤抢救流程

　　符合严重伤的诊断标准；现场评估；院前急救立即排除威胁生命因素

　　一般处理：

平卧位，休克者抬高双下肢20度。

保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给氧；严密监护生命体征；建立静脉通道并适当输入晶体液；止血、止痛、镇静；休克者注意保温

一、颅脑伤

　　CSF漏时勿填塞冲洗滴药；高颅压者20%甘露醇125ml快速静滴或速尿20mg静注；脑疝者就近处理或快速送院

　　【急诊检查】头颅CT检查；颅内血肿、脑挫伤严重水肿、手术清除血肿或减压；非手术治疗：

脱水、利尿、降颅压维持水、电解质、酸碱平衡；预防感染；营养支持

二、胸部伤

闭式引流处理张力性气胸、液气胸；固定浮动的胸壁；肺挫伤必要时行机械通气；心包填塞者行紧急穿刺减压

【急诊检查】胸部X线或CT检查；内固定浮动胸壁；胸部开放伤、活动性出血、心包填塞应开胸探查；支持呼吸功能；预防感染；营养支持

三、腹部伤

反复审定腹部情况，确诊腹腔出血，可反复穿刺；腹腔穿刺阳性率>90%；对腹腔出血者尽早开腹探查；

　　【急诊检查及处理】Β超、X线、CT检查；腹腔灌洗；确诊腹腔脏器损伤者应开腹探查，胃肠减压；维持水电解质酸碱平衡；预防感染；营养支持

四、泌尿系损伤

留置尿管观察尿的颜色和量；全血尿提示尿路损伤严重，防止尿管堵塞；卧床休息，碱化尿液

　　【急诊检查及处理】Β超、CT检；肾挫伤者绝对卧床休息、止血、碱化尿液；肾，膀胱挫裂伤应行手术修复；维持水电解质酸碱平衡；保护肾功能；预防感染

五、脊柱骨盆四肢伤

上颈托、头部固定器并卧硬质担架；固定骨折；严重骨盆骨折者应常规肛门指诊以排除膀胱、直肠损伤并严密观察；转运途中监护救治、院内处理

【急诊检查及处理】X线、CT检；脊髓受压者急诊手术减压；骨盆骨折大出血即血管内止血；直肠膀胱损伤尽早手术；骨折整复手术

颅脑损伤急诊诊治程序

生命体征：

颅内压升高时，生命体征变化是两慢两高

头部体征：

颅前窝骨折酷似“熊猫眼”或称“眼睛征”

病情判断脑脊液鼻漏；颅中窝骨折脑脊液耳漏

口角斜和听力障碍；颅后窝骨折主要

表现为耳后乳突区皮下瘀斑

神经体征：

瞳孔变化，运动反射改变，脑膜刺激征

头痛与呕吐：

频繁的呕吐，头痛性加重

辅助检查：

头颅X线摄片、CT扫描、MRI检查等

开放气道吸氧，气管切开，机械通气

颅建立静脉通道5%～10%葡萄糖注射液

脑20%甘露醇、地塞米松、呋塞米

损急救措施控制脑水肿，

伤降低颅内压

冰帽物理降温

控制出血清创缝合，应用止血药

手术术前准备：

备皮、剃头、备血、皮试、留置导尿

预防感染TAT、抗生素

辅助检查头颅X线平片、CT

抗休克治疗输血、升压药

体位：

头部抬高15º，身体自然倾斜，避免颈部扭曲

保持呼吸道通畅，吸氧，做好呼吸机管理，气道护理

救护要点监测生命体征、颅内压变化、监测神志、瞳孔变化30min1次

留置导尿

并发症的观察与护理

急性心肌梗死抢救流程

紧急评估有无气道阻塞；有无呼吸，呼吸的频率和程度；有无脉搏，循环是否充分；神志是否清楚

有上述情况执行CAB心肺复苏，无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

病情稳定后

90分钟内

30分钟内

10分钟内

是

是

否

否

14

18

22

21

20

17

13

19

16

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

ST段抬高性心肌梗死

（STEMI）

停止活动，绝对卧床休息，拒探视

大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上

阿司匹林160～325mg嚼服

硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5～20µg/min静脉滴注

胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复

建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸

回顾初次的12导联心电图

快速评估（<10分钟）

迅速完成12导联的心电图

简捷而有目的询问病史和体格检查

审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证

检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能

必要时床边X线检查

ST段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*

ST段压低或T波倒置

ST段和T波正常或变化无意义

非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不稳定型心绞痛（UA）

中低危性不稳定型心绞痛（UA）

辅助治疗**（根据禁忌症调节）

β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg缓慢静脉推注）

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

血管紧张素酶抑制剂（ACEI）

他汀类

不能延迟心肌再灌注治疗

辅助治疗**（根据禁忌症调整）

硝酸甘油

β-受体阻滞剂

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

他汀类

胸痛发作时间≤12小时

溶栓治疗

Ø入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟

辅助治疗**（根据禁忌症调整）

硝酸甘油

β-受体阻滞剂

氯吡格雷

普通肝素/低分子肝素

低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

早期介入治疗的适应症和时机存在争议。

给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗

如无心肌梗死或缺血证据，允许出院

收住监护室进行危险分层，高危：

Ø顽固性缺血性胸痛

Ø反复或继续ST段抬高

Ø室性心动过速

Ø血流动力学不稳定

Ø左心衰竭征象（如气紧、咯血、肺啰音）

收住急诊或者监