县人民医院医学装备管理全套表单.docx
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县人民医院医学装备管理全套表单
县人民医院医学装备管理全套表单
编制部门：
设备科
编制依据：
二级综合医院评审标准（2012年版）
编制日期：
2012年9月12日
县人民医院医学装备采购申请表
申请科室：
日期：
医学装备
名称
举荐生产厂家
规格
型号
数量
参考价
收费标准
引进理由
①
②
③
①
②
③
①
②
③
①
②
③
①
②
③
申请科室主任签字：
年 月 日
设备科科长意见：
年 月 日
财务科科长意见：
年 月 日
分管院长审批:
年 月 日
县人民医院医学装备采购申请表
序
号
设备
名称
规格型号
用途、开展项目
打算
数量
参考价
1
2
3
4
5
6
申请科室效益分析：
申请科室负责人:
日期:
设
备
科意见
院
领
导
批
示
县人民医院新进医用耗材申请表
申请科室：
日期：
产品名称
规格型号
引进理由
使用科室举荐生产厂家
参考价
①
②
③
申请科室主任签字：
年 月 日
院感科科长意见：
年 月 日
药剂科主任意见：
年 月 日
医疗装备治理委员会审查意见：
年 月 日
分管院长审批:
年 月 日
县人民医院医用耗材申请表
申请科室：
日期：
产品名称
规格
型号
厂家
数量
要求下送日期
申请科室主任签字：
年 月 日
药剂科主任意见：
年 月 日
分管院长审批：
年 月 日
县人民医院一次性植入人体的医疗器械申请表
申请科室：
日期：
产品名称
规格型号
生产厂家
供货商
数量
有效期
患者姓名
地址
住院号
联系电话
疾病诊断
手术日期
手术医师签字
年 月 日
使用科室主任签字
年 月 日
消毒供应中心护士长签字
年 月 日
药剂科库管员签字
年 月 日
药剂科主任审核
年 月 日
院感科科长审核
年 月 日
分管院长审批
年 月 日
县人民医院医用耗材报废审批表
申请科室：
日期：
物品名称
规格
型号
厂家
数量
购置日期
申请科室主任签字：
年 月 日
药剂科主任意见：
年 月 日
财务科科长意见：
年 月 日
分管院长审批：
年 月 日
县人民医院医学装备购置验收登记表
序号
装备
名称
规格
型号
出厂
编号
生产
厂家
供应商
使用
科室
数量
单价
总价
发票
编号
到货
日期
记录人
备注
县人民医院医学装备采购可行性论证表
设备名称：
产地：
预算价格：
万元
举荐厂家：
规格/型号：
可
行
性
分
析
由
使
用
部
门
填
写
本单位现有同类仪器设备：
台。
每台的功能利用情形、使用率、完好率：
该设备的医疗效益、社会效益推测：
该设备的经济效益推测：
1、使用年限：
年2、每周使用：
小时
3、每人次收费：
元4、年诊治人次：
次
5、年经济收入：
万元6、年修理、消耗费用估量：
元
7、投资回收期：
年8、打算投入使用日期：
该设备要求配套条件：
1、房舍（现成、调整、拆建）：
2、现有电力负荷能否解决：
3、技术力量（现成、培训、调入）：
4、配套设施及估量
A有无零配件
B消耗品来源
5、其他
设
备
和
财
务
部
门
审
查
意
见
可行性评估：
质量、价格、售后、市场情形：
（货比三家）
设备科长：
日期：
财务科长：
日期：
医学装备治理委员会委员意见及签名
医学装备治理委员会审查意见
同意购置：
不同意购置：
委员会办公室主任：
分管院长审批：
院长批示：
县人民医院医学装备采购可行性论证表
设备名称：
产地：
预算价格：
万元
举荐厂家：
规格/型号：
可
行
性
分
析
由
使
用
部
门
填
写
本单位现有同类仪器设备：
台。
每台的功能利用情形、使用率、完好率：
该设备的医疗效益、社会效益推测：
该设备的经济效益推测：
1、使用年限：
年2、每周使用：
小时
3、每人次收费：
元4、年诊治人次：
次
5、年经济收入：
万元6、年修理、消耗费用估量：
元
7、投资回收期：
年8、打算投入使用日期：
该设备要求配套条件：
2、房舍（现成、调整、拆建）：
2、现有电力负荷能否解决：
3、技术力量（现成、培训、调入）：
4、配套设施及估量
A有无零配件：
B消耗品来源：
6、其他
设
备
和
财
务
部
门
审
查
意
见
可行性评估：
质量、价格、售后、市场情形：
（货比三家）
设备科长：
日期：
财务科长：
日期：
院领导审批：
医学装备治理委员会意见：
医院党政工联席会议决定：
县人民医院医学装备治理考核表
被考核人姓名
岗位
职称
被考核人自评：
考核结果（是否了解有关法律法规和部门规章；是否知晓有关制度和岗位职责；有关制度和岗位职责履行情形等）：
设备科长：
日期：
报请院领导批示（考核结果不合格的）:
院领导：
日期：
县人民医院医学装备使用人员岗位考核表
被考核人姓名
岗位
职称
再培训及考核内容：
考核结果（是否熟悉操作规程；现场操作情形等）：
考核组成员签字：
日期：
报请院领导批示（考核结果不合格的）:
院领导：
日期：
县人民医院医学装备使用培训及考核表
使用科室
装备名称
装备型号
生产厂家
供应商
安装公司
安装工程师
安装日期
培训日期
参培人员签字：
培训内容：
培训工程师：
日期：
考核结果：
合格：
不合格：
设备科长：
日期：
培训工程师：
日期：
县人民医院医学装备爱护、保养、修理报告单
使用科室
设备名称
设备责任人
修理日期
设备编号
设备型号
维保日期
修复日期
修理工程师
故障现象（含故障发生日期、主诉故障等）：
爱护保养、修理详细过程及更换配件：
爱护保养、修理后鉴定结论：
设备科长：
日期：
县人民医院医学装备爱护、保养、修理登记表
序号
设备
名称
规格
型号
使用
科室
爱护、保养、修理摘要
工程师
签名
日期
县人民医院医学装备外修申请表
申请科室：
日期：
医学装备名称
规格型号
生产厂家
供货商
购置价格
购置日期
修理缘故
拟修理单位
拟更换配件
拟修理价格
申请科室主任签字：
年 月 日
设备科科长意见：
年 月 日
财务科科长意见：
年 月 日
分管院长批示：
年 月 日
县人民医院医学装备丢失报请表
申请科室：
日期：
医学装备名称
规格型号
生产厂家
供货商
数量
购置价格
购置日期
启用日期
丢失缘故
申请科室主任签字：
年 月 日
设备科科长意见：
年 月 日
财务科科长意见：
年 月 日
分管院长批示：
年 月 日
县人民医院医学装备安装、调试和验收报告单
设备名称
设备编号
规格/型号
使用科室
合同编号
资金来源
数量
价格
引进形式
制造厂商
供货单位
到货日期
新旧程度
安装工程师
安装日期
验
收
情
况
仪
器
部
分
主机
配件
附件
其它
资
料
部
分
使用讲明书
技术讲明书
技
术
部
分
该设备的型号、外观是否符合合同要求：
该设备的性能和各项技术指标是否符合合同要求：
设备使用、修理培训是否完成：
验收结论
设备科长：
日期：
县人民医院医学装备使用评判表
设备名称
产地
型号/规格
采购价格
万元
投入使用日期
使用科室
使
用
状
况
分
析
由
使
用
部
门
填
写
本科室现有同类仪器设备：
台。
每台的功能利用（开发）情形、使用率、完好率：
该设备的经济效益分析：
1、使用年限：
年2、每周使用：
小时
5、月经济收入：
万元6、年修理、消耗费用估量：
元
7、投资回收期：
年
该设备的社会效益分析：
该设备配套设施情形分析：
设
备
管
理和财务
部
门
审
查
意
见
使用状况评估：
设备科长：
日期：
投资效益评估：
财务科长：
日期：
审查意见：
设备科长：
日期：
财务科长：
日期：
院领导批示：
县人民医院专门装备运行状况巡查记录表
巡查
科室
设备
名称
规格/型号
巡查
日期
参与巡查人员签字：
运行状况巡查讲明：
□良好□正常□带故障运行
□故障待修□差□一样
□其它（详述如下）
使用科室对设备运行状况评判及要求：
使用科室对设备修理人员评判及要求：
使用科室对设备治理评判及要求：
使用科室负责人签字
日期
设备科对上述咨询题的处理意见：
设备科长：
日期：
院领导批示：
院领导：
日期：
县人民医院急救类、生命支持类装备巡查记录表
巡查
科室
设备
名称
规格/型号
巡查
日期
参与巡查人员签字：
运行状况巡查讲明：
□良好□正常□带故障运行
□故障待修□差□一样
□其它（详述如下）
使用科室对设备运行状况评判及要求：
使用科室对设备修理人员评判及要求：
使用科室对设备治理评判及要求：
使用科室负责人签字
日期
设备科对上述咨询题的处理意见：
设备科长：
日期：
院领导批示：
院领导：
日期：
县人民医院计量设备修理记录表
序号
设备
名称
使用
科室
修理记录
修理日期
工程师
签名
县人民医院医学装备报废鉴定表
设备名称
申请科室
规格/型号
启用日期
折旧年限
残值
设备报废原由（含经济、社会效益；修理价值；使用价值）：
修理工程师意见：
工程师：
日期：
最终鉴定（必要时召开医学装备治理委员会）：
设备科长：
日期：
财务科长：
日期：
院领导批示：
分管院长：
日期：
县人民医院医学装备转科记录表
原设备使用科室
转科后使用科室
设备名称
设备型号
设备购入时刻
设备转科时刻
设备转科缘故（使用效率低或应急需要）:
设备科长:
日期:
设备运行状态、技术参数有何变化：
修理工程师：
日期：
设备使用人员：
日期：
使用科室意见：
县人民医院医学装备治理会议记录表
会议名称
会议主题
会议日期
会议时刻
会议地点
主持人
出席人员
记录人
缺席人员
缺席缘故
会
议
记
录
县人民医院医疗器械采购评审会议记录表
医疗器械名称
参会人员
项目编号
采购形式
评审地点
评审日期
主持人
监督人
记录人
会
议
记
录
开标记录
投标公司
规格/型号
数量
价格（元）
备注
评审记录
评审人员签字：
县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表
评审主题
参会人员
项目编号
采购形式
评审地点
评审日期
主持人
监督人
记录人
会
议
记
录
开标记录
投标公司
投标设备名称/规格/型号
价格（元）
备注
会
议
记
录
开标记录（续前页）
投标公司
投标设备名称/规格/型号
价格（元）
备注
评审记录
评审人员签字：
县人民医院医疗器械批量采购评审会议记录表
评审主题
参会人员
项目编号
采购形式
评审地点
评审日期
主持人
监督人
记录人
会
议
记
录
开标记录
投标公司
投标设备名称/规格/型号
价格（元）
备注
会
议
记
录
开标记录（续前页）
投标公司
投标设备名称/规格/型号
价格（元）
备注
评审记录
评审人员签字：
铜陵县人民医院招标采购技术标评分表
项目编号：
项目名称：
评标内容及分值
技术水平（20分）
品牌知名度（10分）
性价比（10分）
市场占有率（10分）
售后服务（10分）
附件1：
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：
年月日国家食品药品监督治理局监制
报告来源：
生产企业经营企业使用单位单位名称：
A．患者资料
1．患者姓名：
2．年龄：
3.性不☐男☐女
4．预期治疗疾病或作用：
B．不良事件情形
5．事件要紧表现：
6．事件发生日期：
年月日
7.医疗器械实际使用场所：
☐医院☐诊所☐家庭☐其它（在陈述中讲明）
8.事件后果
☐死亡（时刻）；
☐威逼生命；
☐机体功能结构永久损害；
☐需要内、外科治疗幸免上述永久损害；
☐其它（在事件陈述中讲明）。
9.事件陈述：
（至少包括器械使用时刻、使用目的、使用依据、使用情形、显现的不良事件情形、对受害者阻碍、采取的治疗措施、器械联合使用情形）
C．医疗器械情形
10．医疗器械分类名称：
11．商品名称：
12．注册证号：
13．生产企业名称：
生产企业地址：
14．型号规格：
产品编号：
产品批号：
16.有效期至：
年月日
17.停用日期：
年月日
18.植入日期（若植入）：
年月日
19.事件发生缘故分析：
20.事件处理情形：
21．事件报告状态：
☐已通知医院☐已通知企业☐已通知药监分局
D.不良事件评判
省级监测机构意见陈述:
国家监测机构意见陈述:
报告人签名：
附件2：
可疑医疗器械不良事件报告的有关讲明
一、医疗器械不良事件定义：
获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情形下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用成效无关的有害事件。
二、报告范畴：
需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严峻损害报告。
其中，严峻损害指①危及生命；②导致机体功能的永久性损害或者机体结构的永久性损害；③必须采取医疗措施才能幸免上述永久性损害或损害。
“永久性”是对躯体结构或功能的不可逆的损害，不包括小的损害或损害。
三、报告原则：
1、差不多原则：
造成患者、使用者或其他人员死亡、严峻损害的事件差不多发生，同时可能与所使用医疗器械有关，需要按可疑医疗器械不良事件报告。
2、濒临事件原则：
有些事件当时并未造成人员损害，但临床医务人员按照自己的临床体会认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严峻损害，则也需要报告。
3、可疑即报原则：
在不清晰是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。
这些事件能够是与使用医疗器械有关的，也能够是不能除外与医疗器械有关的事件。
四、免除报告规则：
1、使用者在应用前能够发觉医疗器械有缺陷；
2、完全是患者因素导致了不良事件发生；
3、事件发生仅仅是因为器械超过有效期限；
4、事件发生时，医疗器械预先设计的安全爱护措施正常工作，并可不能对患者造成损害。
五、注意事项：
1、请务必填写清晰您的联系方式、产品名称和生产企业名称
2、进口产品在生产企业联系方式一栏请填写境内代理企业联系方式
3、如有咨询题请与聊都市医疗器械不良事件监测中心联系
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