主管检验技师考试临床血液学检验讲义复习精讲.docx

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主管检验技师考试临床血液学检验讲义复习精讲

复习精讲

临床血液学检验：

理论（基础）-检验（手段）-疾病（对象）的课程体系。

造血与造血检验第1-6章

红细胞疾病与检验第7-15章

白细胞疾病与检验第16-27章

血栓与止血检验第28-33章

第一篇造血与造血检验

一、造血与血细胞分化发育

二、骨髓细胞学检查的临床意义

三、血细胞化学染色的临床应用

一、造血与血细胞分化发育

造血器官生成各种血细胞的过程称为造血。

1.胚胎期造血：

中胚叶（卵黄囊、血岛）、肝脏、骨髓。

2.出生后造血：

骨髓（全能、脂肪化规律）、淋巴器官、髓外造血（肝、脾、淋巴结）。

3.造1111干细胞

（自我更新*多向分化;

CD34）

/造血微环境（血管.神经-网状细胞、基质细胞气细胞因子）

骨醯

原红一辛幼红一中纹红一晚幼名康粒一旱幼粒一中幼粗一聯幼肛f中胜、嗜医、嗜诫）囁巨一銷4範粒巨—产桓巨■（内分褰）.

血液

—•■厨奴红趣盜一杆廉植一分叶按

i血刃'46

组眾

康草一幼卑

康心幼讲

—————桨细胸_

免養母细.珂一膿谕一幼障

羊取姙翹训円庇勺

Bit!

BiT

艸巴组织

5•血细胞发育成熟过程中的形态演变规律

项目

原始T成熟

备注

细胞大小

大T小

原粒细胞比早幼粒细胞小，巨核细胞由小到大

核质比例

大T小

核大小

大T小

成熟红细胞核消失

核形状

圆T凹陷T分叶

有的细胞不分叶

核染色质结构

细致T粗糙；疏松T紧密

核染色质受色

淡紫色T深紫色

核膜

不明显T明显

核仁

显著可见T无

胞质里

少T多

淋巴细胞例外

胞质颜色

蓝T红

或深蓝T浅蓝

胞质颗粒

无T有

粒细胞分化为3种颗粒

细胞凋亡和细胞坏死的区别

二、骨髓细胞学检查的临床意义

1•骨髄检查的主要临床应用

诊断、协助诊断、提高某些疾病的诊断率

2.检查的适应证与禁忌证（凝血因子缺陷）

3•骨髓标本的采集

髂骨后上棘为首选的穿刺部位

4•骨髓取材满意的指标

痛感；骨髓小粒和脂肪滴；骨髓特有细胞；杆核/分叶大于血片

5.骨髓涂片检查

低倍镜：

判断骨髓增生程度（五级）

油镜：

200〜500个细胞

6.骨髓象的分析与报告

诊断意见：

肯定；支持；排除；可疑；描述

7.正常血细胞形态学（Wright染色）

（1）粒细胞系统形态

碗早幼楼巴躍谨幼赖杆状樓

►

■輛性粒细胞

碉性就胞W

粒细胞系统形态特点：

瞭粒早幼粒中幼粒岷幼粒杆状核好叶垓

▼

无

喈天青

嗜天青中性

中性中性

（粗尢

坤性

胞核

累红色）同哼粒

-fi'IS平凹陷程度

凹貉程度機6

或

占细胞的不體过

-3-i最窄外

椭圜形

1挖〜2阳核假设

核假设小十

旨径的一

肓谨的一最宽处

以上

半

（2）红细胞系统形态特点

原红早幼红中幼红晚纳红网织红成翱红

滦蓝色似原红

（孩周浅染区）

色性

浅红卸近似虑孰红

谨红

色

小块

块状

有二原

炭核

无

（3）单核细胞系统形态特点

注红色无

f禺有颗粒

（5）浆细胞系统形态特点

胞檢

细小

紫红色颗粒不坝则

田曲折覆

细小鬆L色霰粒

不顾1扭曲折叠

團

形

染色质

纤细，

较廉单粗糙

较动单粗

晞松网状

磕松网状

疏松阿

或条孰

（4）淋巴细胞系统形态特点

洪藍色,淹覘无颗粒

染色质细藪呈颗苞状

胞浆

深蓝色，不

同原漿

有嵬沫感

（丰冨）

近赛淡染

鞍原浆

浓密成锲

棗色质

粗颗粒网状

組糙紧密

常排別成车轮状

（6）巨核细胞系统形态特点

胞体夫15>

胞浆无颗粒剖分胞浆全部胞桨产生血小板

颗粒化颗粒化

三、血细胞化学染色

1.过氧化酶染色（peroxidase，POX）

2.过碘酸-雪夫反应（periodicacid-Schiffreaction，PAS）

3.碱性磷酸酶染色（neutrophilicalkalinephosphatase，NAP）

4.氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色（naphtholAS-Dchloroacetateesterase，NAS-DCE）

5.a-醋酸萘酚酯酶染色（a-naphtholacetateesterase,a-NAE）

6.碱性a-丁酸萘酚酯酶染色（a-naphtholbutyrateesterase,a-NBE）

7.酸性磷酸酶染色（acidphosphatase,ACP）

8.铁染色（ferricstain）

三种常用细胞化学染色在鉴别急性白血病类型中的应用

化学染色

急粒

急单

急淋

POX

（+）-（+++）

（-）-（+）

（-）

PAS

（-）或（+）

弥漫性淡红色

（-）或（+）

弥漫性淡红色

或颗粒状

（+）成块或颗粒状

a-NAE

（-）-（+）（+）活性被氟化钠抑制

（-）

氟化钠抑制不敏感

常用细胞化学染色的部分临床意义

化学染色

临床意义

PAS

幼红细胞：

AML-M6（+）；MA（-）

NAP

积分值1.CML常为“0”；类白f2.PNHJ,AAf

NAS-DCE

急粒（+）;其它（-）

a-NBE

急单（+）;其它（-）

ACP

多毛细胞白血病（+）,不被L-酒石酸抑制

铁染色

1.IDA细胞外铁J,铁粒幼细胞百分率J

2.铁粒幼细胞贫血，环形铁粒幼细胞f

第二篇红细胞疾病与检验

一、贫血的实验诊断步骤

二、缺铁性贫血

三、巨幼细胞贫血

四、造血功能障碍性贫血

五、溶血性贫血

、贫血的实验诊断步骤

1.确定有无贫血根据RBC、Hb和Het确定。

成人诊断标准：

见下表。

成人贫血的诊断标准

男

女

血红蛋白（g/L）

v120

V110（孕妇V100）

血细胞比容（Het）

V0.40

v0.35

红细胞计数（X1012/L）

V4.0

v3.5

2.确定贫血的严重程度根据Hb浓度，划为4级（分三、六、九等）。

3.确定贫血的类型

（1）形态学分类①MCV、MCH、MCHC:

②MCV、RDW；

（2）病因学分类：

红细胞生成减少；造血原料缺乏或失利用；破坏或丢失过多。

4.查明贫血的病因或原发病

二、缺铁性贫血

1.血象：

Hb其它大致正常。

Ret增多或正常。

小细胞低色素贫血。

2•骨髓象：

红系增生，以中、晚幼红为主。

其体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，着色偏碱。

其它大致正常。

3.铁染色与铁代谢的检查特点：

细胞外铁消失，铁粒幼细胞v15%。

血清铁V8.95mol/L，血清铁蛋白（SF）v14曲/L,（早期），总铁结合力〉64.44^mol/L，转铁蛋白饱和度V15%，红细胞游离原卟啉〉0.9^mol/L（全血）。

三、巨幼细胞贫血

叶酸和（或）维生素B12缺乏影响细胞核DNA的合成。

1.血象特点

大细胞正色素性贫血，白细胞计数正常或偏低，粒系可见“核右移”现象。

2.骨髓象特点

三系细胞巨幼变，细胞胞体大，核染色质细致疏松。

3•维生素B12和叶酸含量减低

四、造血功能障碍性贫血

（一）再生障碍性贫血

进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结不肿大。

1•血象：

正细胞正色素性贫血，全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2•骨髓象：

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少）；淋巴细胞相对增多。

3•骨髓病理组织学检验：

造血与脂肪组织容积比降低。

造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加。

（二）纯红细胞再生障碍性贫血

由于单一红细胞系生成障碍所引起。

骨髓红细胞系成熟停滞在早幼红细胞前阶段，幼红细胞极少或缺

（三）急性造血功能停滞

又称急性再生障碍危象。

在涂片周边部位出现巨大原始红细胞是本病的突出特点

五、溶血性贫血

溶贫的实验诊断步骤

（1）确定有无溶血：

按下表实验判断。

溶血存在的实验检查

项目

参考值

溶血情况

网织红细胞

计数

0.5%〜1.5%

绝对值

（24〜84）X

109/L

异形红细胞

0〜0.6%

嗜多色性红细胞

0.2%〜1%

骨髓

红系增生

活跃

ff,（间期分裂细胞增多，可见核染色质小体及卡波

环）

粒/红

2〜4:

缩小或倒置

胆红素

总胆红素

5.1〜17.1卩mol/L

ff非结合胆红素为主

非结合胆红素

1.7〜10.2卩mol/L

血清游离Hb

v40mg/L

血管内溶血f

血清结合珠蛋白

0.5〜1.5g/L

高铁血红素白蛋白

一

血红蛋白尿

一

尿含铁血黄素（Rous试

验）

一

血清乳酸脱氢酶（LDH）

109〜245U/L

红细胞寿命（51CrT1/2）

25〜35天

缩短

（2）确定血管内与血管外溶血：

见下表。

血管内与血管外溶血的鉴别

特征

血管内溶血

血管外溶血

病因

多见于获得性的

多见于遗传性的

红细胞主要破坏场所

血管内

单核吞噬细胞系统

病程

急性多见

常为慢性，可急性加重

贫血、黄疸

常见

肝、脾肿大

少见

常见

红细胞形态学改变

少见

常见

红细胞脆性改变

变化小

多有改变

血红蛋白血症

常〉100mg/L

轻度增咼

血红蛋白尿

常见

无或轻微

尿含铁血黄素

慢性可见

一般阴性

骨髓再障危象

少见

急性加重时可见

LDH

增咼

轻度增咼

（3）确定溶血的原因：

不同类型溶血性贫血的实验选择见下表。

不同类型溶血性贫血试验选择

主要

溶血

部位

疑及的溶血性

贫血疾病名称

病因

筛选/排除试验

确诊试验

血管外

遗传性球形

红细胞增多症

膜蛋白

缺陷

红细胞形态检查

渗透脆性试验

酸化甘油溶血试验

高渗冷溶血试验

膜蛋白电泳分析

葡萄糖6-磷酸

脱氢酶缺陷症

酶缺陷

咼铁血红蛋白还原试验

G6PD荧光斑点试验变性珠蛋白小体检查

红细胞G-6-PD

活性测定，

基因分析

血管外

丙酮酸激酶

缺之症

酶缺陷

PK荧光斑点试验

PK活性定量测定

珠蛋白生成障碍性贫血；

血红蛋白异常

红细胞形态

血红蛋白电泳

血红蛋白病

异丙醇沉淀试验

红细胞包涵体试验

珠蛋白肽链分析

基因分析

温抗体型

自免溶贫

免疫因素异常

红细胞形态

Coombs试验

冷凝集素

综合征

免疫因素异常

红细胞形态

冷凝集素试验

血管内

阵发性睡眠性

血红蛋白尿症

细胞膜

对补体敏感

（获得性）

Rous试验

尿隐血试验

蔗糖溶血试验

Ham试验

阵发性冷性

血红蛋白尿症

免疫因素异常

Rous试验

Coombs试验

冷热溶血试验

小红牺胞1

环形红细胞

j朕铁性笑血

靶形红细拒

A地中每罠血

大红细胞

—巨幼绸胞冥血

喑多色性红细胞

—溜血性賛血

球形红细胞

—if传性球形tL细胞埒多症

越状红细胞

—髒状细胞贯血

泪簷购胞

红细胞呈缗钱状排列

—多绘性音髓痼

虹细胞凝童

—冷凝集素综合征

第三篇白细胞疾病与检验

、白血病概述

、急性淋巴细胞白血病

、急性髓细胞白血病

四、慢性白血病

五、特殊类型白血病

六、骨髓增生异常综合征

七、恶性淋巴瘤

八、浆细胞病

九、骨髓增生性疾病

十、恶性组织细胞病

十^一、其他白细胞疾病

十二、类脂质沉积病

一、白血病概述

1.概念

属于造血系统恶性肿瘤，白血病细胞呈现异常增生分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。

患者出现不同程

度的贫血、出血、感染症状及肝脾、淋巴结肿大与胸骨压痛。

2.分类

（1）按白血病细胞分化程度，分为急性和慢性白血病。

前者骨髓中原始细胞〉30%，自然病程短于6

个月。

后者骨髓以接近成熟阶段细胞为主，原始细胞v10%，自然病程数年。

（2）FAB形态学分类：

分为急性淋巴细胞白血病（Li、L2、L3）和急性非淋巴（髓）细胞白血病（Mo〜M7）两大类及其亚型。

此外，还有MICM（Morphological,Immunological,Cytogenetics,Molecularbiology）分型

及髓系肿瘤WHO分类方案。

3.急性白血病分型

（1）细胞形态学分型

中国急性白血病分型标准

亚

型

分型标准

急性髓细胞白血病微分化型，原始细胞》30%，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗

原，免疫细胞化学或电镜MPO阳性

原始粒细胞白血病未分化型，骨髓中原始粒细胞》90%（NEC），早幼粒细胞很少，中幼粒

细胞以下阶段不见或罕见，POX或SB（+）的原始细胞〉3%

原始粒细胞白血病部分分化型

骨髓中原始粒细胞30%〜89%（NEC），单核细胞V20%，早幼粒以下阶段〉10%

骨髓粒系明显增生，异常原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，

此类细胞〉30%（NEC）

急性早幼粒细胞白血病，骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，〉30%（ANC）,

其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体

粗颗粒型：

嗜苯胺蓝颗粒粗大，密集甚或融合

细颗粒型：

嗜苯胺蓝颗粒密集而细小

急性粒一单核细胞白血病

以原始及早幼粒细胞增生为主，原、幼单及单核〉20%（NEC）

以原、幼单核细胞增生为主，原粒+早幼粒细胞〉20%（NEC）

具有粒系又具有单核系特征的原始细胞〉30%（ANC）

除上述特征外，有颗粒粗大且圆、着色较深的嗜酸性粒细胞，占5%〜30%（此类细胞常伴

有粗大而多的嗜酸颗粒）

单核细胞白血病，以分化程度分两亚型

未分化型，骨髓原单核细胞》80%（NEC）

部分分化型，骨髓原始和幼稚单核细胞〉30%（ANC）

红白血病，骨髓中红细胞系》50%，常有形态学异常，红系PAS阳性，原粒细胞（或原单+幼单核细胞）〉30%（ANC），或血片中原粒（或原单）细胞〉5%，骨髓中原粒（或原幼

单核）细胞》20%（ANC）。

部分病例红系30%〜50%,而异常幼红细胞（巨幼样变，双核、多核、核碎裂）〉10%也可诊断

巨核细胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞〉30%

（2）免疫学分型

急性髓细胞白血病FAB分型与免疫标志

抗体

HLA—DR

一

+/一

CD34

+/一

一

+/一

一

+/一

CD33

+/一

CD13

+/—

一

未报告

CD14

一

+/一

一

未报告

CD15

一

+/一

未报告

血型糖蛋白A

一

血小板GP

一

4•白血病疗效观察

中枢神经系统白血病诊断标准（见下表）

1.有中枢神经系统症状和体征（尤其是颅内压增高的症状和体征）

2.有脑脊液的改变

（1）压力增高，大于1.96kPa（200mmH20），或大于60滴/分

（2）白细胞数大于0.01X109/L

（3）涂片见到白血病细胞

（4）蛋白大于450mg/L，潘氏试验阳性

3.排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病

二、急性淋巴细胞白血病

急淋可分为Li、L2、L3三种亚型。

1•血象WBC多数增高。

分类中原始及幼稚淋巴细胞增多；RBC、Hb及PLT一般低于正常。

2•骨髓象骨髓增生极度或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞为主，其他细胞系受抑。

退化细胞明显增

多，篮细胞（涂抹细胞）多见。

3.细胞化学染色过氧化物酶（POX）各阶段淋巴细胞均阴性；糖原（PAS）染色：

约20%〜80%的原

始淋巴细胞呈阳性反应；酸性磷酸酶（ACP）染色T细胞阳性，B细胞阴性。

4.免疫学检测分为T系ALL和B系ALL及其各自的亚型。

急性髓细胞白血病

急性髓细胞白血病实验诊断的主要特点

血象

骨髓象

细胞化学染色

其他

POX

PAS

ASD-NCE

原始细胞

阴性

原粒

原粒》90%

至少3%原粒阳

性

原粒及早

幼粒

原粒30%〜89%;

特征是形态变异及

核质发育不平衡

阳性

原粒阴性

多数病例

异常中性中幼粒细

阳性或强阳性

阳性

t（8;21）

全血细胞

胞》30%，核质发

（q22;q22）

减少

育极不平衡

早幼粒占30%〜

t（15;17）

早幼粒

90%,Auer小体易

阳性或强阳性

PML-RARa

见

融合基因

粒及单核

早期细胞

粒、单核两系同时

增生

原、幼单呈阴性或弱阳性；幼粒呈阳性或强阳性

原始和幼稚细胞呈阳性，原粒不被NaF抑制，而原单可被抑制

粒单两系

阳性

原、幼单

M5a原单〉80%；

M5b原单V80%

阴性〜阳性

阳性，可被NaF抑制

红血病期

幼红细胞

红白血病

幼红；原粒及早幼

红和粒系（或单核

幼红细胞强阳性

期

粒

系）细胞增生

常见全血细胞减少，

可见小巨核

原始及幼稚巨核

阳性

阳性可被

NaF抑制

阳性

四、慢性白血病

1.慢性粒细胞白血病（chronicmyelogenousleukemia,CML）

脾大常为突出的体征。

多能干细胞水平上突变的克隆性疾病。

自然病程包括慢性期、加速期、急变期。

（1）血象

白细胞数显著升高，以中性中幼粒及晚幼粒为主。

杆状粒和分叶核也增多，原始粒细胞（i+n）低于10%，嗜碱、嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。

红细胞、血红蛋白早期正常，随病情发展降低；部分病例血小板增多。

（2）骨髓象

有核细胞增生极度活跃，以中性中、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。

原粒细胞小于10%。

嗜碱和嗜酸性

粒细胞增多，幼红细胞早期增生、晚期受抑制。

巨核细胞增多。

加速期及急变期时，原始细胞逐渐增多，可向多方面急变。

（3）细胞化学染色

NAP阳性率及积分明显减低，甚至缺如。

（4）染色体及分子生物学检验

Ph染色体检出率为90%〜95%，其中绝大多数为t（9;22）（q34;q11），形成BCR-ABL融合基因。

2.慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）

（1）血象白细胞总数增高，以淋巴细胞为主。

篮细胞明显增多。

（2）骨髓象骨髓增生明显或极度活跃。

淋巴细胞显著增多，基本与外周血成熟淋巴细胞形态一致。

（3）细胞化学染色PAS染色淋巴细胞呈阳性反应。

（4）免疫学检查B-CLL主要表达B细胞特异性抗原，有CD19、CD20、CD21、Smlg、HLA-DR、CD5阳性。

五、特殊类型白血病

1.浆细胞白血病（plasmacellleukemia,PCL）

分为原发性和继发性。

后者主要来自多发性骨髓瘤等。

（1）血象浆细胞〉20%或绝对值》2X109/l。

（2）骨髓象各阶段异常浆细胞明显增生。

（3）其他血沉明显增高。

血清中出现异常免疫球蛋白，以IgG、IgA型多见。

多数病人尿中本-周蛋白阳性。

2.多毛细胞白血病

（1）血象绝大多数患者呈全血细胞减少，淋巴细胞相对增高，且有特征性的多毛细胞出现。

（2）骨髓象淋巴细胞相对增多。

浆细胞增多，可见到较多的典型多毛细胞。

骨髓穿刺可呈“干抽”c

（3）细胞化学染色具有特征性的染色是ACP染色阳性，但不被左旋（L）酒石酸抑制（TRAP）。

（4）免疫学检验多数病例表现B细胞的表型。

3.幼淋巴细胞白血病

（1）血象白细胞总数显著增高，分类中以幼淋巴细胞占优势。

（2）骨髓象骨髓增生明显活跃。

幼淋巴细胞可占50%〜95%。

（3）细胞化学染色PAS阳性的幼淋巴细胞占0〜19%,POX、NAP等染色均是阴性反应。

ACP染色阳性，但耐酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）阴性。

4.成人T细胞白血病

由成人T细胞白血病病毒所致。

外周血和骨髓出现多形核淋巴细胞，也称花细胞。

5.急性混合细胞白血病

依白血病细胞来源及表达不同分两种类型：

双表型；双系型。

六、骨髓增生异常综合征

一组获得性的、造血功能严重紊乱的、造血干细胞克隆性疾病。

MDS的分型标准（FAB）

亚型

原始粒细胞（%）

外周血中

骨髓中

环状铁粒幼细胞（%）*

骨髓

外周血

单核细胞X109/L

Auer小体#

不定

（-）

V15

RAS

不定

（-）

>15

RAEB

5〜20

（-）

RAEB-T

21〜30

（±）

CMML

5〜20

（-）

*占红系细胞的百分比

#见到Auer小体，即使其他条件不符合，亦诊断为RAEB-T

1•血象多数病例可见三系减少，并可见病态造血。

可为不同细胞类型的贫血，红细胞形态及结构可见异常。

白细胞呈

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