特殊需要儿童送教上门档案手册簿建议稿子.docx
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特殊需要儿童送教上门档案手册簿建议稿子
学校:
姓名:
编号:
负责教师:
特殊需要儿童教育安置申请表
申请类别:
随班就读特殊教育学校送教上门
学生姓名
性别
出生年月
身份证号
残疾类别(复印件附后)
等级
残疾证号
所属学校
学校年级班
家庭住址
监护人情况
与儿童的关系
姓名
年龄
文化程度
职业
联系方式
评估
信息
□从未做过
□做过视力评估评估结果(资料附后)
□做过听力测试测试结果(资料附后)
□做过智力评估评估结果(资料附后)
□做过适应行为测试测试结果(资料附后)
□其他测试结果(资料附后)
申请
注:
1.此表由家长填写.
理由
申请人:
年月日
负责教师意见
签名:
年月日
学校
意见
(盖章)年月日
指导
中心
意见
(盖章)年月日
行政
主管
部门
意见
(盖章)年月日
备注
注:
此表由所属学校填写。
特殊需要儿童基本情况表
儿童姓名:
性别出生年月日
家庭住址:
调查对象:
父亲()母亲()其他人
调查者:
填表日期年月日
一、家庭背景
请你仔细阅读各项目,然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。
(一)家庭成员:
同住人数()
1.父亲情况
姓名:
年龄工作单位
(1)文化:
①文盲()②半文盲()③小学()
④初中()⑤高中()⑥中专()
⑦大专()⑧大学()⑨大学以上()
(2)职业(专业或工种)
①科技人员()②行政人员()③文教工作()
④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()
⑦社会服务工作()⑧企事业工人()
⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()
○11待业()○12退休()
○13其他()说明:
(3)身体情况:
①健康()②一般()③有病()说明:
(4)精神状态:
①健全()②智力缺陷()
③狂躁、抑郁、精神分裂()说明
④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()
⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明:
(5)居住情况:
①与子女同住()②不常同住()③不同住()
(6)个性特点:
①外向()②中间()③内向()
(7)嗜烟:
①是()②否()说明:
嗜酒:
①是()②否()说明:
(8)与子女关系:
①亲热()②一般()③疏远()④不融洽()
2.母亲情况
姓名:
年龄:
工作单位:
(1)文化:
①文盲()②半文盲()③小学()
④初中()⑤高中()⑥中专()
⑦大专()⑧大学()⑨大学以上(
(2)职业(专业或工种):
①科技人员()②行政人员()③文教工作()
④医务工作()⑤商业工作()⑥军人()
⑦社会服务工作()⑧企事业工人()
⑨农林牧渔劳动()⑩个体经营()
○11待业()○12退休()
○13其他()说明:
(3)身体情况:
①健康()②一般()③有病()说明:
(4)精神状态:
①健全()②智力缺陷()
③狂躁、抑郁、精神分裂()说明:
④神经官能症()⑤癫痫()⑥脾气古怪()
⑦酗酒()⑧自杀()⑨其他()说明:
(5)居住情况:
①与子女同住()②不常同住()③不同住()
(6)个性特点:
①外向()②中间()③内向()
(7)嗜烟:
①是()②否()说明:
嗜酒:
①是()②否()说明:
(8)与子女关系:
①亲热()②一般()③疏远()④不融洽(
3.父母婚姻及生育情况
(1)结婚年龄:
①父亲()岁②母亲()岁
(2)初产年龄:
①父亲()岁②母亲()岁
(3)血缘关系:
①无血缘关系()②远亲()③近亲()
(4)婚姻是:
①自由恋爱()②父母包办()③环境所迫()
④其他()说明:
(5)夫妻关系:
①很融洽()②一般()③感情冷淡()
④常闹矛盾()⑤分居()⑥离婚()
(6)母亲生育史
①()胎②()产③()次流产
(7)子女数目:
①独生子女()②多生子女()
(二)家族史
指①父母②兄弟③姐妹④祖父母⑤外祖父母⑥叔伯姑⑦舅姨中有无下列情况:
1.先天性发育畸形()说明:
谁
2.痴呆()说明:
谁
3.癫痫()说明:
谁
4.家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪()谁
5.精神分裂症()谁
6.其他()说明:
()谁
(三)家庭经济和居住情况
1.平均每人每月收入()元
①富裕()②中等()③差()
2.儿童:
①自己独住一间()②与别人合住一间()③独睡一床()
④与别人合睡一床()谁
3.与邻居儿童同玩人数:
①很少(5个以下)()②不多(5—10个)()③很多(10个以上)()
二、儿童发育情况
(一)生长发育
1.母亲分娩:
第()胎,第()产,双胎(),分娩年龄()
2.母孕妊娠反应:
①重()②一般()③无()
3.母孕期情绪:
①好()②一般()③坏()
4.母孕期营养:
①好()②一般()③差()
5.母孕期曾患有:
①感染发烧()②甲状腺功能亢进()③甲状腺功能低下()
④肝炎()⑤糖尿病()⑥心脏病()
⑦妊娠高血压综合征()⑧癫痫()
⑨腹部外伤()⑩腹部x线照射()○11先兆流产()
○12使用保胎药()○13使用催产素()○14常服药()
○15强烈的精神刺激()○16接触有毒物质()○17吸烟()○18喝酒()
○19其他()说明
6.生产是:
①足月()②早产()③吸产()④钳产()
⑤臀位助产()⑥其它()说明:
7.出生时情况:
①正常()②黄疽()③产伤()④颅内出血()
⑤缺氧窒息()⑥脐带绕颈()⑦产程及延长()
⑧畸形()说明
8.出生时体重()克
①正常体重()②小样儿()③巨大儿()
9.喂养方法:
①母乳()持续()月,说明
②人工()③混合()
10.发育情况:
①()月能抬头②()月能认人③()月能坐④()月能走
⑤()月能出牙⑥()月会喊爸妈⑦()月会说完整的一句话
11.曾患疾病[前()填写出生至3岁内,后()填写3岁后]
①高烧()()②惊厥()()
③慢性腹泻()()④反复感染()()
⑤严重营养不良()()⑥肺炎()()
⑦肺结核()()⑧哮喘()()
⑨痢疾()()⑩佝偻病()()
○11克汀病()()○12肝炎()()
○13肾炎()()○14内分泌病()()
○15代谢疾病()()○16心血管疾病()()
○17中枢神经系统感染()()○18头颅外伤()()
○19癫痫()()○20精神障碍()()
○21中毒()()性质
○22过敏史()()说明
○23其他()()说明
12.体格检查:
(1)体重:
()公斤;身高:
()厘米;头围:
()厘米
(2)营养:
①良好()②中等()③差()
头发色泽:
①正常()②异常()
(3)头部形状:
①正常()②轻度异常()③畸形()
(4)眼:
两眼内眦距()厘米;外眦()厘米;瞳距()厘米
斜视:
内()外()
白内障:
①有()②无()
眼球震颤:
①有()②无()
视力:
①一般正常()②失明()
内眦赘皮:
①有()②无()
(5)听力:
①轻度减退()②重度减退()③全聋()
(6)唇:
①正常()②畸形()说明
舌:
①正常()②“阴囊”舌()
③其他()说明
(7)不自主运动:
①舞蹈()②手足徐动()③震颤()
(8)自主运动:
①正常()②单瘫()
③双肢瘫()④四肢瘫()
共济失调(肢体协调障碍,如肌张力低下):
①有()②无()
三、教养及生活情况
(一)教养形式
1.目前:
①散居()②托儿所()
③幼儿园()④小学()
2.入学前是否上过幼儿园(托儿所):
其中()岁至()岁入托,说咀
()岁至()岁人幼儿园,说明
3.寄养()至()岁,说明
4.休学()原因()
5.退学()原因()
6.留级()原因()
7.不能上学()原因()
(二)自理能力
1.自己能控制大小便()2.知道温暖饥饱()
3.自己吃饭()4.自己会洗脸刷牙()
5.自己穿脱衣服()6.自己料理床铺()
7.帮助大人做家务()8.常打扫房间或院子()
(三)家长对儿童的养育
1.家长对儿童的重视程度:
①重视()②一般()③不重视()
2.家长对孩子的养育态度:
①合理教养()②过分保护()③溺爱()
④歧视()⑤放任()
3.家长对儿童作业辅导情况:
①经常辅导()②偶尔辅导()③不辅导()
4.家长带儿童外出情况
(1)次数
①每月一次以内()②每月2-5次()③每月5次以上()
(2)主要由谁带外出
①父亲()②母亲()③父母亲()
④其他()谁
(3)下列地方是否常去
①公园()②动物园()③亲友家(
④影剧院()⑤商场()⑥其他()说明
(四)家长对儿童未来发展的期待
特殊需要儿童教育评估记录表
1、感知觉
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
2、认知
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
3、粗大动作
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
4、精细动作
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
5、生活自理
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
6、语言沟通
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
7、社会交往
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
8、情绪行为
评量方式或工具:
□观察□访谈;对象□检核表□其它
结果摘要:
评量者(签名)评量日期
特殊需要儿童教育评估结果分析及建议
一、评估结果分析:
负责人:
年月日
二、教育建议:
负责人:
年月日
特殊需要儿童送教上门长期教育计划
学年学期负责人
本学期总的内容:
本学期总的目标:
具体实施策略:
特殊需要儿童送教个案教育活动进度表
学年学期
个案姓名
性别
监护人姓名
送教学校
送教负责人
家庭住址
联系电话
项目
具体内容
时间
送教教师
备注
注:
本表由各项目负责教师填写。
特殊需要儿童送教个案活动记录表
个案姓名
送教项目
送教教师
送教时间
年月日时至时
送教活动
内容
送教活动
记录(相关材料附后)
送教活动
评估
学生或家长签名
备注