上睑下垂手术治疗方法的进展.docx

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上睑下垂手术治疗方法的进展

上睑下垂手术治疗方法的进展

【摘要】上睑下垂是指双眼平视前方时，上睑缘覆盖角膜上方超过2mm。

临床上由于各种原因所致的上睑下垂患者并不少见，轻者上睑仅遮盖部分角膜，重者则部分或全部遮盖瞳孔，从而影响视功能及容貌。

因此，及时而有效地治疗上睑下垂对于患者的生理及心理健康都是必须的。

上睑下垂的手术方法多样，选择何种术式需要结合患者的具体情况而定，没有一种手术方法是万能的。

本文通过回顾上睑下垂的手术治疗方法以期对临床医师正确选择矫治方法有所指导。

【关键词】上睑下垂；睑板Müller肌；上睑提肌；额肌；手术改良

上睑下垂的发病机制甚为复杂，主要分为先天性和获得性两大类。

前者绝大多数是由于上睑提肌发育不全，或支配上睑提肌的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致；后者可分为外伤性、神经源性、肌源性、老年性和机械性等多种类型。

对于获得性上睑下垂的治疗主要是病因治疗，而针对先天性及病因治疗无效的后天性上睑下垂，可通过外科手术的方法进行功能及外形上的矫正。

目前，上睑下垂矫正术的主要原理包括增强上睑上提综合体的力量和借用额肌动力等途径来改善上睑的上提功能［1］。

但由于上睑下垂形成机制的差异和复杂性，尚无一种明确的“金标准”手术方法。

本文通过回顾传统术式及其在传统术式基础上的改良，阐述其治疗原理、技术要点及适应证，并对各自的优缺点进行评价。

1增强上睑上提综合体力量上睑的提升主要依靠上睑提肌的收缩，同时，Müller肌的作用也不可忽视。

Müller肌在将上睑提肌的收缩力传递至睑板的过程中起重要作用［2］。

近年来，在Matsuo的研究中发现，Müller肌的拉伸可引起上睑提肌的自主收缩［3］。

1.1经结膜Müller肌切除术（MMCR）经结膜Müller肌切除术（MMCR）早在1975年就被Putterman和Urist首先应用于轻度上睑下垂的治疗，该术式的设计原理复杂，主要包括：

（1）使上睑提肌及其腱膜前移；

（2）切除Müller肌以加强上睑提肌的牵张反射，增强上睑提肌的张力［2］。

MMCR适用于轻度上睑下垂，尤其对与Horner综合征和无眼症相关的上睑下垂效果明显［4］。

在行上睑局部阻滞麻醉时应避免使用肾上腺素以防刺激Müller肌，用Desmarres牵引器翻转上眼睑，从睑板上0.5mm处用Putterman夹夹持结膜Müller肌组织，切除并用缝线缝合。

该术式可预测上睑的高度，与上睑提肌腱膜手术相比能保持良好的上睑外形，手术时间较短，组织侵犯小，没有皮肤切口及瘢痕，不会引起睑板的不稳定，但其适用范围较小,仅限于<3mm的下垂，且具有良好提肌功能及去氧肾上腺素试验（+）的患者。

主要并发症是可能发生干眼症。

其后，Heather等［2］将传统MMCR改进为开放式经结膜Müller肌切除术，与Putterman方法相比，开放式MMCR可在直视下分离Müller肌，根据眼睑高度随时调整组织切除量，同时该术式也可应用于去氧肾上腺素试验（-）的患者。

为避免干眼症的发生，Khooshabeh等［5］在行MMCR时仅切除Müller肌而完整保留结膜，从而避免了因切除Wolfring腺而导致的干眼症的发生，并且保留了完整的结膜穹隆高度。

需要注意的是，MMCR因眼睑后层的缝合线可能增加刺激和损伤，易产生角膜溃疡等并发症,为此，Jill等［6］应用纤维蛋白胶水来代替传统切除后的缝线缝合法，在减少因缝合线产生的并发症方面取得良好的效果。

对于组织切除的量和术后效果的关系仍存在争议。

一般认为，Müller肌的切除量和眼睑上抬的高度呈线性关系，即每切除4mm的Müller肌可提升1mm的上睑高度。

然而一些研究不同于上述结论，Simon在对131例术后患者的随访中发现，符合这一线性关系的比率仅为81%［7］。

Ayala在切除10、8、6mmMüller肌后，上睑分别提高了2、1.5、1mm，且患者满意率达94.5%，双侧对称率达76.4%［8］。

1.2睑板结膜切除术（Fasanella-Servat术）1961年，Fasanella用切除部分睑板结膜及部分Müller肌，以减轻上睑提肌负荷的方法来矫正轻度及提肌功能良好的上睑下垂。

虽然该术式的机制仍有争议，但其已被用于上睑提肌功能>8mm或>12mm的先天性上睑下垂患者，尤其适用于双眼不对称程度小，并且要求不留瘢痕的年轻患者。

Fasanella-Servat术和MMCR术疗效相似，并且不依赖肾上腺素受体。

该术的改进为Beard简化了缝合技术以及为Pang等改进了Putterman的钳夹切除器械，这些因素都在不同程度上提高了手术效率［9］。

Fasanella-Servat术主要缺点是可能过多地切除中央睑板以致术后眼睑的不稳定和变形，然而有研究表明，存留3mm睑板足以维持眼睑的稳定性［10］。

另外，Meibomian腺及其附腺Wolfring腺的切除也可引起干眼症。

1.3上睑提肌腱膜徙前术目前，对于上睑提肌功能良好的上睑下垂，上睑提肌徙前术是最有效的治疗手段。

由于整个手术可在直视下操作，眼睑高度的调整较为精确，而且可同时进行上睑皮肤和脂肪的修整，所以，无论是从解剖还是生理的角度分析，上睑提肌腱膜徙前术都是一种比较理想的术式。

该术式的主要缺点是局部麻醉可能影响上睑提肌的功能，且肾上腺素也会影响Müller肌的运动，导致术中高度调整的误差。

有报道该术式后需二次手术的比率在9%～12%［11］。

近来该术的入路趋向于小切口术式［12］及微创手术。

在与传统切口获得相似疗效的前提下，小切口上睑提肌徙前术手术时间短，较少的局麻药可减少对上睑提肌和Müller肌的影响，因此术后上睑高度的调整更精确，较小的手术创伤减少了并发症。

该术式特别适用于上睑皮肤不太松弛的患者，对其能起到很好的功能和美容上的疗效。

Scuderi等［13］报道了上睑提肌/腱膜和Müller肌复合体的“重置术”，在15年的随访中对于上睑提肌功能在8mm及以上的患者取得很好的效果。

该术是将上睑提肌/腱膜和Mülle肌从其前的眼轮匝肌和其后的结膜游离出来并将其从睑板上缘分离，按照下垂的量重新设置止点于睑板前方，术中无需患者配合。

所有患者中的满意率达83%，提肌功能8mm及以上的取得100%更好的外形效果。

1.4上睑提肌缩短术该术类似于上睑提肌腱膜徙前术，上睑提肌和Müller肌从睑板上缘分离，在适当位置缝合于睑板上缘，多余的组织被切除。

提肌腱膜切除的最大量也即类似于Whitnall韧带悬吊术。

该术相对于腱膜徙前术侵略性更大，可用于提肌功能稍弱的患者。

适用于不同程度的上睑下垂，特别是轻中度上睑下垂，近年来也有报道该术式用于上睑提肌功能差的重度上睑下垂。

可能的并发症为兔眼症导致的暴露性角膜炎。

上睑提肌缩短术的改良主要在于手术入路的差别，如经皮肤切口、经结膜切口［14］、内外切口两者结合等。

Patel等［15］对36例先天性中度上睑下垂患者行上睑提肌缩短术，同时联合切除部分睑板、Müller肌及结膜，获得良好疗效。

2额肌替代上睑上提综合体力量重度上睑下垂及上睑提肌功能<5mm的患者使用提高上睑上提力量的方法无法起到很好的疗效，需借助额肌的力量，包括额肌直接悬吊法、额肌间接悬吊法及额肌瓣联合其他组织瓣悬吊等，但是，无论运用何种方法，都是通过额肌收缩以使上睑呈直线向上方向抬举，而这与正常上睑提肌顺眼球弧度呈向后上方举睑不同，不符合正常生理特征，术后易出现睑外翻及“眼睑停滞”的现象。

近年来一些改良的手术方法正努力克服这种缺陷。

2.1间接利用额肌的力量利用中间物将额肌和上睑联系起来，通过此中间连接材料将额肌收缩的上提力量传递到上睑，以达到矫正上睑下垂的目的。

间接额肌悬吊的手术可有不同的悬吊材料来利用，最经典的是Fridenwald-Guyton（弗-盖）方形丝线悬吊术，其他材料还包括：

羊肠线、胶原蛋白纤维、硅胶条、不锈钢丝线、尼龙单丝线、自体阔筋膜、异体脐带、巩膜和硬脑膜等。

最近也出现了一些新的材料如Gore-Tex（e-PTFE）、自体颞筋膜及自体掌长肌腱。

有许多报道分析了各种人工材料及异体材料的弊端，这些材料都具有较高的感染率、材料外露排出、肉芽肿形成等导致手术失败。

异体硬脑膜和巩膜虽经过特殊处理减小其抗原性，但仍不可避免地会遇到排斥反应。

Gore-Tex是一种高分子膨体聚四氟乙烯多孔聚合物（e-PTFE），早在20世纪80年代用于整形美容外科领域，20世纪90年代引入我国。

其主要特点是：

（1）具有多孔超微结构,植入后人体纤维细胞与血管易于长入，从而使之固定。

（2）生物性能稳定、组织相容性好、长期植入也不易发生排斥反应，不易分解。

（3）质地柔软自然，其弹性及硬度与软组织相似，有较好的抗张力强度。

由于这些优点，近年来已经有关于Gore-Tex材料用于上睑下垂悬吊材料的报道，研究认为该材料具有良好的生物学功能和美容效果［16］。

一般认为自体阔筋膜是悬吊材料的金标准，最先由Payr（1909）和Wright（1922）首先使用，其被认为具有较低的复发率及感染率，术后效果相对持久，无排异反应，具有较少的并发症等优势。

但有些患者不能忍受另外在大腿取阔筋膜，且在切取阔筋膜时也可发生出血，瘢痕形成，疼痛，切取处肌肉的疝出等并发症。

近来出现一些取阔筋膜的新技术如内镜下［17］或小切口［18］取阔筋膜的微创方法以减小创伤。

Malhotra等应用电子内镜来获取阔筋膜：

在大腿外侧仅需2cm的切口，在内镜的直视下以提眉内镜工具来切取阔筋膜。

Kashkouli等通过间隔8cm的大约2cm长的两个小切口，在皮下分离切取阔筋膜条，且不需专用的阔筋膜剥离器，术后无明显瘢痕形成，不需二次瘢痕修整。

根据Crawford的理论：

在3岁以下先天性上睑下垂的儿童中，由于其大腿阔筋膜尚未发育完全，要切取获得完整量高质量的阔筋膜比较困难，术后大腿留下明显瘢痕，难以应用该术式。

受此理论限制，长期以来治疗3岁以下先天性上睑下垂患儿只能舍弃阔筋膜悬吊，采取人工材料及其他方法。

不过近来也有成功运用阔筋膜悬吊治疗3岁以下患儿的报道。

Leibovitch等［19］对14只3岁以下重度上睑下垂的上睑采用取大腿阔筋膜悬吊法取得不错的疗效，并未遇到切取困难及量不够的情况，无需另外在对侧大腿附加切取，这可能与患儿所需筋膜量较小有关。

经过仔细缝合，术后大腿无明显瘢痕并取得不错的悬吊疗效，并发症少。

但其远期效果仍尚待进一步观察。

自体掌长肌腱作为阔筋膜的替代材料最早被Lam等［20］报道应用，Lam应用此材料于3岁以下的儿童，原因是其大腿阔筋膜可能发育不完全。

与大腿阔筋膜相比，掌长肌腱出生后即具有，其优点为有足够长的量、牢度及可伸缩性、更高的光滑性能在组织间自由滑动，减少手术创伤，术后并发症较低等，且切取掌长肌腱对手的功能无明显影响。

需要注意的是掌长肌（腱）可能存在缺失和变异的可能而无法使用。

近来Park等［21］的研究对该悬吊材料作了长期的随访后，肯定其具有较好的术后疗效，与阔筋膜相比有更低的复发率、较少的并发症等优点，是阔筋膜的良好替代品。

新颖的材料不断出现，近来颞筋膜作为一种新式材料运用于悬吊取得不错的疗效。

切取颞筋膜与传统大腿阔筋膜相比具有其优势：

（1）切取大腿阔筋膜需要两个不同的手术视野，而取颞筋膜则是在同一手术区域，因此简化了手术操作。

（2）切取大腿阔筋膜不可避免地会留下可见瘢痕，而取颞筋膜的瘢痕在发际线之内，对瘢痕有很好的隐蔽作用［22］。

不过这项技术需对颞部的解剖结构有一定的了解，且其远期效果仍尚待考验。

2.2直接利用额肌的力量直接利用额肌力量，即使额肌瓣与睑板直接固定，其代表术式为宋儒耀［23］设计的额肌瓣悬吊术（额肌止点下移术），适用于重度上睑下垂或复发性中度上睑下垂。

其技术要点是将舌状矩形带蒂的额肌组织瓣直接下移悬吊眼睑，由于额肌组织瓣基蒂宽，具有神经支配和血管供应，保持了额肌的收缩性，术后效果可靠持久。

但其缺点是制作额肌瓣的过程较为复杂，术中出血较多，容易损伤支配额肌的神经及血管，同时，由于矩形瓣悬吊张力集中于眼球凸出部分，故容易出现眼球压迫感。

为此，各种改良方案层出不穷，包括分离的层次（皮下、眼轮匝肌下、眶隔下）；额肌的分离范围；制作额肌的切口选择；额肌组织瓣的形态（L形额肌瓣、扇形额肌筋膜瓣、叉形额肌筋膜瓣）；额肌瓣与上睑的固定方式等。

为了避免传统额肌瓣垂直向上抬升上睑的弊病，RamonMedel并不直接将额肌瓣下降到睑板，而是穿经眶隔或上睑提肌的隧道，以部分眶隔膜及上睑提肌作为滑车，起限制额肌瓣的作用，使垂直向上的向量变为更接近正常上睑提肌向后上方的向量，这样的术式更符合正常的生理方式［24］。

2.3额肌瓣联合其他组织瓣

2.3.1上睑提肌腱膜瓣-额肌吻合术制作上睑提肌腱膜瓣和额肌瓣，并将两者在眉部吻合固定，利用额肌收缩力拉举上睑，达到矫正上睑下垂的目的，是额肌瓣悬吊术的改良，由于术中将提上睑肌腱膜瓣与额肌吻合，额肌瓣的长度相对减少，甚至可获得足够长的上睑提肌瓣直接固定于额肌［25］，因此，避免了误伤支配额肌的神经、血管和眶上神经血管束的可能，保证了额肌的神经支配和血液供应。

2.3.2额肌上睑表浅肌肉腱膜系统（SMAS）瓣额肌上睑SMAS瓣也称为额肌筋膜瓣，其解剖基础是眉区SMAS由眼轮匝肌、额肌、皱眉肌等及其深浅面的筋膜共同构成，融合为额肌筋膜瓣，是额部皮肤、眉毛滑动的解剖基础。

术后，额肌作为动力源，与额肌相连的包括部分眼轮匝肌在内的额肌筋膜SMAS复合体作为传动力的腱膜组织瓣来上提眼睑［26］。

2.3.3眶隔筋膜瓣-额肌瓣重叠吻合悬吊在上睑解剖结构中，除了上睑提肌及眼轮匝肌能上提上睑外，眶隔筋膜组织下端亦附着于睑板上，如将其形成蒂位于下方的组织瓣，同样可起到上提眼睑的作用，其效果与上睑提肌瓣相同，并可避免损伤上睑提肌。

但其远期效果及是否影响上睑结构仍待评估［27］。

3总结上睑下垂的手术方法多种多样，术式的选择需根据患者的情况因人而异。

手术医师应熟悉每一种手术方式，按照上睑下垂的严重程度及上睑提肌的功能选择其适用范围。

总的来说上睑下垂的手术类型分为两大类：

增强上睑上提综合体和借用额肌的力量来举睑。

目前在原有的传统术式基础上各种改良或创新的手术方法及多种术式联合应用不断涌现，相比于传统的方法，其具有创伤小、手术效率高、术后获得更好疗效及更符合正常人体结构生理特点等优势，前景值得期待。

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24RamonMedel,TirsoAlonso,JoanGiralt,etal.Frontalismuscleflapadvancementwithapulleyinthelev