中医临床路径表.docx
《中医临床路径表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中医临床路径表.docx（31页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
中医临床路径表
中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：
BNG080、ICD-10编码：
I63）疾病分期为恢复期
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时分住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤28天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1～7天）
年月日
（第8～27天）
年月日
（第28天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估
等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□上级医师查房：
诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
□上级医师查房：
根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后注意事项和随访方案，预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预防方案
重点医嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖□凝血功能
□心电图□颈动脉B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸
□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□内科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□酌情进行认知功能评价
□复查异常检查的项目
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
□胸部X线透视或胸部X线片
□TCD□双下肢血管B超
主要护理工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□协助患者办理出院手续
□出院指导
□健康宣教
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
桡骨远端骨折中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为桡骨远端骨折（TCD编码：
BGG000）和桡骨下端骨折（ICD-10编码：
S52.501）患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤14天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2天）
主要
诊疗
工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”（必要时）
□臂麻或局部麻醉（必要时）
□闭合复位夹板外固定治疗（必要时在X线透
视下进行复位）
□骨折复位评估，如需要再次复位，由上级医
师完成
□密切观察、防治并发症，
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活动、夹板松
紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和注意事项
□相关科室会诊与治疗（必要时）
重点
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食（或臂麻后6小时普食）
□中药辨证施治
临时医嘱
□血常规□尿常规
□肝功能□心电图
□肾功能□凝血功能
□胸部透视或胸部X线片
□复位后复查X线片
□其他：
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□对异常检查结果进行评估，必要时复
查
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作（必要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等
情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松
紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师签名
时间
年月日
（第3—7天）
年月日
（第8—13天）
年月日
（出院日，住院14天）
主
要
诊疗工作
□完成上级医师查房及病程记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度
□更换中药外用制剂（必要时）
□上级医师查房与诊疗评
估，明确出院时间
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整夹板松紧度
□更换中药外用制剂（必要时）
□制定康复计划，指导患者
出院后功能锻炼
□交代出院注意事项、复查日期
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知出院
重点医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整夹板外固定
□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整夹板外固定
□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□停止所有长期医嘱、临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□介绍康复计划
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
锁骨骨折中医临床路径住院表单
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2天）
年月日
（第3—7天）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”（必
要时）
□麻醉（必要时）
□闭合复位、外固定治疗
□骨折复位评估，如需要再次复
位，由上级医师完成
□与家属沟通，交代病情及注意
事项
□密切观察、防治并发症
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活
动、外固定松紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和
注意事项
□相关科室会诊与治疗（必
要时）
□完成上级医师查房及病程
记录
□根据患者病情变化及时调
整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛
情况，及时调整外固定松紧
度
重点
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□血常规、尿、便常规
□心电图
□肝功能、肾功能
□凝血功能
□复位后复查X线片评估
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□对异常检查结果进行评
估，必要时复查
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整外固定
□复查X线片（必要时）
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作（必
要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、
外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育
与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血
循、外固定松紧度等情况及
护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育
与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血
循、外固定松紧度等情况及
护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
适用对象：
第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：
BGG000，ICD-10编码：
S42.001）患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日时住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤14天实际住院日：
天
时间
年月日
（第8—13天）
年月日
（第14天）
主要诊疗工作
□上级医师查房与诊疗评估，明确出院时间
□观察舌脉象、肿胀、疼痛情况，及时调整
外固定松紧度
□完成出院记录
□开具出院诊断书
□开具出院带药
□向患者或家属交代出院注意事项及随诊方案
重点
医嘱
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治临时医嘱
□调整外固定
□复查X线片（必要时）
长期医嘱
□停止所有长期医嘱临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□按医嘱进行治疗
□中医情志疏导、健康教育与生活护理
□饮食指导
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、外固定松紧度等情况及护理
□指导功能锻炼
□夜间巡视
□指导患者出院后功能康复训练
□交代出院后注意事项，进行卫生宣教
□指导出院带药的煎法服法及用药注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情变异记录
□无
□有，原因：
1.
2.
□无
□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
消渴病（糖尿病）中医临床路径住院单
适用对象：
第一诊断为消渴病（2型糖尿病）（TCD编码：
BNV060、ICD-10编码：
E11.902）。
患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤14天实际住院日：
天
时间
年月日
（第1～3天）
年月日
（第4～13天）
年月日
（第14天）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查、舌象、
脉象
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断和病情评估
□治疗前讨论，确定治疗方案
□向病人交待病情和注意事项
□特殊追问糖尿病病程，为三型辨证提供依据。
□上级医师查房，完成当日病
程和查房记录
□据检查结果进行讨论，并予相应处理
□完善必要检查
□防治并发症
□上级医师查房，确定出院时
间
□完成出院记录
□出院宣教：
向患者交代出院注意事项及随诊方案
□通知出院
重点
医嘱
长期医嘱
□中医分泌科护理常规
□分级护理
□低盐低脂糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□中医外用
□非药物疗法
□基础治疗
□确定总热量及营养比例
□动态血糖监测
□胰岛素泵
临时医嘱
□入院常规急查（肝、肾、心功、离子、酸碱、血糖）
□血常规、尿常规、大便常规
□生化全项□多次血糖
□胰岛功能□心电图
□糖化血红蛋白□胸片
其他检查：
□肌钙蛋白□心彩超
□肌电图□动态血压
□胰岛细胞抗体三项
□交感皮肤测定
□肢体动脉检查
□双光能X线骨密度检查
□PPG指、趾动脉检查
□激光多普勒血流检查
□24小时尿蛋白定量及定性
□动态心电图□尿肾功三项
□腹部B超（或彩超）
□彩色眼底照像
□CT、MRI等影像学检查
□血沉、C-反应蛋白
长期医嘱
□中医分泌科护理常规
□分级护理
□低盐低脂糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□静脉滴注中药注射液
□中医外用
□非药物疗法
□基础治疗
□确定总热量及营养比例
□动态血糖监测
□胰岛素泵
临时医嘱
□必要时复查异常项目
□必要时增加新检查项目
□对症处理
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱:
□开具出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要护理工作
□做入院介绍、入院评估
□进行入院健康教育
□介绍各项检查前注意事项
□饮食、日常护理指导。
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□观察生命体征并记录。
□按医嘱执行诊疗护理措施
□饮食指导。
□安抚疏导、健康教育。
□心理护理
□观察生命体征并记录。
□指导患者病后康复
□交待出院后注意事项，进行
卫生宣教
□指导出院带药的煎法服法
□协助办理出院手续
□送病人出院。
病情变异记录
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
□无
□有，具体原因：
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
肛痈（肛管直肠周围脓肿）中医临床路径住院表单
时间
年月日
第1天
年月日
第2天（术日）
年月日
第3-5天（术后第2-4天）
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□实施各项实验室检查和影像学检查
□术前讨论，确定手术方案，完成术前小结
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□进行手术前准备
□麻醉医生查病人，签署“麻醉知情同意书”
□完成病历书写和病程记录
□完成手术治疗
□完成手术记录
□完成术后首次病程记录
□观察术后生命体征及创面渗血情况
□评估疼痛程度，必要时镇痛治疗
□了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿
□上级医师查房，制定术后
治疗方案
□观察术后生命体征、创面情况
□评估疼痛程度，必要时镇痛治疗
□换药
□中药熏洗
重点医嘱
长期医嘱:
□肛肠科常规护理
□分级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、电解质
□凝血功能
□心电图
□胸部X线片
□腹部超声
□腔内超声
□盆底肛门CT或MRI
长期医嘱：
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□半流质饮食（鞍麻或腰麻禁食6小时后进流质饮食）
□预防感染
□中医辨证予以中药口服
临时医嘱:
□对症处理
长期医嘱:
□肛肠科术后护理常规
□分级护理
□半流质饮食
□预防感染
□辨证使用中药
□中药熏洗
□外用中药
□换药
临时医嘱:
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成各项入院检查的护理操作。
□根据医嘱执行各项术前准备。
□交接病人，检查生命体征
及用药情况。
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡视
□观察患者创面渗血及排便
情况
□术后康复、健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
适用对象：
第一诊断为肛痈（肛管直肠周围脓肿）（TCD编码：
BWG040，ICD-10编码：
K61.001）患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤21天实际住院日：
天
□完成常规生命体征的监测。
□交代术前注意事项。
□术前中医情志疏导、健康教育。
□饮食指导。
□晨晚间护理、夜间巡视
病情
变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任
护士签名
医师
签名
痔（混合痔）中医临床路径住院表单
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2天）
年月日
（第3天，手术日）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查
单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□实施各项实验室检查和影像学
检查
□完成上级医师查房记录，完成术
前评估，确定手术方案
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
□下达手术医嘱、提交手术通知单
□麻醉医生查看病人，签署“麻醉
知情同意书”
□完成术前小结
□完成手术治疗
□24小时内完成手术
记录
□完成术后首次病程
记录
□观察术后生命体征
及创面渗血情况
□了解术后首次排尿
情况，必要时留置导尿
重点医嘱
长期医嘱
□肛肠科护理常规
□分级护理
□普食
临时医嘱
□血常规、尿常规、便常规
□肝功能、肾功能、血脂、
血糖、电解质
□乙肝五项、丙型肝炎抗体、
血清梅毒抗体、艾滋病血清
抗体检查
□凝血功能
□心电图
□胸部X线片
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科护理常规
□分级护理
□普食
临时医嘱
□术前医嘱
□术前饮食
□术区备皮
□术前肠道准备
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常
规
□分级护理
□流质饮食（鞍麻或腰
麻禁食6小时后进流质
饮食）
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院各项检查前注意
事项
□按照医嘱执行诊疗护理措
施
□完成各项入院检查的护理操作
□根据医嘱执行各项术前准备
□完成常规生命体征的监测
□交代术前注意事项
□术前中医情志疏导、健康教育、
饮食指导
□晨晚间护理、夜间巡视
□交接病人，检查生命
体征及用药情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□指导术后饮食
□协助安全下床
□告知注意事项
□指导术后首次排尿
□晨晚间护理、夜间巡
视
病情变异记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
责任护士签名
医师签名
适用对象：
第一诊断为痔（混合痔）（TCD编码：
BWG000，ICD-10编码：
I84.901）患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年月日住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤14天实际住院日：
天
时间
年月日
（第4日，术后第1
日）
年月日
（第5日，术后第2
日）
年月日
（第6-13日，术后第
3-11日）
年月日
（第14日，出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房，指
导术后治疗
□观察术后局部情况
□医师查房，观察术
后局部情况
□询问排便情况
□术后换药
□中药熏洗坐浴
□上级医师查房，观
察局部情况
□观察手术结扎线脱
落情况
□术后换药
□中医辨证施治
□中药熏洗坐浴
□理疗
□疗效评估，确定出
院时间。
□向患者交代出院注
意事项、复查日期
□指导患者出院后功能锻炼、预防常识
□开具出院诊断书
□完成出院记录
□通知住院
重点医嘱
长期医嘱
□肛肠科术后护理常
规
□分级护理
□半流质饮食
□预防感染
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常
规
□分级护理
□普食
□预防感染
□相关疾病的治疗
（必要时）
□中药熏洗坐浴
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□肛肠科术后护理常
规
□分级护理
□普食
□相关疾病的治疗
（必要时）
□辨证使用中药汤剂
或中成药
□中药熏洗坐浴
□理疗
临时医嘱
□对症处理
□复查血常规、尿常
规、便常规
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要护理工作
□观察患者创面渗血
及排便情况
□术后康复、健康教
育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间
巡视
□术后康复、健康教
育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间
巡视
□术后康复、健康教
育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间
巡视
□交代出院后注意事
项，进行术后卫生宣
教
□指导出院带药的用
法
□协助办理出院手续
□送病人出院
肛漏病（肛瘘）中医临床路径住院表单
适用对象：
第一诊断为肛漏病（肛瘘）（TCD编码：
BWG050，ICD-10编码：
K60.301）患者：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日
标准住院日≤21天实际住院日：
时间
年月日
（第1天）
年月日
（第2天）
年月日
（第3天，手术日）
主要诊疗工作
□询问病史、体格检查
□开出各项检查单
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□实施各项实验室检查和影
像学检查
□完成上级医师查房记录，完成术前评估，确定手术方案
□向家属交代病情和手术事项
□签署“手术知情同意书”
升级会员 