新竹县鉴辅会重点.docx
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新竹县鉴辅会重点
新竹縣鑑輔會學年度特殊需求學生鑑定安置報告
個案編號：
填表日期：
年月日
壹、個案基本資料
學生姓名：
性別：
□男□女
出生日期：
年月日
身份證字號：
實足年齡：
歲個月
就讀學校：
就讀班級：
年班
聯絡電話：
家長/監護人：
關係：
手機：
戶籍地址：
新竹縣鄉鎮市村里鄰街路段巷弄號樓
聯絡地址：
□同上
新竹縣鄉鎮市村里鄰街路段巷弄號樓
目前接受教育情形：
□無□普通班□普通班接受特教服務□資源班□啟智班□在家教育
（可複選）□啟聰巡迴班□啟明巡迴班□資源巡迴班□其他：
貳、鑑定史
第一次
鑑定日期：
鑑定文號：
鑑定單位：
鑑定結果：
第二次
鑑定日期：
鑑定文號：
鑑定單位：
鑑定結果：
第三次
鑑定日期：
鑑定文號：
鑑定單位：
鑑定結果：
第四次
鑑定日期：
鑑定文號：
鑑定單位：
鑑定結果：
第五次
鑑定日期：
鑑定文號：
鑑定單位：
鑑定結果：
叄、所持有之證明
□身心障礙手冊
障礙類別：
障礙等級：
多障註記：
鑑定日期：
重新鑑定日期：
□重大傷病卡
編號：
病名：
□醫院診斷證明
或報告
醫院名稱：
開立日期：
診斷結果：
醫師囑言：
□未經鑑定，但疑似有明顯發展遲緩或身心障礙
肆、教育史
早期療育：
□機構名稱：
，歷時：
□公、私立幼稚園（托兒所）名稱：
，歷時：
□未曾接受學前教育
特殊教育經驗：
□曾接受特教服務，類型：
，歷時：
□未曾接受特教服務
伍、鑑定相關測驗資料檢附一覽表
□轉介資料
□特殊需求轉介表-C125□特殊需求轉介表-100R
□鑑定相關篩選測驗資料
□中文認字□閱讀理解□國小學童書寫語言測驗
□基礎數學概念評量□學習行為檢核表LCC
□其他：
□學習能力相關測驗
□多向度注意力測驗
□兒童口語理解測驗
□聽覺記憶測驗
□聲韻覺識測驗
□國小學童活動量評量表
□國小注音符號能力診斷測驗
□簡明知覺-動作測驗
□漢字視知覺測驗
□視覺-動作統整發展測驗（VMI）
□基本讀寫字綜合測驗
□記憶策略行為特徵檢核表
□國民小學書寫語文能力診斷測驗
□工作記憶測驗
□國民小學低年級數學診斷測驗
□兒童口語表達能力測驗
□其他：
□時間管理行為特微檢核表
□其他：
□考試技巧行為特微檢核表
□其他：
□社交技巧行為特徵檢核表
□其他：
□修訂畢保德圖書詞彙測驗
□其他：
□智力相關測驗
□托尼非語文智力測驗3版（TONI）
□中華畫人測驗
□魏氏智力測驗量表幼兒版（WPPSI-R）
魏氏兒童智力量表□第三版WISC-Ⅲ□第四版WISC-IV
□其他：
□適應能力及發展相關
測驗
修訂中華適應行為量表（ABS）□幼兒園版□中小學版
□學齡前兒童行為發展量表（CCDI）
□零歲至六歲兒童發展篩檢量表
□其他：
□情緒相關測驗
□情緒障礙評量表
問題行為篩選量表□教師版□家長版
學生行為評量表□教師版□家長版
學生適應調查表□教師版□家長版
□其他：
□聽語能力相關測驗
□學前兒童語言障礙評量表
□學齡兒童語言障礙評量表
□語言發展遲緩兒童語意發展檢核表
□修訂畢保德圖畫詞彙測驗（PPVT）
□其他：
□視覺能力相關測驗
□拜瑞-布坦尼卡視覺-動作統整發展測驗（VMI）
□視覺功能評估
□其他：
□自閉症相關測驗
□高功能自閉症/亞斯柏格症行為檢核表（版）
□自閉症兒童行為檢核表（版）
□其他：
陸、鑑定相關轉介資料
□特殊需求學生轉介表—C125（小一至小四適用）
特殊表現向度
請填寫所勾選之題號
各欄得分
特殊表現向度
請填寫所勾選之題號
各欄得分
生理方面
幼時發展
/２
團體生活方面
團體規範
/６
罹患疾病
/２
侵犯權威或他人權利
/３
體能
/４
人際關係
/３
正常題
/１
正常題
/１
感官方面
視覺
/７
個人生活適應方面
生活自理
/３
聽覺
/５
生活常識
/３
正常題
/１
學校活動參與能力
/７
動作方面
下肢
/４
對環境變化的適應
/２
上肢
/４
正常題
/１
動作協調
/３
行為情緒適應方面
情緒表現異常
/４
正常題
/１
外向性
/１
學業表現方面
整體成績
/３
內向性
/４
閱讀
/６
固執
/２
書寫
/５
情緒敏感
/３
數學
/７
社會技巧
/２
就學紀錄
/２
正常題
/１
正常題
/１
家庭與社區方面
家庭
/６
口語能力方面
表達
/５
社區
/１
理解
/３
文化殊異
/２
語用
/２
正常題
/１
正常題
/１
其他需要被關心的問題：
□特殊需求學生轉介表—100R（小五至國三適用）
疑似障礙類別
請填寫所勾選之題號
各欄總分
1分題
2分題
生理疾病
/１５
感官動作
/２０
智能障礙
/２６
學習障礙
/２１
情緒障礙
/２０
注意力缺陷過動症（ADHD）
/１１
自閉症
/３８
其他需要被關心的問題：
柒、鑑定相關篩選測驗資料
□篩選測驗
項目
中文認字
閱讀理解
國小學童書寫語言測驗
基礎數學概念評量
原始
分數
結果
□＞切截點
□≦切截點
□未施測
□＞切截點
□≦切截點
□未施測
□＞切截點
□≦切截點
□未施測
□＞切截點
□≦切截點
□未施測
施測者
施測日期
□學習行為檢核表LCC
分量表A
注意與記憶
分量表B
理解與表達
分量表C
知動協調
分量表D
社會適應
分量表E
情緒表現
總量表
百分
等級
結果
□達很頻繁
□未達很頻繁
□達很頻繁
□未達很頻繁
□達很頻繁
□未達很頻繁
□達很頻繁
□未達很頻繁
□達很頻繁
□未達很頻繁
□達很頻繁
□未達很頻繁
填答者
計分者
填表日期
測驗
名稱
測驗結果
解釋
測驗日期
施測者
□其他
□其他
柒、鑑定相關測驗資料（學習能力相關測驗）
測驗名稱
測驗結果分析
施測日期
施測者
測驗名稱
測驗結果分析
施測日期
施測者
□多向度注
意力測驗
□兒童口語
理解測驗
□聽覺記憶
測驗
□聲韻覺識
測驗
□國小學童
活動量評
量表
□國小注音
符號能力
診斷測驗
□簡明知覺
-動作測驗
□漢字視知
覺測驗
□視覺-動
作統整發
展測驗
（VMI）
□基本讀寫
字綜合測
驗
□記憶策略
行為特徵
檢核表
□國民小學
書寫語文
能力診斷
測驗
□工作記憶
測驗
□國民小學
低年級數
學診斷測
驗
□學前兒童
語言障礙
評量表
□其他：
□學齡兒童
語言障礙
評量表
□其他：
□兒童口語
表達能力
測驗
□其他：
□時間管理
行為特微
檢核表
□其他：
□考試技巧
行為特微
檢核表
□其他：
□社交技巧
行為特徵
檢核表
□其他：
□修訂畢保
德圖書詞
彙測驗
□其他：
柒、鑑定相關測驗資料（智力相關測驗）
測驗名稱
測驗結果
解釋
施測日期
施測者
□托尼非語文智力測驗3版（TONI）
智商
PR
□中華畫人測驗
原始
分數
T分數
MA
IQ
□魏氏智力測驗量
表幼兒版（WPPSI-R）
全量表
IQ
PR
語文
智商
IQ
PR
作業
智商
IQ
PR
□魏氏兒童智力量表第三版WISC-III
13個分測驗結果（量表分數）
常
識
類
同
算
術
詞
彙
理
解
記憶廣度
圖畫補充
符號替代
連環圖系
圖形設計
物型配置
符號尋找
迷
津
有、無效指數
量表
智商/指數
有、無效指數
因素指數
智商/指數
□有效□無效
語文量表（VIQ）
語文理解（VCI）
□有效□無效
作業量表（PIQ）
知覺組織（POI）
□有效□無效
全量表（FIQ）
□有效□無效
專心注意（FDI）
PR
□有效□無效
處理速度（PSI）
PR
施測者：
日期：
年月日
□魏
氏
兒
童
智
力
量
表
第
四版
全量表智商：
PR：
語文理解：
PR：
知覺推理：
PR：
工作記憶：
PR：
處理速度：
PR：
量表分數
類同
詞彙
理解
常識
圖形設計
圖畫概念
矩陣推理
圖畫補充
記憶廣度
數字序列
算術
符號替代
符號尋找
刪除動物
量表分數
BDN
DSF
DSB
CAR
CAS
原始分數
LDSF
LDSB
施測者：
日期：
年月日
柒、鑑定相關測驗資料（學障鑑定標準與摘要）
學習障礙
鑑定標準
鑑定評量工具
學習障礙要件
備註
□無感官、智能、情緒、文化不利因素造成之學習困難
□有感官、智能、情緒、文化不利因
素造成之學習困難
●鑑定手冊
●輔導紀錄
●教師訪談
●健康檢查記錄
□符合
□不符合
□無教學不當造成之學習困難
□有教學不當造成之學習困難
●學障觀察記錄
●教師訪談
□符合
□不符合
□智力正常或正常程度以上
●魏氏智力量表
□符合
□不符合
□學習上有顯著困難
□聽－
□說－
□讀－
□寫－
□算－
●加測之相關測驗結果：
□符合
□不符合
□個人能力與成就之間有顯著性差異
□個人不同能力之間有顯著性差異
□個人不同成就之間有顯著性差異
□個人學習反應方式有顯著性差異
●參考魏氏智力量表、學校段考成績、初篩測驗：
□符合
□不符合
柒、鑑定相關測驗資料（適應能力及發展相關測驗）
□修訂中華適應行為量表（ABS）幼兒園版
□修訂中華適應行為量表（ABS）
中小學版
分量表
標準分數
符合標準分數85分以下的有___項,
顯示個案在適應行為發展能力上
____（有/無）缺陷。
受訪者：
與受評者關係:
評量者：
施測日期：
居家
生活自理
家事技能
學校
溝通能力
實用知識
獨立自主
安全衛生
社區
社區活動
消費技能
（幼兒園版無）
社會技能
休閒活動
工作
動作發展
工作活動
社會-工作行為
□學齡前兒童行為發展量表（CCDI）
粗動作
個月
受訪者：
與受評者關係:
評量者：
施測日期：
精細動作
個月
溝通表達
個月
概念思考
個月
環境理解
個月
身邊處理
個月
人際社會
個月
一般發展
個月
□零歲至六歲兒童發展篩檢量表
發展類別
發展水準
解釋
施測日期
施測者
語言與溝通發展
遲緩□是□否
社會人格發展
遲緩□是□否
粗動作發展
遲緩□是□否
精細動作發展
遲緩□是□否
知覺與認知發展
遲緩□是□否
柒、鑑定相關測驗資料（情緒相關測驗）
情
緒
障
礙
評
量
表
分量表
分量表分數（標準分數）
□有情緒困擾（標準分數≧14
或情障商數≧120
□無情緒困擾
無學習能力（IL）
人際關係問題（PR）
不當行為（IB）
不快樂或沮喪（UD）
生理症狀或害怕（PF）
問題行為篩選量表（教師版）
分測驗名稱
得分
篩選標準
結果
注意力缺陷
過動症行為
（ADHD）
第一
部分
1－9題不專注行為
不專注型：
1－9題得分≧6
□疑似ADHD（第一部
分及第二部分同時
達到篩選標準）
□非ADHD
過動/衝動型：
10－18題得分≧6
10－18題過動/衝動行為
混合型：
1－9題得分≧6且
10－18得分≧6
其他型；不符合注意力缺陷及過動
/動症狀但
1-18題得分≧7
第二
部分
1-8題功能受損情形
小一-小三得分≧22或
小四-國三得分≧20
對立性
違抗行為
（ODD）
第三
部分
1－8題對立性違抗行為
得分≧4分
□疑似ODD（達到篩選
標準）
□非ODD
違規行為
（CD）
第四
部分
1－15題違規行為
得分≧3分（國中青少年版之
13.14.15題需同時第五部分第
1.2.3題為1分方計1分）
□疑似CD（達到
篩選標準）
□非CD
第五
部分
1-3題（青少年版）
第一題
第二題
第三題
問題行為篩選量表（家長版）
分測驗名稱
得分
篩選標準
結果
注意力缺陷
過動症行為
（ADHD）
第一
部分
1－9題不專注行為
不專注型：
1－9題得分≧6
□疑似ADHD（第一部
分及第二部分同時
達到篩選標準）
□非ADHD
過動/衝動型：
10－18題得分≧6
10-18題過動/衝動行為
混合型：
1－9題得分≧6且
10－18題得分≧6
其他型；不符合注意力缺陷及過
動/衝動症狀但
1-18題得分≧7
第二
部分
1－8題功能受損情形
小ㄧ-三得分≧20或
小四-六得分≧19或
國一-國三得分≧18
對立性
違抗行為
（ODD）
第三
部分
1－8題對立性違抗行為
得分≧4分
□疑似ODD（達到篩選
標準）
□非ODD
違規行為
（CD）
第四
部分
1－15題違抗行為
得分≧3分（國中青少年版之
13.14.15題需同時第五部分第
1.2.3題為1分方計1分）
□疑似CD（達到
篩選標準）
□非CD
第五
部分
1-3題（青少年版）
第一題
第二題
第三題
柒、鑑定相關測驗資料（情緒相關測驗）
學生行為評量表
第
一
部
分
︵
行
為
分
量
表
︶
分量表
百分等級
百分等級≧85，疑似憂鬱、焦慮疾患
百分等級≧95
教師版
家長版
教師版
家長版
教師版
家長版
過動衝動
（A1HI）
□不符合□符合
□不符合□符合
攻擊破壞
（A2AG）
□不符合□符合
□不符合□符合
違規問題
（A3CD）
□不符合□符合
□不符合□符合
憂鬱退縮
（A4DW）
□不符合□符合
□不符合□符合
□疑似憂鬱疾患
（第一、二部份量尺
均符合打V）
□疑似憂鬱疾患
（第一、二部份量尺
均符合打V）
焦慮
（A5AN）
□不符合□符合
□不符合□符合
□疑似焦慮疾患
（第一、二部份量尺
均符合打V）
□疑似焦慮疾患
（第一、二部份量尺
均符合打V）
人際適應
（A6IN）
□不符合□符合
□不符合□符合
學業適應
（A7LP）
□不符合□符合
□不符合□符合
學生行為評量表
第二部分︵
疾
患
量
尺
︶
分量表
百分等級
疑似疾患
疑似注意力缺陷過動症
教師版
家長版
教師版
家長版
教師版
家長版
自閉症
（B1AU）
百分等級≧95
□疑似自閉
症
百分等級≧95
□疑似自閉
症
百分等級＜95
百分等級＜95
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
焦慮
（B2AN）
百分等級≧85
□疑似焦慮疾患（第一、二部份量尺均符合打V）
百分等級≧85
□疑似焦慮疾患（第一、二部份量尺均符合打V）
百分等級＜85
百分等級＜85
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
憂鬱
（B3DP）
百分等級≧85
□疑似憂鬱疾患（第一、二部份量尺均符合打V）
百分等級≧85
□疑似憂鬱疾患（第一、二部份量尺均符合打V）
百分等級＜85
百分等級＜85
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
精神疾病
（B4PS）
百分等級≧95
□疑似精神疾病
百分等級≧95
□疑似精神疾病
百分等級＜95
百分等級＜95
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□不符合
□符合
□疑似ADHD
（以上皆符合）
□疑似ADHD
（以上皆符合）
學生適應調查表（教師版）
學生適應調查表（家長版）
分量表
標準分數
百分
等級
百分等級≦5
分量表
標準分數
百分
等級
百分等級≦5
學業適應（AC）
□不符合
□符合
家居生活（HM）
□不符合
□符合
人際關係（PR）
□不符合
□符合
人際關係（PR）
□不符合
□符合
活動適應（RC）
□不符合
□符合
活動適應（RC）
□不符合
□符合
溝通能力（CM）
□不符合
□符合
溝通能力（CM）
□不符合
□符合
團體適應（GR）
□不符合
□符合
自我指導（SL）
□不符合
□符合
總分
□不符合
□符合
總分
□不符合
□符合
適應商數
以標準分數總分對照適應商數值
適應商數
以標準分數總分對照適應商數值
柒、鑑定相關測驗資料（情緒行為障礙鑑定標準與摘要）
鑑定標準
鑑定評量摘要
情緒行為
障礙要件
情緒或行為異常
□情緒障礙量表
說明：
□問題行為篩選量表□教師版□家長版
說明：
□學生行為評量表□教師版□家長版
說明：
□醫師診斷書（診斷結果：
）
醫療院所：
醫師：
日期：
年月日
□其他：
□符合
□不符合
持續性、跨情境
□文件紀錄：
□其他：
□符合
□不符合
問題後果
□學生適應調查表□教師版□家長版
說明：
□其他：
□符合
□不符合
排除因素
□智力：
□生理感官：
□其他：
□符合
□不符合
特教需求
□醫療：
□輔導：
□其他：
□符合
□不符合
柒、鑑定相關測驗資料（聽語能力相關測驗）
測驗名稱
測驗結果
施測日期
施測者
□修訂學前兒童
語言障
礙評量
表
語暢：
□正常□異常 表達性詞彙；分
語調：
□正常□異常 語言理解；分（□正常□異常），PR：
聲音：
□正常□異常口語表達：
分（□正常□異常），PR：
聲調：
□正常□異常 語言發展：
分（□正常□異常），PR：
構音：
錯誤音 個正確音 個（□正常□異常），錯誤音為：
□修訂學齡兒童
語言障
礙評量
表
聲音：
□正常□疑似異常語暢：
□正常□疑似異常
聲調：
□正常□疑似異常語調：
□正常□疑似異常
正確構音：
個
語言理解；分，PR：
（□正常□異常）
口語表達：
分，PR：
（□正常□異常）
語言發展：
分，PR：
（□正常□異常）
□語言發
展遲緩
兒童語
意發展
檢核表
發展年齡
通過百分比
07－12個月
13－18個月
19－24個月
25－30個月
31－36個月
37－48個月
4－7歲
7－9歲
9－12歲
□修訂畢
保德圖
畫詞彙
測驗
（PPVT）
□其他
柒、鑑定相關測驗資料（視覺能力相關測驗）
測驗名稱
測驗結果
解釋
施測日期
施測者
□拜瑞-布坦尼卡視覺-動作統整發展測驗（VMI）
視動
歲個月
視知覺
歲個月
動作協調
歲個月
□視覺功能評估
□其他
柒、鑑定相關測驗資料（自閉症相關測驗）
測驗名稱
測驗結果與解釋
評量者
□高功能自閉
症/亞斯伯格症行為檢核表
（版）
總分
社會領域
溝通領域
行為領域
認知領域
得分
達切截分數
□是□否
□是□否
□是□否
□是
升级会员 