检验科各种通用记录表格.docx

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检验科各种通用记录表格

资料

一：

服务质量记录

1、患者满意度调查表编号：

1-1（科）

2、临床医护人员满意度调查表编号：

1-2（科）

3、临床沟通反馈记录编号：

1-3（科）

4、与医护人员定期会议记录表编号：

1-4（科）

5、服务对象投诉记录编号：

1-5（科）

6、咨询记录表编号：

1-6（科）

二：

人员培训

7、会议、培训签到表编号：

2-7（科）

8、新进人员考核记录编号：

2-8（科）

9、生物安全培训记录表编号：

2-9（科）

10、员工基本信息表编号：

2-10（科）

11、员工继续教育记录编号：

2-11（科）

12、员工外出参会或进修记录编号：

2-12（科）

13、员工岗位能力评估报告编号：

2-13（科）

14、科研成果及学术论文发表记录编号：

2-14（科）

三：

质量控制

15、检验项目定标记录表编号：

3-15（通用）

16、实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：

3-16（通用）

17、室间质评标本收到和分发记录编号：

3-17（通用）

18、室间质评原始记录及上报记录编号：

3-18（通用）

19、室间质评总结报告编号：

3-19（通用）

20、室内质控记录编号3-20（通用）

21、室内质控失控（警告）处理记录编号：

3-21（通用）

22、20年月室内质控月总结编号：

3-22（通用）

四：

生物安全

23、标准菌株保存和使用记录编号：

4-23（细菌）

24、菌、毒株的使用记录编号：

4-24（细菌）

25、室消毒焚烧记录编号：

4-25（通用）

26、试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26（通用）

27、复查标本记录编号：

4-27（通用）

28、检测结果危急值报告登记表编号：

4-28（通用）

29、不合格标本记录表编号：

4-29（通用）

资料

30、不合格标本月统计表编号：

4-30（通用）

五：

仪器设备

31、恒温箱、水浴箱温度记录表编号：

5-31（通用）

32、冷藏冰箱温度记录表编号：

5-32（通用）

33、离心机工作状态及保养记录表编号：

5-33（通用）

34、仪器设备基本情况登记表编号：

5-34（科）

35、仪器设备维护使用记录表编号：

5-35（通用）

36、仪器设备维修记录表编号：

5-36（通用）

37、仪器设备校验记录表编号：

5-37（通用）

六：

试剂材料

38、试剂报废申请表编号：

6-38（通用）

39、试剂耗材请购单编号：

6-39（通用）

七：

环境温湿度记录表

40、环境湿度记录表编号：

7-40（通用）

41、环境温度记录表编号：

7-41（通用）

42、新进员工五年规划表

43、上级部门督查记录

璧山区人民医院检验科

患者满意度调查表编号：

1-1

序号调查事项结果

资料

1办理检验手续是否简单快速□是□一般□否

2采血或接收标本人员的服务态度□好□一般□较差

3是否满意检测人员的检测技能□是□否

4检验报告是否及时发出□是□否

5检验结果和申请单内容是否相符□是□否

6检验报告表达是否清晰明了□是□否

7检验报告的设计是否合理□是□否

8是否向本科提出过建议或投诉□是□否

9对建议或投诉的处理是否满意□是□否

10对本科的总体满意度□满意□一般□不满意

11对哪几号窗口的服务最满意

12对哪几号窗口的服务最不满意

原因：

13对哪几位工作人员的服务最满意

14对哪几位工作人员的服务最不满意

原因：

15其它方面的意见或建议：

接收调查者：

联系电话：

日期：

年月日

感谢您对检验科工作的关心和支持！

璧山区人民医院检验科

临床医护人员满意度调查表编号：

1-2

序号调查事项结果

1检验科人员服务态度□好□一般□较差

2检验科检测结果的可靠性□好□一般□较差

3检验报告是否按承诺要求及时发出□是□否

4是否常漏做检验项目□是□否

资料

5检验科所开项目是否满足临床需要□是□否

6对检验科满意的组别是□生化检验□免疫学检验

□微生物学检查□三大常规检测

□急诊项目检测

□其它项：

7对检验科不满意的组别是□生化检验□免疫学检验

□微生物学检查□三大常规检测

□急诊项目检测

□其它项：

原因是：

8对检验科的总体满意度□满意□一般□不满意

9其它方面的建议或意见：

接收调查的科室或个人：

为方便回复请赐联系电话：

日期：

感谢您对检验科工作的关心和支持！

璧山区人民医院检验科

临床沟通咨询反馈记录编号：

1-3

与临床沟通的时间：

访问的科室及医务人员

资料

临床反馈意见：

记录人：

时间：

年月日

检验科处理意见：

记录人：

时间：

年月日

临床对处理意见的评价：

□满意

□不满意

璧山区人民医院检验科

与医护人员定期会议记录表编号：

1-4

专业组：

讨论内容：

1、

2、

资料

参加科室：

参加人员：

内容记录：

记录人：

时间：

年月日

璧山区人民医院检验科

服务对象投诉记录编号：

1-5

专业组：

接待者：

被投诉人或组：

投诉日期：

投诉人：

联系电话：

投诉来源：

投诉内容（由接待者填写）：

资料

情况调查（由接待者或相关专业组长填写）：

记录人：

日期：

投诉性质

有效投诉：

□质量缺陷□服务态度不好□无效投诉其它：

处理方式及结果：

上述处理意见反馈给投诉者后对结果的满意情况：

投诉者的建议：

部门负责人：

日期：

璧山区人民医院检验科

咨询记录表编号：

1-6

20年月

日咨询对咨询内容解释及处理

期象

资料

璧山区人民医院检验科

会议、培训签到表编号：

2-7

姓名签名请假其它

资料

主讲人；授课时间：

地点：

会议/培训内容：

璧山区人民医院检验科

新进人员考核记录编号：

2-8

专业组：

日期：

年月日

姓名：

性别：

技术职称：

基本知识、基本技术、基本技能掌握

资料

项目操作数量掌握情况考核/考试结果带教老师时间

基本操作

提高技能

培训完成后的总结评价

知识、技术、技能掌握情况：

对承担临床化学工作的岗位能力的评价：

同意培训对象承担的工作岗位：

专业组长签字：

日期：

璧山区人民医院检验科

生物安全培训记录表编号：

2-9

检验科/专业组：

本次被培训人员姓名：

本次培训执行者（签字）：

本次培训内容：

资料

基本过程记录：

记录人（执行者）：

日期：

年月日

对本次被培训人员的考核意见：

执行者：

被培训人员对培训内容的认可：

（本人签字）

日期：

年月日

注：

培训内容根据不同要求进行培训，一般以生物安全手册为培训材料。

如为突发事件培训，

以当时培训材料为准。

璧山区人民医院检验科

员工基本信息表编号：

2-10

姓名性别出生年月

曾用名民族籍贯

照

片

政治面貌职务任职时间

最高学历专业外语水平

毕业学校毕业时间

资料

技术职称任职时间

身份证号邮政编码

现住地址业余爱好

个人手机家庭电话

外语水平

普通话水平

学术机构任

职情况

请附附各各种种证证件件复复印印件件

请

社会团体任

职情况

请附附各各种种证证件件复复印印件件

请

学历证书、

职称证书

附复复印印件件

附

璧山区人民医院检验科

员工继续教育记录编号：

2-11

员工姓名：

时间简要内容主办单位学分等级

资料

附继续教育学分证书

璧山区人民医院检验科

员工外出参会或进修记录编号：

2-12

员工姓名：

外出时间外出地点参会或学习内容及情况

资料

璧山区人民医院检验科

员工岗位能力评估报告编号：

2-13

专业组:

评估时间：

年月日

姓名：

性别：

技术职称：

岗位评估指标结果评估人评估时评估结论

间

资料

璧山区人民医院检验科科研成果及学术论文发表记录编号：

2-14

员工姓名：

科研论文

序号题目杂志名年、卷（期）杂志级别

资料

科研课题

序号课题名称任务来源时间排名

成果

序号成果名称鉴定水平鉴定时间获奖情况

著作

序号书名出版社出版时间编写地位编写字数

璧山区人民医院检验科检验项目定标记录表编号：

3-15

专业组：

仪器名称：

仪器编号：

记录年份：

20年月

日

期

定标项目

名称

号

试剂批

定标品

名称

定标品

批号

校验前

因子

校验后

因子

校验结

论

操作

者

资料

审核者：

日期：

20年月

日

璧山区人民医院检验科实验室间或实验室内部比对试验结果及分析报告编号：

3-16

专业组：

本室

结果

（仪

器）

测

定

人

比对

实验室

（仪

器）

日标本比对比对测定绝对相对允许是否可

期编号项目结果人偏差偏差偏差接受

资料

不可接受项的纠正措施：

操作者：

日期：

年月日

审核意见：

审核者：

日期：

年月日

璧山区人民医院检验科

室间质评标本收到和分发记录编号：

3-17

检验科：

EQA样品来源□临检中心

资料

EQA样品收到人收到时间

EQA样品种类EQA样品数量

EQA样品存放条件EQA样品保存位置

EQA样品保存人

EQA样品领取人EQA样品领取时间

备注：

EQA样品收到人和EQA样品领取人都应对其完整性、数量等进行检查，发现问题

及时与样本来源单位取得联系，并及时妥善解决。

璧山区人民医院检验科

室间质评原始记录及上报记录编号：

3-18

专业组：

仪器名称试剂来源及厂家:

质评部门□重庆市临检中心

质评批次检测时间

要求回报时

间

资料

质评项目质控品批号（编号）及检测结果

检测者：

核对者：

上报人：

上报核对者：

回报日期：

备注：

若质评物有不符合要求的应说明，如：

质评物破损、变质、质评物漏批号等。

璧山区人民医院检验科

室间质评总结报告编号：

3-19

专业组：

质评部门卫生部临检中心

项目名称全血五元素质评次别第1次

测定日期2014年3月20日测定人：

黄茂华

测定项目共5项；合格共5项；不合格0项

不合格项名称及测定结果允许范围可能的原因及纠正措施

资料

样本号

填表人：

黄茂华填表日期：

2014年04月20日

审核意见：

本次室间质评取得了较好的成绩。

CV值均较小，但所有偏倚都出现负偏倚。

查看

室内质控，也有此倾向。

总结如下：

继续做好室内质控，注意做好室内清洁，避免灰尘对检

测的干扰。

做好仪器的保养清洁，以保证仪器保持良好的工作状态。

加强工作人员标准操作

规程的学习，减少人为误差。

做好质控品的分装工作，避免质控品反复冻融致变质。

以更强

的责任心对待工作，使我们的结果更为精准，更好地服务于临床。

审核人：

黄茂华审核日期：

2014年4月20日

璧山区人民医院检验科

室内质控记录编号3-20

专业组：

质控物名称：

质控来源：

质控批号：

有效期：

开瓶时间：

开瓶者：

开瓶后可保期：

项操作质控

目者判断

日期

资料

审核者：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科

室内质控失控（警告）处理记录编号：

3-21

专业组：

免疫2014年5月

日期：

2014-5-09项目名称AFP，CEA

仪器名称e-601质控品批号175098

失控规则描述□13s，□R4s□22s

警告规则描述√12s□41s□10x

报告室内质控负责人√组长□副组长□科室室内质控负责人

资料

可能原因：

√试剂√质控品□仪器设备□环境温度湿度□水质□其它：

处理措施处理后结果处理者

（）同一质控品重新测定□在控□仍失控

（）换新开瓶质控品重新测定√在控□仍失控

（）换新开瓶试剂重新测定√在控□仍失控

（）用校准品校正该项目后重新测定√在控□仍失控

（）仪器维护后用新质控品重测□在控□仍失控

（）纠正环境条件后重测质控品□在控□仍失控

（）纠正水质后重测质控品□在控□仍失控

（）上报组长进一步处理□在控□仍失控

（）寻求厂家技术支持□在控□仍失控

其它处理：

更换试剂，用校准品校正后重新测定》

最终原因：

因所用试剂为拼装试剂，开瓶时间过久，造成试剂性能不稳定。

试剂：

质控品：

仪器设备：

□气泡√变质□气泡□变质□系统准确度漂移

□误加□误加或位置错误□管路原因

环境温度：

□高□低环境湿度：

□高□低□水质

其它原因：

失控纠正后，（□√可）进行常规检测。

如当天已进行标本检测，应执行失控前标本验证：

□已执行√不适用

审核者：

黄茂华日期：

2014年5月9日

备注：

填表说明：

1、根据“可能原因”的判断可选择“处理措施”中任何一项先执行，只需在“处

理措施”的“（）”中写出执行顺序和在“纠正情况”中相应的‘□’中打“√”即可。

2、

对未执行项只需在“处理者”栏用“/”表示即可。

3、节假日可由质控岗位人员先行处理或

电话咨询质控负责人后处理。

4、失控一次填一张。

4、如执行失控前标本验证，应填写相应

表格。

璧山区人民医院检验科

20年月室内质控月总结编号：

3-22

专业组：

仪器：

资料

声明：

本月室内质控数据系原始数据，真实有效。

一、基本情况

1.几个水平：

2．质控品批号、来源、仪器试剂情况：

3．项目：

二、本月质控总结分析

总结初始撰写人：

日期：

20年月日

总结定稿撰写人：

日期：

20年月日

审核人：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科

标准菌株保存和使用记录编号：

4-23

专业组：

年月

标准菌株名称

资料

保存位置

保管人第一次存入时间

转种记录使用记录

转种日期转种代次使用日期使用人用途

审核人：

审核日期：

璧山区人民医院检验科

菌、毒株的使用记录编号：

4-24

专业组：

日菌、毒株来源和本次使用地用后处理情况（包括销毁方使用者备

期名称数量点及用途法及数量）注

资料

审核人：

审核日期：

璧山区人民医院检验科室消毒焚烧记录编号：

4-25

资料

废弃标本：

血液、

日桌椅台面地面消毒实验室空气消样品杯、吸头、试玻片消毒大小便杯

期毒紫外线照射管、棉球、吸管、执行者

消毒4g/L4g/L消毒4g/L消毒片4g/L消毒片

消毒片溶片溶液拖空针、棉签手套销

30分钟溶液浸泡4小消毒4h后焚

液抹擦擦毁高压灭菌焚烧时烧

资料

注：

高压灭菌：

压力1.5Kg/m2，温度123℃，时间30分钟。

璧山区人民医院检验科

试管破损或血样溢出时处理记录表编号4-26

专业组：

发生时间发生地点

发生过程简单说明（发生人填写）：

常规处理程序记录：

处理者：

日期：

生物有害因子污染情况

无□有□

可能的有害因子：

资料

处理情况：

处理者：

日期：

是否上报□是□否上报部门及时间

审核人：

审核日期：

璧山区人民医院检验科

复查标本记录编号：

4-27

专业组：

仪器名称：

仪器编号：

记录年份：

20年

日姓复查项目原检原结果复查检复查记录备注

住院号/病

期名及原因验号验号结果者

房-床号

资料

璧山区人民医院检验科

检测结果危急值报告登记表编号：

4-28

专业组：

记录年份：

20年月

日期病人姓名住院号/病房-床

测定项目与结果报告人接电话

报告时间备注

号人人

资料

危急值报告范围：

血钾≤2.5mmol/L或≥6.5mmol/L，血钠≤120mmol/L或≥160mmol/L，

血糖≤2.2mmol/L或≥22.2mmol/L，TCO2≤10mmol/L或≥40mmol/L，血钙≤1.5mmol/L血钙

≥4.0mmol/L尿素>30mmol/L,肌酐>800umol/L镁<0.5或≥1.5mmol/L,磷<0.48mmol/L或

≥4.0mmol/L,血清淀粉酶>550U/L总胆红素（婴幼儿）>342umol/L动脉血pH<7.25或>7.55，

动脉血PCO2<20mmH，g动脉血PO2<45mmH。

gPLT≤30×10

9/L，WBC≤1.5×109/L或≥30×109/L，

Hb≤50g/L或≥200g/L;PT≥30s，APTT≥70s；微生物：

血培养阳性、脑脊液培养阳性、

大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌。

填表说明：

PLT、WBC、Hb值血

液病结果第一次以后除外。

（注意：

危急值报告范围的确定由各医院与临床医生共同讨论后确定）

璧山区人民医院检验科

不合格标本记录表编号：

4-29

专业组：

日期姓名住院号和标本标识检验项目不合格原因及处理报告人联系人时间

资料

璧山区人民医院检验科

不合格标本月统计表编号：

4-30

专业组：

记录年份：

20年月

不合格标本项目不合格数量存在科室

资料

璧山区人民医院检验科

恒温箱、水浴箱温度记录表编号：

5-31

专业组：

设备编号：

设备名称：

记录年份：

20年月

日期1234567891111111111222222222233

0123456789012345678901

失

控

温

度

℃

失

控

记录

者

填表说明：

记录者只需将每天观察到的温度在对应格中打‘√’即可。

温度超过失控线时在

失控格内填写实际观察到的温度值。

温度要求范围：

35℃-37℃（由各实验室根据具体要求确定）

资料

审核者：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科

冷藏冰箱温度记录表编号：

5-32

专业组：

设备编号：

设备名称：

记录年份：

20年月

日

1234567891111111111222222222233

期

0123456789012345678901

失

控

温

度

（

℃

）

失

控

记

录

者

填表说明：

记录者只需将每天观察到的温度在对应格中打‘√’即可。

黑线表示控制线，温

度超过控制线时在失控格填写实际观察到的温度值，并作纠正处理和记录。

资料

温度要求：

2℃-8℃（由各实验室根据具体要求确定）

审核人：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科离心机工作状态及保养记录表编号：

5-33

专业组：

仪器名称：

仪器编号：

20年月

日期工作状态清洁消毒记录人

正常故障简述处理方法

保养每2周用75%酒精对离心机进行清洁消毒

注：

1、离心时有标本或其它液体溢出污染离心机时，请按生物安全相关操作程序处理。

2、‘√’代表执行

璧山区人民医院检验科

仪器设备基本情况登记表编号：

5-34

专业组：

仪器名称：

仪器编号：

记录年

份：

20年月

资料

仪器名称型号仪器编号

生产厂家出厂编号出厂日期

产地仪器原值到货日期

仪器来源接收状态备注

厂家联系电话及联系人：

主要性能参数及用途：

验收日期验收部门验收人

验收依据：

验收结论：

启用日期使用部门放置地点

负责人备注

仪器调动记录

移交日期移交部门移交人接收部门接收人仪器移交时状态

仪器报废记录

报废日期已使用年限折旧价值

报废原因：

批准人：

仪器附属设备及配件（可另附清单）

名称规格型号单位数量用途

备注：

璧山区人民医院检验科

仪器设备维护使用记录表编号：

5-35

专业组：

仪器名称：

仪器编号：

记录年份：

20年月

日期12345678910111213141516171819202122232425262728293031

开

使时间

资料

日用

保维

养

护

内

容

关机

间

记录人

维护保养内容第一周第二周第三周第四周维护保执行人

内容

周月

AA保保

养养

执行人

填表说明：

‘√’代表执行。

审核者：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科仪器设备维修记录表编号：

5-36

专业组：

仪器设备名称：

设备编号：

故障现象描述：

发现人：

发现时间：

20年月日时分

资料

故障原因及处理方法：

处理日期及时间：

20年月日时处理人：

仪器维修后验证：

使用者签名：

20年月日

修工程师签名：

20年月日

璧山区人民医院检验科仪器设备校验记录表编号：

5-37

专业组：

仪器设备名称设备编号

生产厂家

检定或校验方法：

资料

检定或校验结果（必要时附上校验参数）：

检定或校验不合格时的解决方案：

下次检定或校验约定的时间

执行检定或校验的单位（厂家）名称：

执行人签字：

日期：

验收人签字：

日期：

备注：

注：

大型仪器由厂家执行后出校验报告，并附校验程序，小型公用设备由计量研究院校验。

璧山区人民医院检验科

试剂报废申请表编号：

6-38

库房/专业组：

试剂名称规格数量

批号

资料

申请报废原因：

申请人：

日期：

年月日

审核意见：

批准人：

日期：

年月日

璧山区人民医院检验科

试剂耗材请购单编号：

6-39

专业组：

试剂耗材名生产厂家代理规数请购日

称商格量人期

资料

申购部门组长签字：

库管签字：

科主任签字：

20年月日

注：

本请购单一式二份，一份送医院设备处，一份留库管存底。

璧山区人民医院检验科环境湿度记录表编号：

7-40

专业组（室）：

记录年份：

20年月

日期1234567891111111111222222222233

0123456789012345678901

失

控

相

对1

湿

～

度0

资料

～

～6

040～50

失

控

记录

者

填表说明：

记录者只需将每天观察到的湿度在对应格中打‘√’即可。

超过控制线时在失控格内填写实际观察到的值。

相对湿度要求：

40～80%（由各实验室根据具体要求确

审核人：

日期：

20年月日

璧山区人民医院检验科环境温度记录表编号：

7-41

专业组（室）：

记录年份：

20年月

日期1234567891111111111222222222233

0123456789012345678901

失

温控

度

（

℃

）

资料

失

控

记

录

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