赣州城镇职工基本医疗保险宣传资料.docx

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之待遇篇2

（门诊特殊慢性病、门诊特殊检查治疗）

门诊特殊慢性病种类和诊断标准

三十种病种种类

（1）恶性肿瘤

（2）系统性红斑狼疮

（3）再生障碍性贫血

（4）帕金森氏综合症

（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

（6）器官移植后抗排斥治疗

（7）地中海贫血（含输血）

（8）精神病

（9）血友病

（10）高血压

（11）糖尿病

（12）结核病

（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（心梗、搭桥术、支架植入术后）

（14）慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）

（15）慢性房颤

（16）心肌病（原发性）

（17）慢性肝炎

（18）慢性支气管炎

（19）慢性阻塞性肺疾病

（20）慢性支气管哮喘

（21）肝硬化

（22）慢性肾病

（23）脑卒中后遗症

（24）癫痫

（25）重症肌无力

（26）血吸虫病

（27）类风湿性关节炎

（28）痛风

（29）股骨头坏死

（30）艾滋病

门诊特殊慢性病——恶性肿瘤

具体标准

符合以下第1条或第2条者:

1、病理报告或细胞学阳性检查报告，出院记录。

2、影像报告，提供放疗或化疗或介入治疗记录。

门诊特殊慢性病——系统性红斑狼疮

具体标准

同时符合以下任意4条者，其中至少应具备8、9、10任意一条：

1、颧颊部红斑。

2、盘状狼疮。

3、光敏感。

4、口腔溃疡。

5、非侵蚀性关节炎。

6、癫痫发作或精神病。

7、胸膜炎或心包炎。

8、蛋白尿（＞0.5g/d）或尿细胞管型。

9、溶血性贫血或白细胞减少（＜4000/mm3）或淋巴细胞减少（＜1500/mm3）或血小板减少（＜100000/mm3）。

10、抗ds-DNA抗体或抗Sm抗体或抗磷脂抗体或抗核抗体ANA阳性。

门诊特殊慢性病——再生障碍性贫血

具体标准

同时符合以下第1、2、3条者：

1、全血细胞减少，网织红细胞减少。

2、骨髓至少1个部位增生减低或重度降低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒中非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）。

3、能排除引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。

门诊特殊慢性病——帕金森氏综合症

具体标准

同时符合以下第1、2条或1、3条者：

1、有服用抗帕金森氏综合症药物史。

2、有震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、讲话慢等症状，诊断两年以上病史，有相应病历记录。

3、有一次住院记录。

门诊特殊慢性病——慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

具体标准

1、急性肾功能衰竭达透析标准，符合以下任意一项者：

（1）急性肺水肿，药物治疗效果不佳。

（2）高钾血症，血钾＞6.5mmol/L。

（3）血尿素氮（BUN）＞21.4mmol/L或血肌酐（Cr）＞442μmol/L。

（4）高分解代谢，每日血肌酐（Cr）升高＞176.8μmol/L，血尿素氮（BUN）升高＞8.9mmol/L，血钾升高1mmol/L。

（5）二氧化碳结合力（CO2CP）＜13mmol/L。

（6）两天无尿。

2、慢性肾功能衰竭达透析标准，有慢性肾脏病病史且符合以下任意一项者：

（1）肌酐清除率＜10ml/min。

（2）血肌酐≥450μmol/L。

（3）明显的尿毒症症状。

门诊特殊慢性病——器官移植后抗排斥治疗

具体标准

有器官或组织移植术史。

门诊特殊慢性病——地中海贫血（含输血）

具体标准

同时符合以下第1、2、3条或第1、2、4条者：

1、中重型患者多有贫血、黄疸、肝脾肿大和发育障碍。

2、不同程度的贫血，呈小细胞低色素性，红细胞渗透脆性减低，血片中可见红细胞大小不均，有靶形红细胞，包涵体生成试验阳性。

3、血红蛋白电泳异常。

4、基因分析确诊报告。

门诊特殊慢性病——精神病

具体标准

同时符合以下第1、2条者：

1、有精神病史且精神疾病诊断符合《CCMD-3中国精神障碍分类与鉴定标准》精神病之标准。

2、有二级以上精神病专科医院出具的疾病诊断证明及住院病历或门诊就诊取药三次以上的门诊病历。

门诊特殊慢性病——血友病

具体标准

同时符合以下第1、2条和第3条

（1）、

（2）、（3）、（5）项，或第1、2条和第3条

（1）、

（2）、（4）、（5）项者：

1.男性患者（女性纯合子型极罕见），有或无家族史，有家族史者符合性联隐性遗传规律。

2.有关节腔、肌肉、深部组织或创伤、术后（包括小手术）出血史等，易引起血肿及关节畸形。

3.实验室检查：

（1）APTT延长，亚临床型者正常或稍延长。

（2）血小板计数，出血时间，凝血酶原时间正常。

（3）因子Ⅷ或因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：

C）减低或缺乏（甲型血友病），或因子Ⅸ减低或缺乏（乙型血友病）。

（4）vWF：

Ag（即ⅧR：

Ag）正常或稍增高。

（5）应排除继发性Ⅷ：

C减低。

门诊特殊慢性病——高血压病

具体标准

同时符合以下第1、3条，或第1条和第2条中的任意一项者:

1、血压水平：

高压（收缩压）≥140mmHg

　　　　和/或低压（舒张压）≥90mmHg

2、下列器官出现器质性病变

（1）心脏：

超声心动图和心电图均提示左心室肥厚;

（2）脑：

有“脑卒中”史且有头颅CT或头颅磁共振报告结果;

（3）肾：

尿常规检查显示蛋白（++）和潜血（+），肾功能检查显示血尿素氮（BUN）及血肌酐（Cr）超过正常值;

（4）眼底：

检查显示眼底动脉普遍或局部变窄，眼底有渗血或出血，伴视神经乳头水肿。

3、三年以上高血压诊疗记录并提供原始资料者。

门诊特殊慢性病——糖尿病

具体标准

同时符合以下第1、3条，或第1条和第2条中的任意一项者：

1、血糖水平：

随机（一天中任意时间）血糖≥11.1mmol/L或者空腹（至少禁食8小时）血糖≥7.0mmol/L，或者葡萄糖耐量实验时2小时血糖≥11.1mmol/L。

而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。

2、出现下列并发症

（1）合并大血管并发症：

冠心病、脑血管病及周围血管病变；

（2）合并神经病变：

包括周围神经病变等；

（3）合并糖尿病足病变（Ⅰ级以上者）；

（4）合并糖尿病肾病变（Ⅲ期（微蛋白尿期）以上者）;

（5）合并糖尿病视网膜病变（单纯性Ⅲ期以上者）；

（6）合并糖尿病急性并发症，包括酮症酸中毒，非酮症酸高渗性昏迷，乳酸性酸中毒等。

3、三年以上糖尿病病史并提供原始资料者。

门诊特殊慢性病——结核病

具体标准

符合以下任意一条者：

1、痰涂片检查阳性。

2、痰涂片检查阴性但结核分枝杆菌培养阳性。

3、肺部病变病理学诊断为结核病变者。

4、三次痰涂片检查阴性，胸部影像显示与活动性肺结核相符的病变和伴有咳嗽、咳痰、咯血或血痰等结核可疑症状。

5、三次痰涂片检查阴性，胸部影像显示与活动性肺结核相符的病变和PPD实验强阳性。

6、三次痰涂片检查阴性，胸部影像显示与活动性肺结核相符的病变和结核抗体检查阳性。

7、三次痰涂片检查阴性，胸部影像显示与活动性肺结核相符的病变和肺外组织病理检查证实为结核病变者。

8、三次痰涂片检查阴性的疑似结核病例，经诊断性治疗或随访可排除其他肺部疾病者。

门诊特殊慢性病——冠状动脉粥样硬化性心脏病（心梗、搭桥术、支架植入术后）

具体标准

符合以下第1条或第2条者：

1、有急性期、亚急性期、陈旧期心肌梗塞心电图表现。

2、有搭桥术、冠脉支架植入术史。

门诊特殊慢性病——慢性心功能衰竭（心脏病合并心功能不全Ⅱ级以上）

具体标准

同时符合以下第1、2条或第2、3条者：

1、以下检查结果提示心脏病变：

心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉造影、心脏超声检查等。

2、近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告。

3、一次以上因心功能不全的住院记录。

门诊特殊慢性病——慢性房颤

具体标准

同时符合以下第1、2、3条或第1、3、4条者：

1、至少两次心电图提示房颤。

2、24小时动态心电图提示房颤。

3、排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤。

4、近三年来连续诊疗记录。

门诊特殊慢性病——心肌病（原发性）

具体标准

同时符合以下任意两条者：

1、排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏肿瘤疾病。

2、心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大。

3、心电图检测显示心律失常。

4、出现充血性心力衰竭症状。

5、心肌酶谱检查显示心肌受损。

6、其他影像和实验室检查能提示心肌病的。

7、近三年来连续诊疗记录。

门诊特殊慢性病——慢性肝炎

具体标准

同时符合以下第1、3、4条，或第1、3条，或第1、4条，或第2、3条，或第2、4条者：

1、急性肝病病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎病毒携带史。

2、发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理检查符合慢性肝病或根据症状、体征、化验及Ｂ超检查综合分析，也可作出相应诊断。

3、化验检查肝功能具有以下异常项目之一者：

（1）ＡLT或AST﹥正常

（2）BIL﹥34.2umol/L

（3）A/G﹤1.5

（4）白蛋白≤35g/L

4、非病毒性慢性活动性肝炎肝功能化验指标达到上述肝功能异常项目之一。

门诊特殊慢性病——慢性支气管炎）

具体标准

同时符合以下第1、3、4、5、6条，或第2、3、4、5、6条者：

1、咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病3个月，连续2年或2年以上者。

2、每年发病不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能测定等）者亦可诊断。

3、查体：

肺部可正常或呼吸音粗糙，喘息型可闻及哮鸣音，细菌感染时，可出现湿性啰音。

4、胸部X线检查：

表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。

5、肺功能检查：

如有小气道阻塞时，MEF50和MEF25明显降低。

6、排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、心功能不全、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流综合征等疾患）。

门诊特殊慢性病——慢性阻塞性肺疾病

具体标准

同时符合以下第1、2、3、4、5条者：

1、有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史。

2、发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。

早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴之有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失。

3、查体：

典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱。

4、胸部X线检查：

肺部透光度增强，周围血管影像减少、变细、膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大疱。

5、肺功能检查：

残气容积/肺总量（RV/TLC）>35%，第一秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）<60%，最大通气量（MVV）占预计值百分比<80%。

门诊特殊慢性病——慢性支气管哮喘

具体标准

同时符合以下第1、2、3、4条或第4、5条者：

1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4、能排除因其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应有下列三项中至少一项阳性：

（1）支气管激发试验或运动试验阳性；

（2）支气管舒张试验阳性；

（3）昼夜PEF变异率≥20%。

门诊特殊慢性病——肝硬化

具体标准

同时符合以下第1、2、3条者：

1、提供近一年来至少一次以上的肝功能异常检查报告单。

2、近一年来连续治疗病历记录。

3、肝硬化影像学检查阳性报告。

门诊特殊慢性病——慢性肾病

具体标准

（1）肾病综合征：

同时符合以下第1、2、3条者：

1、最少一次因蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症临床症状医院诊疗记录和疾病证明。

2、尿蛋白定量>2.5g/天，儿童尿蛋白多为+++～++++，定量>0.05-0.1g/（kg·d）。

3、血浆白蛋白低于30g/L。

（2）慢性肾炎（含肾功能不全）：

同时符合以下第1、2、5条，或第3、5条，或第4、5条者：

1、两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿）。

2、有水肿及高血压病史。

3、肾功能受损的检查报告。

4、肾活检病理检查阳性报告。

5、近两年来连续治疗记录和疾病证明。

门诊特殊慢性病——脑卒中后遗症

具体标准

同时符合以下第1、2条者：

1、至少一次脑部CT或MRI检查报告单，明确显示有以下一种疾病：

脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形疾病。

2、发病半年以后肢体肌力Ⅲ级以下（含Ⅲ级），生活不能完全自理。

门诊特殊慢性病——癫痫

具体标准

同时符合以下第1、2、3条者：

1、有典型癫痫发作的诊疗记录、疾病证明。

2、近一年来连续治疗记录。

3、脑电图、头颅CT或MRI有正常或异常报告。

门诊特殊慢性病——重症肌无力

具体标准

同时符合以下第1、2条，或第1、3条，或第1、4条，或第5条者：

最少一次因肌无力诊疗记录、疾病证明。

肌电图异常报告。

病理诊断提示肌纤维改变，或神经肌肉接头处改变，或胸腺病变，或乙酰胆碱受体抗体阳性。

其他辅助实验有阳性报告：

肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。

近三年来连续诊疗记录（眼肌型）。

门诊特殊慢性病——血吸虫病

具体标准

同时符合以下第1、2条者：

血防控制部门出具血吸虫疾病证明书或二级及以上医院出院记录。

2、确诊血吸虫病的病原学检测、免疫学检查（循环抗原酶免疫法）或肝脏影像学检查报告单。

门诊特殊慢性病——痛风

具体标准

符合以下四条中任意一条者：

1、关节液中有特征性尿酸盐结晶。

2、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶。

3、病人为慢性痛风性关节炎期或合并肾脏病变。

4、具备以下12项中6项或6项以上：

（1）急性关节炎发作多于1次；

（2）炎症反应在1天内达高峰；

（3）急性单关节炎发作；

（4）患病关节可见皮肤呈暗红色；

（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀；

（6）单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；

（7）单侧关节炎发作，累及跗骨关节；

（8）有可疑痛风结节；

（9）高尿酸血症；

（10）X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；

（11）X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；

（12）关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。

门诊特殊慢性病——股骨头坏死

具体标准

同时符合以下第1、2条者：

1、髋部疼痛，逐渐加重；病人可有跛行，患侧肌肉萎缩等症状。

2、X线、CT、ECT、磁共振检查，其中一项符合股骨头坏死病鉴定标准。

门诊特殊慢性病——艾滋病

具体标准

（一）急性HIV感染

同时符合以下第1、2条和第3条中的任意一项，或仅具备第3条中第

（1）项者：

1、流行病学史

（1）近期有不安全性生活史；

（2）近期有静脉注射；

（3）近期有输入未经HIV抗体检测的血液和血液制品史；

（4）HIV抗体阳性者所生子女；

（5）其他（如职业暴露或医源性感染史）。

2、临床表现

（1）发热、头痛、乏力、咽痛、全身不适等症状；

（2）传染性单核细胞增多症；

（3）颈、腋及枕部有肿大淋巴结；

（4）脑膜脑炎或急性多发性神经炎；

（5）皮疹；

（6）肝脾肿大。

3、实验室检查

（1）HIV抗体由阴性转阳性（经确认试验证实）：

在感染早期HIV抗体阴性，但多在2—6周左右抗体阳转，极少数可能延长3—6个月才出现抗体；

（2）病人血浆中HIV-RNA（+）。

（二）无症状HIV感染

同时符合以下第1、2条和第3条中的任意一项者：

1、流行病学史同“急性HIV感染”。

2、临床表现常无任何症状，但可有全身症状。

3、实验室检查：

（1）HIV抗体阳性，经确认试验证实者；

（2）病人血浆中HIV-RNA（+）。

（三）AIDS

同时符合以下第1条、第2条中的任意一项和第3条中的任意一项，或第2条中的任意一项和第3条中的任意一项，或第3条中的任意一项和第4条者：

1、流行病学史同“急性HIV感染”。

2、临床表现：

（1）原因不明的持续不规则低热>1个月；

（2）原因不明的持续全身淋巴结肿大>1个月（淋巴结直径>1cm）；

（3）慢性腹泻>3—5次/日，且3个月内体重下降；

（4）口腔或内脏的白念珠菌感染；

（5）卡氏肺孢子虫肺炎；

（6）巨细胞病毒感染；

（7）弓形虫脑病；

（8）新型隐球菌脑膜炎或隐球菌肺炎；

（9）青霉菌感染；

（10）败血症；

（11）反复发生的细菌性肺炎；

（12）皮肤粘膜或内脏的Kaposi肉瘤；

（13）淋巴瘤；

（14）活动性结核病或肺结核分枝杆菌病；

（15）反复发作的疱疹病毒感染；

（16）中青年病人出现痴呆症。

3、实验室检查

（1）HIV抗体阳性经确认试验证实者；

（2）病人血浆中HIV-RNA（+）。

4、CD4+T淋巴细胞数<200个/µl。