鼻咽癌放疗后病例讨论_精品文档.doc

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临床护理实习生病例讨论记录表

时间

2014-10-11

地点

五官科

主持人

讨论病例

病人姓名

陈发强

性别

男

年龄

33岁

住院号

285419

疾病诊断

鼻咽癌放疗后

参加人员

签名

学生

发言

记录

:

大家好！

今天我们讨论的病历是鼻咽癌放疗后。

患者：

陈发强，男，33岁。

下面请介绍病情。

：

病情介绍

患者陈发强于入院前3年余在当地医院明确诊断“鼻咽癌”后在福建省肿瘤医院行放射治疗。

治疗后2个月无明显诱因出现反复头痛伴张口受限、左侧耳鸣。

进食返流，颈部不适、僵硬感，鼻腔流脓涕、异臭味。

无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无鼻塞，无咳嗽、咳痰，无吞咽及呼吸困难，无腰酸、关节痛，无眩晕。

患者自患病至入院前多次无明显诱因反复出现口内、鼻腔出血，就诊我院，考虑鼻咽部、右鼻腔出血，予鼻腔填塞等对症治疗，症状好转（详见既往住院病历）但易反复。

入院前1小时患者无明显诱因再次出现反复右侧鼻腔出血，量约150ml，可自行缓解。

为进一步治疗就诊我院，拟“鼻出血，鼻咽癌放疗”收入院。

发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重、体力无明显改变。

入院查体：

呼吸急促，舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约3cm×2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。

入院后予吸除血凝块、吸氧等对症治疗，但病情仍较重。

专科情况：

耳：

耳廓无畸形，外耳道无脓液，鼓膜穿孔，音叉检查示双耳听力下降。

鼻：

鼻外观无畸形，鼻前庭无糜烂，鼻中隔稍偏曲，右侧鼻腔可见血痂附着，未见明显渗血病灶，左侧鼻腔中鼻道未见渗血，鼻中隔粘膜未见明显糜烂，双侧下鼻甲无肥大，未见新生物，双侧面颊、内眦、眉根无红肿、压痛。

咽：

舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，未见明显分泌物积聚，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽部未见明显新生物，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约3cm×2cm，表面可见结痂，表面无明显渗血。

喉：

会厌无充血，杓会厌襞无充血、肿胀；室带无肥厚；双侧声带未见新生物，双侧声带运动正常；喉前庭、喉室、声门下区未见新生物。

辅助检查建议患者进一步行胸部拍片、气管切开等对症治疗，但患者及家属拒绝，所以暂缺。

诊疗计划

1、按鼻科常规护理，一级护理，流质饮食。

2、查三大常规、肝肾功、电解质等检查。

3、予以输液补充血容。

4、继续观察，若右鼻腔填塞再出血，可予以右侧鼻腔填塞

治疗过程及护理过程：

1、长期治疗：

从2014-10-04起给予中长链脂肪乳250ml静滴、5%葡萄糖针500ml加脂溶性维生素（11）针静滴，葡萄糖氯化钠针500ml加维生素C（0.5g）针静滴，葡萄糖氯化钠针500ml静滴。

2、临时治疗：

2014-10-0410:

34给予芬太尼透皮贴剂（外用）

，2014-10-0415:

40给予双黄连含片24g（口含），2014-10-1622:

55给予卡络磺钠氯化钠针80mg:

100ml静滴。

3、护理过程：

2014-10-02患者血压低,报告主治医生谢壮志,遵医嘱继续观察;患者鼻腔无活动性出血,仍予Ⅰ级护理、心电监护、中心吸氧、流质饮食等护理,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。

全身受压处皮肤清洁干燥。

指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清.2014-10-0400:

00患者诉背部疼痛,不能忍受,报告值班医生李建美,遵医嘱予芬太尼透皮贴剂2.5mg腹部敷贴，于01:

00患者诉疼痛稍缓解,报告值班医生李建美,遵医嘱继续观察。

2014-10-0622:

00患者吐鲜红色血10ml,报告医生谢壮志,予吸出鲜红色血块10ml,遵医嘱予心电监护、吸氧,心电监护示窦性心律,律齐。

2014-10-0622：

05患者鼻腔无再出血。

2014-10-0710:

00患者诉:

喉部疼痛,可忍受,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予双黄连含片口服。

2014-10-0712:

00遵医嘱予停心电监护、吸氧。

2014-10-0922:

05患者口腔内吐出鲜红色血液约100ml,报告主治医生谢壮志,予吸痰,吸出暗红色血凝块,约50ml,遵医嘱予心电监护,吸氧、止血等药物治疗。

患者取去枕平卧位,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,床旁备吸痰盘。

嘱其将口腔内渗血轻轻吐出,保持口腔清洁。

心电监护示:

窦性心动过速。

患者呼吸快、心率快、血氧饱和度低,遵医嘱予继续观察。

2014-10-1000:

00患者神志清楚,鼻腔无出血,仍予Ⅰ级护理,心电监护、吸氧,床旁备吸痰盘及电动吸痰器。

浅静脉置管在位通畅,全身受压处皮肤清洁干燥,指导患者用3%硼酸洗液漱口,保持口腔清洁,预防感染。

患者心率快,报告主治医生谢壮志,遵医嘱予继续观察。

2014-10-1011:

00遵医嘱停心电监护、吸氧,继续予Ⅰ级护理等处理,指导患者取半卧位。

（一）护理评估

1、健康史

（1）一般情况：

男，33岁，已婚，务农。

（2）既往史自2011-11-7先后主要出现鼻咽部溃疡、鼻咽癌放疗后，鼻咽部出血，鼻出血，右鼻腔出血，左鼻腔出血，贫血。

2、身体状况：

（1）局部舌腭弓、咽腭弓稍充血，双侧扁桃体无明显肿大，咽后壁及舌根部淋巴滤泡增生；口咽、喉咽部粘膜呈慢性炎症性充血，鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶，约3cm×2cm，表面可见结痂，口鼻腔出血。

（2）全身未发生全身转移。

发病以来，全身消瘦，呈贫血面容。

偶有发热、恶心、呕吐、偶有吐血，鼻塞，咳嗽、咳痰，无吞咽及呼吸困难，精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体重、体力明显改变。

体温波动在36.2-42℃，血压波动在80/62--110/75mm/Hg。

（3）实验室及其他检查：

血常规：

血红蛋白90g/L↓（110-160）

淋巴细胞百分比5.5%↓（20-40%）

中性粒细胞21.96*109/L↑（2-7）

血小板计数575*1O9/L↑（100-350）

白细胞计数23.97*109/L↑

谷丙转氨酶6u/L↓。

3、心理-社会情况：

（1）认知程度：

患者对疾病的相关知识有一定的了解，病人能积极配合治疗，病人家属配合程度一般。

（2）心理反应：

病人有强烈的求生欲望，缺乏安全感。

（3）经济情况：

病人反复住院治疗，家庭经济负担比较重，家属对治疗费用承受压力较重，家属积极程度不高。

（二）根据病史情况，我们提出以下护理诊断：

1、疼痛与鼻咽顶后壁可见一溃疡病灶有关。

2、营养失调——低于机体需要量与吞咽困难、慢性失血有关。

3、有窒息的危险与口鼻腔出血后血块阻塞有关。

4、有感染的危险与营养摄入不足、机体抵抗力不足有关。

5、有出血的危险与癌细胞侵犯周围组织引起溃疡有关。

6、恐惧与担心肿瘤危及生命有关。

7、知识缺乏缺乏鼻咽癌相关性知识及预防保健知识。

8、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，营养不良有关。

9、生活自理能力下降与体质虚弱、疾病有关。

10、舒适的改变与疼痛、呼吸不畅有关。

11、潜在并发症：

出血、口腔溃疡、压疮、休克。

（三）护理目标：

1、患者疼痛减轻或能耐受。

2、患者营养状况改善。

3、患者无窒息发生。

4、无感染发生，或者能及时发现并控制感染。

5、患者出血减少或消失。

6、患者能逐步消除恐惧心理，增强信心。

7、患者能正确认识疾病,表现积极的应对方式。

8、患者皮肤无破损，无压疮。

9、患者及家属对疾病的治疗及护理内容有所了解，掌握了预防及自我保健相关知识，自我护理能力得到提高。

10、患者主诉不适感逐步减轻。

11、未发生相关并发症，涕中带血或痰中带血消失。

（四）护理措施：

1、疼痛护理

（1）告知疼痛的原因，教会缓解疼痛的方法。

（2）及时评估疼痛的程度，疼痛严重者给予镇静药或止痛药。

如给予芬太尼透皮贴剂外用。

2、饮食护理

（1）讲解保证营养摄入的重要性，营养不良可能导致的不良后果，准备高蛋白，高维生素，低脂肪，易消化的流质食物，鼓励患者多进食，增强体质预防感染。

（2）为患者创造清洁、舒适的进食环境，注意食物的色香味的搭配，以增加食欲。

（3）如有口腔溃疡或吞咽困难应备营养丰富、均衡的流质，忌辛辣、刺激性、冷硬的食物。

（4）督促患者改变不良生活方式及不良嗜好，戒烟酒，忌生冷、坚硬、，不食油炸、火烤、腊制、腌制菜等。

3、鼻咽部出血的护理

（1）告诉患者鼻部出血是因为鼻咽部的血管丰富，肿瘤生长一定的时候引起溃疡出血，使患者及家属正确对待鼻咽部出血，勿过度惊慌。

（2）鼻腔小量出血，在鼻额不放置冰袋或冷毛巾，可用1%的麻黄碱或呋可麻滴鼻，使用药物保守治疗。

（3）鼻腔大量出血时，立即平卧或半卧位头偏向一侧，用手压静脉动脉止血，鼻额部冷敷，吸出口中血性分泌物，协助医生行鼻腔填塞、血管结扎或血管栓塞，给予止血药；失血严重者进行交叉配血、备血，做好输血准备。

（4）告知患者不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕，鼻腔干燥时可使用请鱼肝油或复方薄荷滴鼻，饮食不宜过烫，以温凉饮食为主。

（5）床旁备气切包，吸痰、吸氧装置。

如发现患者呼吸患难，面色青紫则可能血块阻塞口腔，应立即给予吸痰、吸氧，报告值班医生。

（6）保持大便通畅，勿用力大便，有便秘时给予缓泻剂，避免增加腹压引起出血。

4、口腔护理

告诉患者口腔护理的重要性，协助患者晨起、饭后、睡前用软毛牙刷刷牙，饭前用清水或0.9%的生理盐水溶液漱口，口干时用1%甘草液漱口或麦冬、金银花、胖大海泡服。

5休息与活动

（1）休息提供安静，清洁的休息环境；注意多休息，不宜过多疲劳；保持良好的睡眠习惯，勿熬夜，早睡早起；根据身体状况，可适当的参加工作和学习；

（2）活动根据体质恢复情况，参加适宜的活动，如练气功、散步等，以增强体质，使身体保持最佳状态；活动要循循渐进，量力而行，避免大量或剧烈运动。

6、皮肤护理

（1）保持皮肤清洁干燥，避免潮湿及排泄物的刺激，每日可用温水擦浴，改善局部血液循环。

（2）告知家属要定时翻身拍背避免局部组织受压，若病人不允许过多翻身可使用气垫床等预防压疮的发生，或遵医嘱给予气压治疗。

（3）饮食均衡保证充足的营养摄入，整体支持，可给于高热量、高蛋白、高维生素的半流质或流质饮食，增强机体抵抗力预防感染和压疮。

（4）保持床单位整洁，定时更换床单，减少皮肤摩擦力，避拖、拉、拽等损伤皮肤。

（5）一旦发现压疮发生或及高危患者，应及时对患者进行局部皮肤情况及全身状况评估，将评估的结果向患者及家属讲解清楚，取得患者及家属理解，并病根据病人情况采取相应的护理措施。

7、心理护理

（1）尊重患者，关注患者的病情变化，对患者充满同情心和信任感，取得患者信任，帮助患者尽快适应医院环境，增强生活自理能力，达到最佳康复状态。

（2）主动与患者沟通，了解患者心理状态及家庭支持系统情况，争取患者家属、亲友及有关社会团体的关心，陪伴患者，给予心理支持。

（4）鼓励病人表达自己合理的内心感受，并给予反馈，对其正确评估予以支持尽量解答病人的提问，消除焦虑感。

（5）对晚期患者，应密切观察病情和心理变化，适时介绍有关疾病治疗、预后方面的知识，促进患者之间的沟通，增强患战胜疾病的信心，避免因疼痛难忍、瘫痪、失眠等产生悲观情绪。

（6）指导患者合理安排病后的生活，鼓励患者运用合理的方法转移情感，分散恐惧，如