医疗机构依法执业综合检查表解析.docx
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医疗机构依法执业综合检查表解析
附件2：
医疗机构依法执业综合检查表
医疗机构名称：
序号
项目
重点检查内容
检查结果
1
卫生监督管理
医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，《医疗机构执
√
业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》副本复印件，《医疗机
构执业许可证》变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监
档案
督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），
医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等
2
机构管理
《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务许可证》、《放射诊疗许可证》是否按期效验；是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间、收费标准悬挂于明显处所；是否有出卖、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业许可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊
所等医疗延伸点《医疗机构执业许可证》办理或变更情况）。
开展健康体检、血液透析、戒毒
《放射诊疗许可证》正在审验
医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、
无
临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制
临床应用的医疗技术（2015版）是否经审批并在副本备注栏注明。
3
人员管理
医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作；护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规
范。
无
4
麻醉和精神药品
是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制
符合要求
度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保
险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存
管理
专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药
品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于5年。
5
病历管理
是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记
录完成时间是否符合要求。
符合要求
6
处方管理
处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗
机构对其进行认定后授予相应的处方权。
符合要求
7
医疗技术临床应
检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展《限制临床应用的医疗技术（2015版）》在列
未开展限制性医疗技术
医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗
机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。
检查开展
造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射
用管理
治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、
肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面
外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织
移植治疗技术等是否符合规范。
8
医疗广告
医疗机构发布户外医疗广告应是否取得《医疗广告审查证明》。
未发布广告
9
血液安全
是否设立独立的输血科（血库）；储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放A、B、O、AB血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装置，储血冰箱温度是否至少每4小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。
在
岗工作人员职称证、毕业证。
是否存在自采自供。
现用现领
10
医疗事故
统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。
√
医疗机构负责人：
沈正钦监督员：
王顺龙检查日期：
二〇一六年六月二日
附件3：
放射诊疗机构现场检查表
医疗机构名称
襄阳新华医院
负责人
沈正钦
地址
襄阳市人民西路58号
邮编
441003
防护管理部门
联系人及电话
放射诊疗许可
证号：
（襄阳）卫放证字[2012]第003号
发证日期：
2012年2月1日
已校验□未校验□√（正在校验）
许可项目：
放射治疗□核医学□介入放射□X射线诊断□√
请医院交加盖有公章的《放射诊疗可证》副本复印件一份
医疗机构类别
三级医院□二级医院□√一级医院□其他□
放射诊疗建设项目
拟建项目
拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：
有□无□；数量个
项目名称：
工程地址：
在建项目
有□无□；数量个性质：
新建□改建□扩建□工程地址：
项目名称：
设备情况（名称、厂家、型号、参数）：
预评报告：
有□无□报告编制单位：
预评报告批复：
有□无□批复机关及文号：
本年度验收项目
完工项目：
有□无□数量个控评报告：
有□无□报告编制单位：
竣工验收批复：
有□无□验收机关及批复文号：
设备情况（名称、厂家、型号、参数）：
放射工作人员培训
工作人员数
3
应培训人数
3
持证人数
3
实培训人数
3
放射工作人员体检
应体检人数
3
实体检人数
3
检出疑似放射
病人数
检出职业禁忌或健康损害人数
调离人数
应急体检人数
个人剂量监测
应监测人数
3
建立个人剂量监测档案数
实监测人数
3
外照射年剂量可能≥5mSv人数
及处理情况
人已处理□
未处理□
防护性能检测
应检测场所数
实检测场所数
应检测设备数
实检测设备数
放射治疗
1
钴60机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台；加速器台；X刀台；调强适形加速器台；其他放射治疗装置共台，名称及数量
超许可范围：
无□有□（共台，名称：
）
2
放疗剂量仪：
有□无□；是否检定：
是□否□剂量扫描装置配置：
有□无□；放射治疗计划系统：
有□无□；
模拟定位机台，CT模拟定位机台
3
多重安全联锁系统：
有□无□；剂量监测系统：
有□无□；影像监控：
有□无□；对讲装置：
有□无□；固定式剂量报警仪：
有□无□；个人剂量报警仪：
有□无□
4
工作场所电离辐射警告标志：
有□√无□；工作状态指示灯：
有□√无□
年度场所检测报告：
有□无□（场所名称：
）
年度性能检测报告：
有□无□（设备名称：
）
核医学
5
PET/CT（PET）台；SPECT台；γ相机台；回旋加速器台；125I粒子植入：
有□无□；131I核医学治疗：
有□无□；
超许可范围：
无□有□（共台，名称：
）
6
设有专门的放射性同位素分装场所：
有□无□、注射场所：
有□无□、
储存场所：
有□无□放射性废物屏蔽设备：
有□无□及存放场所：
有□无□活度计：
有□无□放射性表面污染监测仪：
有□无□
7
工作场所电离辐射警告标志：
有□无□工作状态指示灯：
有□无□
8
年度场所检测报告：
有□无□（场所名称：
）
年度性能检测报告：
有□无□（设备名称：
）
介入放射学
9
800mA以上DSA台；其它X射线机（中、小C等）台
超许可范围：
无□有□（共台，名称：
）
10
工作场所电离辐射警告标志：
有□无□工作状态指示灯：
有□无□
11
年度场所检测报告：
有□无□（场所名称：
）
年度性能检测报告：
有□无□（设备名称：
）
12
工作人员防护用品
铅橡胶围裙□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、铅防护眼镜□选配：
铅橡胶手套□
辅助防护设施：
铅悬挂防护屏□、铅防护吊帘□、床侧防护帘□、床侧防护屏□
选配：
移动铅防护屏风□
13
患者和受检者
防护用品
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□、铅橡胶颈套□、铅橡胶帽子□、阴影屏蔽器具□
X
射线影像诊断
14
CT1台DR1台CR台荧光屏透视机1台DSA台X射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影X线机台乳腺屏片摄影机台乳腺CR台乳腺DR台
牙片机1台口腔全景机台口腔CT台骨密度台骨科用小C臂台碎石机1台
移动X射线机台；车载X线机台共台
超许可范围：
无□√有□（共台，名称：
）
15
工作场所电离辐射警告标志：
有□√无□（场所名称：
机房门上）
工作状态指示灯：
有□√无□（场所名称：
机房门上方）
16
辐射危害告知方式：
公告告知□书面告知□口头告知□√未告知□
17
年度场所检测报告：
有□无□（场所名称：
）
年度性能检测报告：
有□无□（设备名称：
）
18
同室操作
时工作人
是否按照以下标准配备防护用品：
是□√否□
X射线诊断设备
床旁摄影
骨科复位
员防护用品及辅助设施配备情况
铅橡胶围裙□√选配：
铅橡胶帽子□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶手套□√、
铅防护眼镜□
铅橡胶围裙□
选配：
铅橡胶帽子
□、铅橡胶颈套□
铅橡胶围裙□选配：
铅橡胶帽子□、铅橡胶颈套□、铅橡胶手套□
辅助设施：
可移动铅防护屏风□
未标配场所名称：
19
患者和受检者防护用品及
辅助设施配备情况
是否按照以下标准配备防护用品：
是□√否□
普通放射诊断设备透视、拍片：
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子√□辅助设施：
或可调节防护窗口的立位防护屏□
CT扫描、床旁摄影、骨科复位：
铅橡胶性腺防护围裙或方巾□√、铅橡胶颈套□√、铅橡胶帽子□√
口内牙片摄影：
大领铅橡胶颈套□
口腔全景ＣＴ：
铅橡胶帽子□、大领铅橡胶颈套□
未标配场所名称：
检查陪同人员：
王顺龙检查人：
裴立昌检查日期：
2016.6.2
附件4：
医疗机构传染病防治工作监督检查表
医疗机构名称：
序号
项目
检查内容
检查结果
存在问题
传染病疫情控制
传染病预检、分诊制度及人员防护措施落实
设立感染性疾病科或传染病分诊点
是□√否□
住院床位总数在100张以上的医院设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门；住院床位总
数在100张以下的医院应指定分管医院感染管理工作的部门；其他医疗机构有医院感染管理专（兼）职人员
是□√否□
医疗机构建有应急处置队伍，配备相应的设备、药品。
是□√否□
医疗机构建立传染病疫情控制的工作制度
是□√否□
医疗机构定期对医务人员进行岗前和在岗的培训
是□√否□
医疗机构为感染性疾病科和传染病分诊点的工作人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、
鞋套等防护设施
是□√否□
医疗机构为就诊的呼吸道发热病人提供口罩
是□√否□
感染性疾病科
感染性疾病科相对独立，通风良好;内部结构布局合理、流程合理，分区清楚.
是□否□√
或分诊点的设置和运行
传染病分诊点有明确的标识，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。
是□√否□
发热门诊设在医疗机构内独立区域，与普通门诊相隔离，通风良好，有明显标识
是□否□√
肠道门诊设置相对独立，有明显标识。
农村基层医疗单位确因人员与房屋条件不能单独设立的，在门
诊指定专人负责或专桌诊治
是□√否□
发生疫情时，对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗情况
根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定的预检、分诊工作。
查阅预检分诊登记记录本。
是□√否□
医疗机构对传染病病人或者疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援和接诊治疗，书写病历记录以及
其他有关资料，并妥善保管。
查阅病历记录及有关资料。
是□√否□
发现法定传染病病人或者疑似传染病病人按照规定报告。
是□√否□
医疗机构发现甲类传染病时，应当采取及时措施，不具备相应救治能力的，应将患者及其病历记录复
印件一并转至具备相应救治能力的医疗机构
是□√否□
消毒隔离措施、被污染场所、物品的处理
被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒或者无害化处置
是□√否□
传染病病人或者疑似病人的排泄物严格消毒，达到规定的排放标准后方可排入污水处理系统。
是□否□√
按照规定对使用后的医疗器械及时进行消毒或灭菌，对一次性使用医疗器械使用后按照医疗废物管理
规定予以处置
是□√否□
传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装物，并及时密封；传染病病人或疑似传染
病病人产生的生活垃圾按照感染性医疗废物进行处置。
是□√否□
消毒隔离制度执行
管理组织、制度及落实情况
查阅消毒管理组织设置文件。
具体组织形式符合医疗机构自身情况，总的要求是有人、有制度、有职
责组织开展活动情况
是□√否□
查阅文件等资料。
包括医疗机构根据医疗服务环节不同特点，制定的消毒管理制度、消毒灭菌程序、
消毒灭菌效果监测和不同部门消毒隔离的工作制度等
是□√否□
制度符合国家相关法律、法规和规范、标准等要求，并符合医疗机构实际情况；具有科学性和可操作
性。
是□√否□
查阅制度执行的工作计划及落实情况的检查记录，及对存在的问题进行分析和落实整改的情况记录。
是□√否□
消毒技术培训、掌握消毒知识、执行消毒隔离制度的情况
查阅针对医疗卫生人员进行消毒隔离的相关法律法规、工作规范、标准的培训计划。
是□√否□
按计划对本机构医疗卫生人员组织培训情况，可以查阅培训工作的相关记录，包括培训内容、时间、
培训方式、参加培训人员签到等。
是□√否□
对医疗卫生人员掌握消毒知识情况的监督可以采取针对其工作岗位进行现场提问的方法。
是□√否□
情况
消毒产品进货检查验收、使用和管理情况
消毒产品索证。
检查各类证明材料。
是□√否□
核实检查证件的合法性、有效性；许可证有效期与产品有效期的相符情况；使用方法、适用范围与许可的一致性；产品标签说明书与卫生许可批件或与备案的一致性；生产企业名称或华责任单位名称、
产品类别与许可批件或卫生安全评价报告和备案凭证一致。
是□√否□
检查购置与领用记录登记造册本。
购置记录包括进货时间、生产企业、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等；领用记录包括领用时间、领用单位、产品名称、数
量、规格、单价、产品批号（生产日期）、经办人等
是□√否□
检查消毒产品的使用其方法、适用范围是否与产品标签说明书一致，且在有效期内。
使用中的手消毒剂在启封后使用有效期内使用；易挥发性的醇类手消毒剂开瓶后的使用期不超过30天，不易挥发的
开瓶后的使用期不超60天
是□√否□
消毒与灭菌效果检测情况
可采取查阅消毒与灭菌效果检测记录或检测报告的方法，有检测结果不合格记录时，应同时查阅其整
改情况的记录。
是□√否□
医院开展的消毒监测项目：
1空气□√，2物体表面□√，3医务人员手□√，4紫外线灯□，5使用中消毒
液□，6无菌器械保存液□，7消毒灭菌器□√，8内窥镜□√，9透析液□√
消毒供应中心
现场检查功能分区、物流及通道设施等是否符合标准要求。
基本原则：
明确分区，物品由污到洁，不
交叉、不逆流，空气流向由洁到污
是□否□√
检查去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区的设备配备情况
是□√否□
检查去污区工作人员个人防护用品的配备与穿戴情况。
接触隔离：
手卫生、手套、圆帽、专用胶鞋；
飞沫隔离：
医用外科口罩；液体喷溅：
防水围裙、防护面罩或护目镜、洗眼器。
是□否□√
清洗物品充分接触水流；器械轴节充分打开；可拆卸的部分拆卸后清洗；容器开口朝下或倾斜摆放。
是□否□√
灭菌前应充分干燥；禁止采用放置在空气中自然干燥的方法进行干燥；
是□√否□
器械表面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；功能完好，无损毁。
器
械保养禁用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。
是□√否□
无菌物品储存于柜橱或架上，排列有序、固定位置、设置标识且离地20～25厘米，离天花板50厘米，
离墙5～10厘米；
是□否□√
灭菌包标识齐全；一次性使用的无菌医疗用品有无除外包装。
是□√否□
外来医疗器械和植入物实行集中管理，要求医疗器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环
是□否□√
参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌；植入物每批次进行生物监测，合格后，方
可发放；
查看相关记录并查看对监测不合格的处理。
是□√否□
基层医疗机构设消毒供应室的，重点监督其消毒、灭菌的操作，严格按规定对可重复使用的医疗器械进行清洗，并使用压力蒸汽灭菌法灭菌。
没有设置消毒供应室的基层医疗机构，可以委托其它医院消毒供应中心，对可重复使用的医疗器械进行清洗、消毒和灭菌，但需符合当地市级卫生计生行政部门
的规定或取得认可。
是□√否□
内镜诊疗室（中心）
建筑布局及工作流程符合有关规定
是□否□
配备相应的内镜及清洗消毒设备
是□√否□
有清洗、消毒、灭菌工作记录
是□√否□
规范开展消毒与灭菌效果检测
是□否□√
检测结果不合格有整改记录
是□否□√
进入人体组织或无菌器官的内镜一人一用一灭菌
是□√否□
接触皮肤、粘膜的内镜一人一用一消毒
是□√否□
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□√否□
对工作人员开展消毒隔离技术培训
是□√否□
血液透析室（中心）
建筑布局合理、标识清楚，辅助区域和工作区域分区明确，洁污分开
是□√否□
根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，并定期进行水质检测
是□√否□
开展消毒与灭菌效果检测（含透析液、透析用水、管路中消毒液残留量）结果不合格有整改记录
是□否□√
有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病专用隔离透析间（区），有专用透析机
是□√否□
进入人体组织或无菌器官的医疗用品一人一用一灭菌
是□√否□
接触皮肤、粘膜的器械一人一用一消毒
是□√否□
使用的消毒产品符合国家有关规定
是□√否□
每次透析结束有消毒、灭菌工作记录
是□√否□
医疗废物处置
医疗废物管理规章制度及执行情况的检查
是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料（责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关
环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定）
是□√否□
是否建立医疗废物分类收集、内部转运、暂时贮存、处置、交接登记等工作的管理制度和工作要求发
生及医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事故时的应急方案（查书面资料）
是□√否□
是否对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员，进行相关法律和专业
是□√否□
技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训（查书面记录）。
是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员（查书面资料）
是□√否□
自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果
是□否□√
进行检测、评价，并将检测、评价效果存档、报告（查书面资料）。
周期:
医疗废物分类
对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度（查书面资料）
是□√
否□
是否设置专门的分类收集点
是□√
否□
收集（抽查二个
设置的分类收集点是否做到相对独立
是□√
否□
医疗废物产生
设置的收集地点是否标明收集医疗废物类别的文字说明或示意图
是□√
否□
较多的部门（注
是否全部使用专用包装袋（盒）分类收集医疗废物，是否有医疗废物警示标识
是□√
否□
射室、口腔、手
专用包装物（容器）是否有中文标识（医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等）
是□√
否□
术、化验室、产
不同类别的医疗废物是否有混合收集的情况
是□
否□√
科等）
部门内的地面上是否有丢充的医疗废物
是□
否□√
在操作台以外的场所是否存在未及时收集整理的医疗废物
是□
否□√
去向、经办人签名等项目）
□否□填写内
容:
是□否□
医疗废物运送
是否将医疗废物包装物载于周转箱（桶）或封闭容器中转运
是□否□
外包公司
运送医疗废物容器或工具上是否印有医疗废物警示标识或文字说明
是□否□
运送医疗废物的时间和路线未作具体规定，运送线路是否符合要求（查书面资料）
是□否□
是否在运送过程中丢弃医疗废物，在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其它废物和
生活垃圾
是□否□
使用后的医疗废物运送工具是否在指定的地点消毒和清洁（查书面记录）
是□否□
医疗废物暂时贮存
检查医疗废物暂时贮存设施、设备是否存在以下问题
是□√否
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