护理健康评估考试重点.docx
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护理健康评估考试重点
健康评估
一.名解
1.主诉：
为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊最主要的原因及持续的时间
2．发热：
机体在致热原作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围
3.稽留热：
体温持续在39~40℃以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。
见于伤寒、大叶性肺炎高热期。
4.弛张热：
体温常在39℃以上，24小时波动范围超过2℃，但都在正常水平之上。
见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性感染等。
5.牵涉痛：
内脏痛常伴有牵涉痛，即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部分亦发生痛感
6.水肿：
过多液体在组织间隙积聚致使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅或消失，甚至有液体渗出
7.呼吸困难：
是指病人自觉空气不足、呼吸费力；客观表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。
重者可出现鼻翼扇动、张口呼吸、端坐呼吸、甚至发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动。
8.心源性哮喘：
急性左心衰重者高度气喘、面色青紫、大汗伴喘鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿罗音，心率增快，有奔马律。
9.咯血：
是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血并经口排出者，包括大量咯血、血痰或痰中带血
10.发绀：
亦称紫绀。
是指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤黏膜青紫，如舌、口唇、鼻尖、颊部和甲床等处较明显。
当毛细血管内血液的脱氧血红蛋白绝对量超过50g／L时，即可出现发绀
11.呕血：
是指因上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆和胰疾病）或全身性疾病导致上消化道出血时，血液经口腔呕出的现象。
12.黑便：
上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之。
黑便附有粘液而发亮，类似柏油，又称柏油便。
13.腹泻：
是指排便次数较平时增加，粪质稀薄，或带有黏液、脓血和未消化的食物。
腹泻可分为急性与慢性两种，病程超过2个月者为慢性腹泻。
14.黄疸：
是由于血清中胆红素浓度增高，致皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征。
15.隐性黄疸：
正常血清胆红素最高为17.1μmol/L,血清胆红素在17.1~34.2μmol/L，虽高于正常，但临床不易察觉，称为隐形黄疸，超过34.2μmol/L时即可出现黄疸。
16.意识障碍：
是指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的精神状态
17.谵妄：
为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态
18.BMI：
由于体重受身高影响较大，目前常用BMI衡量体重是否正常。
计算方法为：
BMI=体重（kg）/身高（m）²我国成人BMI的正常范围为18.5～24
19.甲状腺功能亢进面容：
表情惊愕，眼裂增大，眼球突出，兴奋不安。
见于甲状腺功能亢进症病人。
20.二尖瓣面容：
面色晦暗，双颊紫红，口唇发绀。
见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
21.满月面容：
面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮。
见于Cushing综合征及长期应用肾上腺糖皮质激素的病人。
22.共济失调步态：
起步时一脚高抬，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳，闭目时不能保持平衡。
见于脊髓疾病。
23.慌张步态：
起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。
见于帕金森病。
24.间歇性跛行：
步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能继续走动。
见于高血压、动脉硬化者。
25.蜘蛛痣：
是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等，主要出现于上腔静脉分布的区域内。
特点为压迫痣中心，其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。
26.肝掌：
慢性肝病病人大小鱼际肌处发红，加压后褪色。
蜘蛛痣与肝掌的发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，体内雌激素水平升高有关，常见于急慢性肝炎和肝硬化
27.落日现象：
巨颅由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊表情，见于脑积水。
28.麻疹黏膜斑：
若在相当于第二磨牙的颊粘膜膜处出现白色斑点，周围有红晕，为麻疹早期的体征。
29.颈静脉怒张：
若病人在坐位或半坐位时颈静脉明显充盈，提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征以及胸腔或腹腔压力增高。
30.胸骨角：
由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与左右第二肋软骨连接，为前胸壁计数肋骨和肋间隙的重要标志。
31.肋脊角：
为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾和上输尿管所在区域。
32.桶状胸：
胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。
见于肺气肿病人，亦可见于老年人或体型矮胖者。
33.三凹征：
上呼吸道部分阻塞病人，因气流进入肺内不畅，吸气时肺内负压增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，常见于气管阻塞如气管肿瘤、气管异物等
34.潮式呼吸：
又称陈施呼吸，表现为呼吸由浅慢逐渐变深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达5~30秒，如此周而复始。
35.抬举性心尖搏动：
左心室肥大明显者，在心脏收缩时，触诊的手指可被强有力的心尖搏动抬起，为左心室肥厚的重要体征。
36.钟摆律：
当心肌有严重病变时，第一心音失去原有低钝特征而与第二心音相似，且多有心率增快，致收缩期与舒张期时间几乎相等，听诊有如钟摆的“滴答”声，为大面积急性心肌梗死和重症心肌炎的重要体征。
37.蛙腹：
大量腹腔积液者，仰卧位时液体因重力作用沉于腹腔两侧，致腹部外形宽而扁，变换体位时，腹形明显改变。
38.舟状腹：
全腹凹陷严重者前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂脊和耻骨联合显露，全腹形状呈舟状，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病所致的恶病质，亦可见于糖尿病、严重的甲亢、神经性畏食等。
39.板状腹：
急性胃肠道穿孔或脏器破裂所致的急性弥漫性腹膜炎，其特点是腹壁明显紧张，触之硬如木板。
40.腹膜刺激征：
腹膜炎病人腹肌紧张、压痛常与反跳痛并存。
41.反甲：
其特点是指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙带条纹。
见于缺铁性贫血、高原疾病等。
42.杵状指：
手指或足趾末端指节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端拱形隆起呈杵状。
43.脑膜刺激征：
脑膜刺激征为脑膜受刺激的表现。
见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。
常见的有颈部阻力、克氏征、布氏征。
44.镜下血尿：
尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍视野红细胞平均大于3个
45.蛋白尿：
尿蛋白定性试验阳性或定量＞100mg/L
46.“坏死型”Q波：
47.期前收缩：
是指在规则心律的基础上，突然提前出现一次心跳
48.文氏现象：
二度Ⅰ型房室传导阻滞表现为P波规律出现，但P-R间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又逐渐延长，直至再次QRS波群脱落，如此周而复始。
二.简答
1.水肿发生的机制，各举至少一例说明。
P24
①钠水潴留，如继发性醛固酮增多症；
②毛细血管静水压增高，如充血性心力衰竭；
③毛细血管壁通透性增高，如局部炎症或过敏；
④血浆胶体渗透压降低，通常继发于低蛋白血症，如肾病综合征；
⑤淋巴液或静脉回流受阻，如丝虫病或静脉栓塞。
2.心源性、肾源型、肝源型水肿的临床特点比较。
P24
心源性水肿：
见于右心衰竭，首先出现于身体下垂部位，伴静脉怒张、肝大等体循环淤血的表现，重者可发生全身水肿合并胸腔积液和腹腔积液。
肾源性水肿：
见于各型肾炎和肾病，初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可发展为全身水肿，肾病综合者水肿显著，常为重度或中度，可伴有胸腔积液和腹腔积液。
肝源性水肿：
见于失代偿期肝硬化，以腹腔积液为主要表现，也可出现踝部水肿，逐渐向上发展，但头面部和及上肢多无水肿。
3.高渗性、低渗性脱水临床特点比较。
P27
高渗性脱水：
口渴明显，少尿、尿比重升高，脑细胞脱水，血容量下降较轻，较少发生休克，重度脱水时可出现脱水热、嗜睡、抽搐和昏迷。
即口渴，尿少，脑细胞脱水
②低渗性脱水：
早起即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现，口渴感不明显，尿比重下降；
血容量不足出现早而明显，重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍；
皮肤弹性明显下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷等脱水貌较明显。
即口渴感不明显，休克，脱水征，脑细胞水肿。
4.吸气性、呼气性呼吸困难的鉴别。
P28
吸气性呼吸困难：
机制：
各种原因引起的喉、气管、大气管狭窄与阻塞。
见于喉炎、喉水肿、喉癌、气管内异物。
特点：
吸气费力，时间明显延长，重者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙出现明显凹陷，称三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喘鸣。
呼气性呼吸困难：
机制：
由于肺组织弹性减弱或细支气管痉挛、狭窄所致。
见于支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾患等。
特点：
呼气费力、呼气时间明显延长或缓慢，常伴哮鸣音。
5.左心衰所致呼吸困难临床表现方面的发展演变过程。
P28
左心衰竭发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。
其临床特点为：
呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解；仰卧位加重，坐位减轻；病情较重者常被迫取半卧位或端坐卧位。
急性左心衰竭时，常出现夜间阵发性呼吸困难，病人多于熟睡中突感胸闷憋气，被迫坐起，惊恐不安，伴有咳嗽，轻者数分钟至数十分钟后症状减轻缓解；重者高度喘气、大汗伴哮鸣音，咯粉红色泡沫样痰，两肺底有较多湿罗音，心率加快，有奔马律，即心源性哮喘。
6.呕血、咯血的鉴别。
P33
咯血
呕血
病因
肺结核、肺癌、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、心脏病等
消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胃癌等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽等
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出，可成喷射状
血色
鲜红色
棕色或暗红色，偶鲜红色
血中混有物
痰液、泡沫
食物残渣、胃液
酸碱反应
碱性
酸性
黑便
除非咽下血液，否则没有
有，呕血数日后仍持续数日
出血后痰的性状
常有血痰数日
无痰
7.大咯血的常见并发症及其临床表现。
P33
大咯血者因学院在气管内滞留或失血，可产生各种并发症。
窒息：
是直接致死的主要原因。
表现为大咯血过程中咯血突然减少或中止，继之气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍。
常见于急性大咯血。
肺不张：
多因血块堵塞支气管所致。
表现为咯血后出现呼吸困难、胸闷、气急、发绀‘呼吸音减弱或消失。
继发感染：
因咯血后血液滞留于支气管所致。
表现为咯血后发热、体温持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音。
失血性休克：
表现为出现大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁不安、少尿等。
8.中心性、周围性发绀的鉴别。
P34
粘膜发绀（舌、结膜、口腔）
皮肤温度
按摩局部发绀是否消失
杵状指，合并红细胞增多
动脉血氧饱和度
中心性发绀
有（全身性发绀，除四肢与颜面外）
温暖
不消失
常有
降低
周围性发绀
无（肢体末梢与下垂部位发绀）
冷
消失
少见
正常
9.分泌性、渗出性、渗透性腹泻的临床特点，各举至少一例说明。
P42
①分泌性腹泻：
多为水样便，排便量每日大于1000ml，粪便无脓血及黏液，多无明显腹痛。
常见于霍乱弧菌和大肠埃希菌感染。
②渗出性腹泻：
粪便量少于分泌性腹泻，可有脓血或黏液，多伴有腹痛与发热，其中由小肠疾病所致者腹痛多位于脐周，结肠疾病所致者多位于下腹部，便后常可缓解，病变累及直肠者可有里急后重。
常见于肠粘膜炎症、溃疡或浸润性病变。
③渗透性腹泻、：
粪便常含不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可在24~48h后缓解。
常见于口服泻剂、甘露醇。
10.营养状态的分级。
P63
营养状态可根据皮肤、毛发、皮下脂肪和肌肉的情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断。
临床上常用良好、中等、不良3个等级对营养状态进行描述：
良好：
黏膜红润，皮肤光泽、弹性好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。
不良：
皮肤黏膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上去哦凹陷，肩胛骨和髋骨嶙峋突出。
中等：
介于良好与不良之间。
11.扁桃体、甲状腺肿大分度。
P81、84
①扁桃体肿大分3度：
不超过咽腭弓者为Ⅰ度；超过咽腭弓者为Ⅱ度；达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。
②甲状腺肿大分3度：
不能看出肿大但能触及者为Ⅰ度；既能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
12.干、湿性啰音的形成机制及听诊特点。
P99
⑴干啰音：
1）形成机制：
由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音。
其病理基础为：
①气管、支气管炎症使管壁黏膜充血水肿、分泌物增加；②支气管平滑肌痉挛；③管腔内异物或肿瘤部分阻塞；④管壁外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫。
2）听诊特点：
吸气与呼气时均可闻及，以呼气时明显，音调较高，持续时间较长，强度、性质和部位易改变，瞬间内数量可明显增减。
（临床意义：
局限分布：
局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核、支气管肺癌、支气管异物。
广泛分布：
双侧肺部，常见于支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎、心源性哮喘。
）
⑵湿啰音：
1）形成机制：
由于吸气时气流通过呼吸道内的稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液或脓液等，使形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音；或由于小支气管、细支气管及肺泡壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音，宛如水煮沸时冒泡音或用小官插入水中吹水的声响。
2）听诊特点：
多出现于吸气相，也可出现于呼气早期，以吸气末比较明显，断续而短暂，一次常连续多个出现，部位较恒定、性质不易变化，大、中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。
（临床意义：
湿啰音出现在局部，见于局部病变，如支气管扩张、肺结核、肺炎；两肺底部湿啰音，见于左心功能不全所致的肺淤血、支气管肺炎；两肺满布湿啰音，见于急性肺水肿或严重支气管肺炎。
）
13.期前收缩、房颤听诊特点。
P107
⑴期前收缩：
（在规则心率的基础上，突然提前出现一次心跳。
）
①规则的节律中心音提前出现，其后有一较长间歇；
②提前出现的心跳第一心音增强，第二心音减弱，有时甚至消失；
③长间歇后出现的第一个心跳，第一心音减弱。
⑵心房颤动：
（常见于二尖瓣狭窄、冠心病或甲状腺功能亢进症等。
）
①心室率绝对不规则；②第一心音强弱不等；③脉率少于心率，（这种脉搏脱漏现象，称为脉搏短绌。
）
14.移动性浊音检查手法及阳性的临床意义。
P122
腹腔积液的病人仰卧时，液体因重力作用积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故腹中部叩诊呈鼓音，两侧腹部呈浊音。
改取侧卧位后，液体流向下侧腹部，肠管上浮，下侧腹部叩诊由鼓音转为浊音。
若出现移动性浊音阳性，提示腹腔内游离腹腔积液达1000ml以上。
15.Murphy征检查手法及阳性的临床意义。
P127
将左手掌平置于病人的右肋缘部位，拇指指腹以中等度压力勾压于右肋缘与腹直肌外缘交界处（胆囊点），然后嘱病人缓慢深吸气。
吸气时，因剧烈疼痛而致吸气中止，称为Murphy征阳性。
16.肌力的分级。
P141
0级：
完全瘫痪，测不到肌肉的收缩。
1级：
仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动。
2级：
肢体可在床面上水平移动，但不能抬离床面。
3级：
肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力。
4级：
能作拮抗阻力运动，但肌力有不同程度减弱。
5级：
正常肌力。
17.正常窦性心律心电图特点。
P368
①P波规律出现，频率为60~100次/分钟，呈钝圆形，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立，aVR导联倒置；
②P-R间期0.12~0.20s；
③P-P间距固定，同一导联上P-P间距相差<0.12s。
18.室性、房性期前收缩心电图特点。
P371-372
⑴室性期前收缩
①提早出现的QRS波群前无P波或相关P波；
②QRS波群形态宽大畸形，时间>0.12s，T波方向常与QRS波群主波方向相反；
③伴有完全性代偿间歇。
⑵房性期前收缩
①提前出现的异位P’波，形态与窦性P波略不同；
②P’-R间期>0.12s；
③提前出现的QRS波群形态多正常；
④常伴有不完全性代偿间歇。
19.房颤心电图特点。
P375
①P波消失，代之以大小、形态、间距均不等的心房颤动波（f波），频率为350~600次/分钟；
②心室律绝对不规则；
③QRS波群形态和时限正常，有时可伴有差异传导。
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