骨科疾病诊疗指南中华医学会骨科学分会.docx

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骨科疾病诊疗指南中华医学会骨科学分会

第一章骨折

一、锁骨骨折

常见的骨折之一，约占全身骨折的5％左右，幼儿更多见。

【概述】按解剖部位分类：

①内侧1/3骨折，由直接暴力引起。

可以合并第11前肋骨折；②中1/3骨折；③外侧1/3骨折。

大约80％的锁骨骨折发生在中1/3部位。

外侧1/3锁骨骨折义可分成两型：

①无移位：

啄锁韧带未断。

②有移位：

喙锁韧带已断。

【诊断】

1．临床表现

（1）典型表现：

有明确外伤史，以间接暴力多见。

骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。

（2）查体：

骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形．可触及骨擦感．锁

骨有叩痛。

幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧．下颏部转向健侧．从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。

2.检查X线片可湿示骨折及移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加

拍对称持重时的X线片判定，即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩正位片。

如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁韧带断裂。

【治疗】

1.内侧1/3骨折三角巾悬吊上肢4～6周。

2.中1/3骨折

（1）儿童无移位骨折，用“8”字绷带外层用宽胶布加固，固定：

3~4周。

（2）有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏固定，固定时间为4～6周。

老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失．两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。

锁骨中1/3骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能。

多次复位会产生骨不连接。

锁骨中段骨折手术指征为：

①开放性骨折；②有血管神经损伤；③骨不连接；④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。

内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。

3．外侧1/3骨折

依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型：

I型：

骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对稳定，无移位，最为常见。

治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。

II型：

喙锁聊带与锁骨近端分离，骨折中度移位。

因骨折段与喙锁聊带分离，骨折移位小易手法复位，原则上考虑切开复位及内周定治疗。

III型：

锁骨外端关节面骨折。

一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。

二、肱骨近端骨折

【概述】肱骨近端骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。

【诊断】

1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。

2.需拍正侧位X线片。

有时正位片显示骨折并无明显移位。

但往侧位片上却可看到有明显的成角畸形。

如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。

【肱骨近端骨折的Neer分型】

I型：

无移位或移位<1cm或成角<45°

Ⅱ型：

解剖颈骨折（2部分骨折）

Ⅲ剐：

外科颈骨折（2部分骨折）

lV型：

大结节骨折（2、3、4部分骨折）

V型：

小结节骨折（2、3、4部分骨折）

VI型：

骨折脱位型（2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折）

【治疗】

1.无移位骨折一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。

1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能锻炼。

2.解剖颈骨折易发生肱骨头缺血坏死，保守治疗效果多不佳，可考虑切开复位及内同定，对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。

3．外科颈骨折首选闭合复位治疗。

对无移位骨折，用三角巾悬吊。

外展型骨折不必复位，三角巾悬吊或石膏固定。

内收型骨折，手法复位后外展使固定。

粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。

对骨折移位明显，手法复位困难或有软组织嵌入时，可选择手术切开复位及内固定。

4.大结节骨折单纯大结节骨折常有明显的移位，手法复位闲难，可行切开复位内到定。

如系肩关节脱位合并大结节脱位．肩关节复位后大结节常自发复位。

5.小结节骨折少见。

多合并关节后脱位。

骨块小可行保守治疗。

若内旋受限，可行手术复位固定。

6．3部骨折和4部骨折手法复位困难，应行切开复位、简单固定，尽量保留胧骨头血运。

如发生肱骨头坏死，必要时可行关节置换。

7.骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位。

3部骨折掊位多考虑手术。

4部骨折脱位、累及关节面或关节劈裂时可考虑关节置换。

7.骨折脱位根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位首先行闭合复位，必要时进行切开复位。

3部骨折脱位多考虑手术。

4部骨折脱位、累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节置换。

三、肱骨干骨折

【概述】肱骨干骨折多见青壮年患者，发生率占全身骨折的伤1%～1.5%。

【诊断】1.有外伤病史，局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。

轻微外伤即产生骨折时，应怀疑病理性骨折。

2.肱骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。

肱骨中下1/3骨折容易并发桡神经损伤，应检查有无腕下垂，伸指、伸拇和外展拇指功能是否丧失，并详细记录。

3.拍正侧位X线片，上1/3骨折的骨折线在三角肌止点的近端，肱

骨上段处于内收位，中1/3骨折的骨折线在三角肌止点的远端，肱骨上段处于外展位。

【治疗】肱骨干骨折复位要求不高，接触面达1/4～1/3、成角畸形不超过5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。

多次复位是肱骨干骨折骨不连接的原因之一。

1.非手术治疗

（1）U型石膏夹

（2）悬吊石膏

（4）尺骨鹰嘴突牵引

后两种方法已很少应用。

2.手术治疗手术指征：

（1）骨折断端间有软组织嵌入。

（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。

（3）已产生骨不连接者。

（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复位者。

内固定方法很多，有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。

3.并发症的处理桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。

大部分患者预后良好。

四、肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折，多发生于10岁以下。

【分型】根据暴力来源和移位情况，可分为伸直型和屈曲型。

跌倒时，肘关节半屈或全伸位、手掌着地，暴力经前臂向上传递而达肱骨下端，使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。

其骨折线从前下方斜向后上方，骨折近端移向前方，而骨折远端移向后上方，骨折处向前形成成角畸形；当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地，暴力由肘部传至肱骨下端时，发生屈曲型骨折。

其骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前上方移位。

【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位，可压迫或挫伤肱

动脉、正中神经、桡神经。

血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩，导致“爪形手”崎形。

【临床表现】肘部明显肿胀变形，有时出现皮下淤血和皮肤水疱。

伸直型骨折时，鹰嘴与远侧骨折片向后方突出，骨折近侧端向前移，外形上似肘关节脱位。

但骨折时仍保持肘后三角的关系。

合并肱动脉损伤时，桡动脉搏动消失。

X线片可以明确诊断。

【治疗】

1.对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折，可用三角巾同定。

移位明显者需行手法复位和石膏固定。

2.伸直型骨折复位时，用对抗牵引解决重叠移位，同时必须将骨折远端推向桡侧，防止肘内翻。

复位后，石膏固定，肘关节屈曲固定后，应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。

手法复位不成功，或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时，可行前臂皮牵引或尺骨鹰嘴部骨牵引，经垂直牵引复位。

如上述疗法失败，或为陈旧性移位骨折，或疑有血管、神经断裂者，应及时切开探查。

3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同，但复位的方向相反。

复位后，用石膏托同定，肘关节置于半伸位或伸直位，一周以后改为功能位。

五、股骨转子间骨折

股骨转于间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。

恢部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。

【临床表现】多见于老年患者。

患髋直接暴力外伤史。

【诊断】

1．症状

（1）外伤后引起髋部剧烈疼痛。

（2）髋关节活动受限。

（3）不能站立、行走。

2．体征

（1）患髋肿胀，局部皮下淤血。

（2）下肢90°外旋、短缩畸形。

（3）髋部前方压痛。

（4）大转子有叩痛。

（5）下肢传导叩痛。

3．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。

特别注意小转子区骨折情况。

通常按照骨折后稳定程度分类：

I型骨折：

指骨折线自外上方向内下方延伸。

（1）骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。

六、股骨干骨折

股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。

股骨骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。

此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。

因此．骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分。

七、髌骨骨折

髌骨是人体中最大的籽骨，背面与股骨髁形成髌股关节，是伸膝装置的重要支点，传导并增强股四头肌作用力，维护膝关节稳定．同时也保护膝关节。

【临床表现】常因防止跌倒时滑倒，膝关节屈，股四头肌的强加力收缩所致；或跌倒后，髌骨若地，直接的撞击造成骨折。

外伤后局部剧烈疼痛、忡胀、膝关节活动受限。

【诊断】髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。

局部检查常能触摸到骨折凹陷区，仲膝功能诞火。

注意排除髌韧带或股心头肌撕裂可能，

X线检查可明确什折的类型和移位程度：

（1）横形骨折：

骨折片有移位，还可伴有关节囊和髌骨两侧股四头肌扩张部横向撕裂。

（2）粉碎性骨折：

通常骨折移位较少，关节囊雨和股四头肌扩张部的撕裂也较少．但做什的关节面和股骨髁常有严重损伤。

（3）粉碎性骨折：

少数髌骨骨折线呈纵形走向或昼边缘型骨折，膝关节轴位片可明确。

此时应与双髌骨畸形相鉴别。

【治疗原则】

1．非手术治疗适合于无移位、移位少于0.5cm、火节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折。

可采用加压包扎或各种抱膝同定。

早期进行股四、大肌功能锻炼。

2．手术治疗目的在于恢复髌骨关节面平整，恢复伸膝装置连续和完整，膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。

手术应尽早进行。

方式主要有：

（1）切开复位髌骨周围缝合同定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。

（2）切开复位内固定，常用内固定方法有：

①克氏针、张力带钢丝内固定：

②钢丝或螺钉内固定；③形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。

同时修复关节囊和髌骨两侧股凹头肌扩张部横向撕裂。

（3）髌骨部分切除．适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面的骨折片，将骨断端与髌韧帖近端或股四头肌远端缝合。

（4）髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性竹折。

髌切除，将明显影响伸膝功能，故应慎重考虑。

八、胫、腓骨骨干骨折

胫、腓骨骨干骨折胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。

因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。

【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。

开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。

【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。

骨折可有成角和重叠移位。

应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。

注意骨筋膜间隔综合征的发生。

X线检查，了解骨折类型。

对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。

【治疗原则】1．无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。

2．不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。

目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。

也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。

对于近端