康复科常见病诊疗常规.doc

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康复科常见病诊疗常规

一、腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症是指椎间盘纤维环破裂后，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的症状。

多发于壮年体力劳动者，男多于女，20-50岁占90%以上。

约70%的病人有腰部受伤史。

正常椎间盘弹性很大，可承受巨大的压力而不致破裂，随着年龄的增长和经常受到挤压、扭转等应力作用和轻微损伤的积累，在30岁以后椎间盘发生退行性变，使纤维环破裂，引起椎间盘病变。

多位于腰4、腰5和腰5、骶1两间隙。

临床表现

1.腰痛伴坐骨神经痛，疼痛剧烈，沿坐骨神经走行的方向放射，可放射至臀部，大腿后部和小腿外侧，甚至足跟和足背外侧，随咳嗽、打喷嚏、用力大便或弯腰而加剧，休息时好转，整个患病过程有明显间歇性。

2.局部压痛，在腰４．５或腰５骶１的棘突间中线旁或中线有深部压痛，并常沿坐骨神经支配区放射。

3.腰部僵直，生理前凸平直，可出现脊柱侧凸，骶棘肌痉挛，腰椎活动受限。

4.直腿抬高试验和加压试验均阳性。

5.下肢的感觉，肌力和腱反射有改变，严重者有肌肉萎缩。

诊断依据

1.腰痛伴坐骨神经痛。

2.局部压痛，并向下肢放射。

3.直腿抬高试验和加压试验均阳性。

4.腰部生理曲度平直，脊柱侧凸，腰椎活动受限。

5.下肢感觉，肌力与腱反射有改变。

6.Ｘ线检查显示椎间隙变窄。

7.椎管造影显示脊髓有压迫。

8.ＣＴ扫描显示椎间盘突出。

9.核磁共振影像（ＭＲＩ）显示椎间盘突出。

治疗原则

1.完全卧床休息。

2.骨盆牵引。

3.推拿按摩。

4.封闭疗法。

5.药物治疗（消炎痛等）。

6.手术治疗。

用药原则

1.早期症状轻病例，以保守疗法为主。

2.有明显神经根受压症状或症状严重，反复发作经非手术疗法无效或中央型突出有马尾神经受压，大小便功能障碍者，应行手术治疗。

疗效标准

1治愈：

腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复工作。

2好转：

腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。

3未愈：

症状、体征无改善。

二、颈椎病

疾病简介

颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。

主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难，甚至四肢麻痹，大小便障碍，出现瘫痪。

多发在中老年人，男性发病率高于女性。

疾病分类

（1）神经根型：

颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激，压迫脊神经根，引起上肢的感觉、运动功能障碍，常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。

（2）脊髓型：

颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄，脊髓受压和缺血，引起脊髓传导功能障碍者。

有的以上肢开始发病，向下肢发展；有的以下肢开始发病，向上肢发展。

主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。

（3）椎动脉型：

由于钩椎关节退行性改变的刺激，压迫椎动脉，造成椎基底动脉供血不全者，常伴有头晕、黑朦等症状，与颈部旋转有关。

（4）交感神经型：

颈椎间盘退行性改变的刺激，压迫颈部交感神经纤维，引起一系列反射性症状者，临床上比较少见，而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起，难以鉴别。

（5）其他型：

指食管压迫型，吞咽有异物感，临床上非常罕见。

[2-3]

发病原因

颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。

据统计，其发病率随年龄升高而升高。

在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是首要罪魁祸首，长期的局部肌肉、韧带、关节囊的损伤，可以引起局部出血水肿，发生炎症改变，在病变的部位逐渐出现炎症机化，并形成骨质增生，影响局部的神经及血管。

外伤是颈椎病发生的直接因素。

往往，在外伤前人们已经有了不同程度的病变，使颈椎处于高度危险状态，外伤直接诱发症状发生。

不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。

长时间低头工作，躺在床上看电视、看书，喜欢高枕，长时间操作电脑，剧烈的旋转颈部或头部，在行驶的车上睡觉，这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态，容易发生损伤。

颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一，亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小，更容易发生脊髓受压，产生症状。

在单侧椎动脉缺如的患者，椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%，差别的只是时间早晚的问题。

另外，颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常，也是本病发生的重要原因。

[1]

病理生理

颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。

颈椎间盘运动范围较大，容易受到过多的细微创伤和劳损。

其主要病理改变是：

早期为颈椎间盘的脱水，髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀，继而发生变性，甚至破裂。

颈椎间盘变性后，耐压性能及耐牵拉性能减低。

可以发生局限性或广泛性向四周隆突，使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位，以及椎间孔的纵径变小。

椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定，椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱，继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生，黄韧带和项韧带变性，软骨化和骨化等改变。

而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙，由于有组织液积聚，再加上微细损伤所形起的出血，使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化，于是形成了骨赘。

椎体前后韧带的松弛，又使颈椎不稳定，更增加了受创伤的机会，使骨赘逐渐增大。

骨赘连同膨出的纤维环，后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织，在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物，对颈神经或脊髓产生压迫作用。

钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。

椎体前缘的骨赘一般不会引起症状，但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。

脊髓及神经根受压后，开始时仅为功能上的改变，如不及时减轻压力，逐渐会产生不可逆的变化。

因此如果非手术治疗无效，应及时进行手术治疗。

[1][3]

好发群体

1.长时间低头看书、坐办公室人员:

长期保持头颈部处于单一姿势位置,导

致局部过度活动，损伤局部椎间盘、韧带等,易发生颈椎病。

2.头颈部外伤人员：

头颈部外伤并不直接引起颈椎病，但却往往是颈椎病产生症状的加重因素，一些病人因颈椎骨质增生,颈椎间盘膨出,椎管内软组织病变等造成颈椎管处于狭窄临界状态中,外加颈部外伤常诱发症状的产生，甚至瘫痪发生。

在不适当的颈部按摩也常有瘫痪发生的报道。

3.不良姿势:

如躺在床上看电视,看书,高枕,坐位睡觉等;卧车上睡觉,睡着时肌肉保护作用差,刹车时易出现颈部损伤。

4.颈椎结构的发育不良:

先天性小椎管也是发病基础。

颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高1倍。

疾病症状

颈椎病的症状非常丰富，多样而复杂，多数患者开始症状较轻，在以后逐渐加重，也有部分症状较重者。

常以一个类型为主合并有其它几个类型一起，称为混合型颈椎病。

主要症状是:

1、颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢；

2、一侧肩背部沉重感，上肢无力，手指发麻，肢体皮肤感觉减退，手握物无力，有时不自觉的握物落地。

3、其严重的典型表现是：

下肢无力，行走不稳，二脚麻木，行走时如踏棉花的感觉。

4、最严重者甚至出现大、小便失控，性功能障碍，甚至四肢瘫痪。

5、常伴有头颈肩背手臂酸痛，颈脖子僵硬，活动受限。

6、有的伴有头晕，房屋旋转，重者伴有恶心呕吐，卧床不起，少数可有眩晕，猝倒。

7、当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊，二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌，胸部紧朿感，有的甚至出现胃肠胀气等症状。

也有吞咽困难，发音困难等症状。

多数起病时轻且不被人们所重视，多数能自行恢复，时轻时重，只有当症状继续加重而不能逆转时，影响工作和生活时才引起重视。

如果疾病久治不愈，会引起心理伤害，产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。

[1]

辅助检查

1、颈椎X线片：

颈椎病X片常表现为颈椎正常生理曲度消失或反张，椎间隙狭窄，椎管狭窄，椎体后缘骨赘形成，在颈椎的过伸过屈位片上还可以观察到颈椎节段性不稳定。

2、颈椎CT：

可更清晰的观察到颈椎的增生钙化情况，对于椎管狭窄、椎体后缘骨赘形成具有明确的诊断价值。

3、颈椎MRI：

可以清晰地观察到椎间盘突出压迫脊髓，常规作为术前影像学检查的证据用以明确手术的节段及切除范围。

4、椎-基底动脉多普勒：

用于检测椎动脉血流的情况，也可以观察椎动脉的走行，对于眩晕以主要症状的患者来说鉴别价值较高。

5、肌电图：

适用于以肌肉无力为主要表现的患者，主要用途为明确病变神经的定位，与侧索硬化、神经变性等神经内科疾病相鉴别，但对检查条件要求较苛刻，常常会出现假阳性结果.

鉴别诊断

临床出现颈椎病的症状，但也要与非颈椎病引起的症状相鉴别。

如同样有眩晕症状，应先排除耳源性眩晕，前庭功能紊乱，听神经瘤等。

还有脑源性眩晕，眼源性眩晕。

此外同样是颈肩上肢痛，也要与诸如落枕、肩周炎，胸廓出口综合症，网球肘，腕管综合症。

风湿性肌、关节炎，脊柱炎肿瘤等相鉴别。

但在临床实际工作中，我们对椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病往往难以鉴别，做这一诊断应慎重，以避免误诊，耽搁其它疾病的治疗。

[1]

保守治疗

1、口服药物治疗：

主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗，对于颈椎不稳等继发的局部软组织劳损等疗效较明确，但不能从根本上治疗颈椎病。

对于伴有四肢无力或麻木的患者来说，还可以使用神经营养药物辅助康复，促进受压神经的恢复。

2、牵引法：

通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡，使头颈部相对固定于生理曲线状态，从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变，但其疗效有限，仅适于轻症神经根型颈椎病患者；且在急性期禁止做牵引，防止局部炎症、水肿加重。

3、理疗：

理疗法是物理疗法的简称。

就是应用自然界和人工的各种物理因子，如声、光、电、热、磁等作用于人体，以达到治疗和预防疾病的目的。

但其作用也较微弱，不能从根本上治疗。

且经常理疗易对皮肤产生烫伤。

4、中医疗法博大精深，疗效但与医生的个人经验有很大关系，需慎重选择。

手术治疗

对颈椎病诊断明确，神经根压迫症状严重，保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗，而对于脊髓型颈椎病患者，即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者，则应尽早实行手术治疗，以获得良好的恢复效果，因这类患者的治疗效果与神经压迫时间长短有密切关系。

而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者，手术效果相对来说就不太确切。

疾病预防

1.树立正确的心态，掌握用科学的手段防治疾病，配合医生治疗，减少复发。

2.加强颈肩部肌肉的锻炼，在工作空闲时，做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，从而有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。

3、纠正不良姿势和习惯，避免高枕睡眠，不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。

要保持脊柱的正直。

4.注意颈肩部保暖，避免头颈负重物，避免过度疲劳，坐车时不要打瞌睡。

5.及早彻底治疗颈肩、背软组织劳损，防止其发展为颈椎病。

6.劳动或走路时要避免挫伤，避免急刹车时头颈受伤，避免跌倒。

注意事项

工作中颈椎病的注意事项为：

1、颈椎病患者需定时改变头颈部体位，注意休息，劳逸结合。

抬起头并向四周各方向适当地轻轻活动颈部，不要老是让颈椎处于弯曲状态。

伏案工作不宜一次持续很长时间，超过2个小时以上的持续低头工作，则难以使颈椎椎间隙内的高压在短时间内得到有效的恢复缓解，这样会加重加快颈椎的退变。

2、已经有颈椎病症状的患者，应当减少工作量，适当休息。

症状较重、发作频繁者，应当停止工作，绝对休息，而且，最好能够卧床休息。

这样在颈椎病的治疗期间，有助于提高治疗的效果，促使病情早日缓解，机体早日康复。

3、颈椎病患者在工作中应该避免长时间吹空调,电风扇.由于颈椎病的发病是多种因素共同作用的结果，寒冷和潮湿容易加重颈椎病的症状。

应当尽量减少在气温过低或者寒冷潮湿的条件下长期低头伏案工作的时间，以防止颈椎