积聚肝硬化中医诊疗方案版.docx

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积聚肝硬化中医诊疗方案版

积聚（肝硬化）中医诊疗方案2011年版

临沂市中医院肝病科

　肝硬化属中医“积聚”范畴，积聚是以腹内结块、伴有胀或痛为主要特征的病证。

又称癖块、痃癖、痞块。

一般积为脏病，属血分，病程长，病情重，且腹块有形，痛有定处。

聚为腑病，属气分，病程短，病情轻，腹中结块无形，时聚时散，痛无定处。

积聚的成因多由情志不舒，饮食不节，起居失宜，导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，食滞痰阻而引起。

积聚初期以实为主，治以攻邪为主，兼以扶正；后期多为虚中挟实，治当以扶正为主，兼以攻邪。

一、诊断

参照2000年中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》及2005年中华医学会肝病学分会及感染病学分会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》进行诊断。

二、中医治疗方案

（一）临床经验优化方案

肝硬化病因多样，病程较长，病机复杂，为多脏合病,多邪共存，湿、毒、瘀、虚并见，临床上单一证型很少,往往是几型并见、交互移行、虚实夹杂。

我们认为，现代肝病的基本病机为肝郁脾虚、肝脾同病，病变进展到肝硬化则是久病气、血、痰、湿互结于胁下，或影响水液代谢形成鼓胀；整个病变的发展由气及血、由阳入阴、由中焦到下焦，同时“痰、湿、瘀、毒”之邪贯穿于疾病的始终。

其病机是以湿热、毒、虚、瘀为主线,正虚邪实,虚实夹杂为特点。

对代偿性肝硬化，我们经过对近30年的临床经验总结与反复验证完善，形成了符合代偿性肝硬化基本病机的基础方及完整治疗方案。

基本治法：

益气健脾软坚散结化瘀解毒

基本方剂：

水红花子15-30g泽兰15-30g黄芪24-30g鸡内金15g

郁金15g黄连9g川牛膝18g马鞭草30g浙贝15g

乌贼骨30g醋莪术15g薏米15-30g云苓30g炒山药24g

白蔻9g焦曲15g甘草6g

辨证加减：

气虚明显者，黄芪加量，加党参。

湿浊不化者，加苍术、佩兰叶。

津亏者，加沙参、玉蝴蝶。

肝肾阴亏者，加旱莲草、楮实子。

脾肾阳虚者，加熟附子、干姜、菟丝子。

痰浊瘀血阻碍气机者，加升降散（片姜黄、僵蚕、蝉衣、熟大黄）。

血瘀证明显者，加王不留行。

邪毒顽恶者，加羚羊粉

中成药

1.扶正化瘀胶囊：

活血祛瘀，益精养肝。

用于慢性肝炎肝纤维化属“瘀血阻络，肝肾不足”证者，见胁下痞块，胁肋疼痛，面色晦暗，或见赤缕红斑，腰膝酸软，疲倦乏力，头晕目涩，舌质暗红或有瘀斑，苔薄或微黄，脉弦细。

口服，一次3-5粒，一日3次，24周为一疗程。

2．丹参注射液：

活血通络，适用于各型肝硬化有血瘀表现的患者，用法：

250m1静脉滴注，每日1次。

不同病理环节病证结合治疗方案

1.合并糖代谢紊乱

偏于湿热者，川连加量至15g。

偏于脾虚者，黄芪加量至30～45g。

偏于气阴两虚者，加沙参、炒山药。

2.合并脂代谢紊乱

加用冬瓜仁、苡米、浙贝等化痰药物。

3.肠源性内毒素血症

提出了肠源性内毒素的基本病机为湿热瘀结于大肠，治以健脾调肠、化瘀解毒的学术观点。

对肠源性内毒素血症患者，以大黄解毒汤水煎浓缩至100ml保留灌肠。

4.乙肝相关性肾炎

湿毒瘀阻肾络者，加泽兰、坤草。

脾肾气虚者，黄芪加量，加芡实。

脾肾阳虚者，加附子、干姜。

5.合并高血压者

痰浊上扰者，加半夏、白术、天麻。

痰瘀阻络者，加川牛膝、泽泻。

肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、菊花。

肝肾阴虚者，加旱莲草、炒白芍、生龙骨。

5．肝性脑病

肝性脑病无特定中医病名，属中医“昏愦”、“昏迷”等范畴，以嗜睡、谵妄或错乱、昏迷等意识障碍为主要表现，肝硬化导致肝性脑病者多见虚者，多因久病自虚，气血不足，阴阳俱损，肝阴不足，血不养肝，虚风内动，另湿浊毒邪潜伏血分，鼓动内风，邪正相争所致病，故治疗方法应以补虚扶正、醒神开窍为主，佐以清利余邪。

应急处理

（1）中药灌肠：

灌肠方组成有生大黄、芒硝、石菖蒲、冰片等，药量据病情轻重及正气虚弱程度而定，水煎成150ml药液。

采取保留灌肠的方法，每日1～2次，可连续灌肠，直至苏醒为止。

（2）痰热内闭清窍者症躁动不安者，可用安宫牛黄丸（镇静作用较强）或紫雪丹（镇痉作用较佳），每次1～2丸，日2～3次，鼻饲。

（3）痰浊蒙蔽清窍昏不知人者可用苏合香丸，每次1粒，每日3次，鼻饲。

（4）若目合口开，手撒遗尿，面色苍白甚或青紫，脉微欲绝，则为元阳衰微，行将脱绝。

治宜回阳救逆，急用参附汤（人参30g、熟附子15g）救治或用参附针、生脉针静滴。

（二）临床辨证分型治疗方案

肝硬化代偿期中医辨证分型治疗

一、肝郁脾虚证

主症:

（l）胁肋胀痛或窜痛。

（2）急躁易怒，喜太息。

（3）口干口苦，或咽部有异物感。

次症:

（1）纳差或食后胃脘胀满。

（2）便塘。

（3）腹胀。

（4）暖气。

（5）乳房胀痛或结块。

脉弦.舌质淡红，苔薄白或薄黄。

凡具备主症2项（其中第1项必备），加次症2项，脉舌基本符合，可定为本证。

治法：

疏肝健脾，行气活血

方药：

柴胡疏肝散合四君子汤加减。

柴胡10g，枳实15g，白芍15g，郁金15g，白术15g，

茯苓15g，陈皮10g，党参20g，黄芪20g甘草3g

二、脾虚湿盛证

主症:

（1）纳差或食后胃脘胀满。

（2）便塘或粘滞不畅。

（3）腹胀。

（4）气短，乏力。

（5）舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻。

次症:

（l）恶心或呕吐。

（2）自汗。

（3）口淡不欲饮。

（4）面色萎黄。

脉沉细或细弱。

凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

治法：

健脾益气，软坚散结

方药：

四君子汤合二陈汤加减。

党参20g，黄芪20g茯苓24g，白术15g，苍术10g，

厚朴9g，陈皮10g浙贝15g白蔻9g甘草10g

三、湿热内蕴证

主症:

（l）皮目黄染，黄色鲜明。

（2）恶心或呕吐。

（3）口干苦或口臭。

（4）舌苔黄腻。

次症:

。

（1）院闷，纳呆，腹胀。

（2）小便黄赤。

（3）大便秘结或粘滞不畅。

（4）胁肋灼痛。

脉弦滑或滑数。

凡具备主症之

（1），或其余主症中2项加次症1项，脉象基本符合，可定为本证。

治法：

清热利湿，通腑泄下

方药：

中满分消丸合茵陈蒿汤加减。

黄芩15g，黄连9g，厚朴10g，枳实10g，青蒿18g，

茯苓30g，猪苓15g，海蛤粉30g，薏米15g，姜黄15g

僵蚕9g，茵陈蒿24g，栀子9g，生大黄6g，甘草6g。

四、肝肾阴虚证

主症:

（l）腰痛或腰酸腿软。

（2）眼干涩。

（3）五心烦热或低烧。

（4）舌红少苔。

次症:

（l）耳鸣、耳聋。

（2）头晕、眼花。

（3）大便干结。

（4）小便短赤。

（5）胁肋隐痛，劳累加重。

（6）口干咽操。

脉细或细数。

凡具备主症3项，或主症2项加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

治法：

滋养肝肾，活血化瘀。

方药：

一贯煎加减。

生地12g，沙参15g，麦冬15g，当归15g，赤白芍各12g，

郁金15g，内金10g，丹参15g夏枯草15g。

旱莲草15g

砂仁9g海蛤粉30g甘草6g

五、脾肾阳虚证

主症:

（1）脾虚湿盛证部分证候或五更泻。

（2）肾虚部分证候（腰痛或腰酸腿软，阳萎，早泄，耳鸣，耳聋等）。

（3）形寒肢冷。

次症:

（l）小便清长或夜尿频数。

（2）下肢水肿。

（3）舌质淡胖，苔润。

脉沉细或迟。

凡具备主症3项，或主症（l）、

（2）加次症2项，脉象基本符合，可定为本证。

治法：

温脾暖肾，行气活血

方药：

附子理中丸、济生肾气丸或实脾饮加减。

炮附子（先煎）10g，干姜10g，党参15g，白术15g，

黄芪30g，猪苓15g，茯苓15g，防己15g，浙贝15g

甘草6g。

六、血瘀证

主症:

（1）胁痛如刺，痛处不移。

（2）朱砂掌，或蜘蛛痣色黯，或毛细血管扩张，或腹壁青筋暴露。

（3）肋下积块（肝或脾肿大）。

（4）舌质紫暗，或瘀斑瘀点。

（5）理化检查具有血液、循环瘀滞表现，或门脉增宽，食管静脉曲张。

次症:

（l）胁肋久痛。

（2）脸色晦黯。

凡具备主症中任一项或次症2项，可定为本证。

治法：

活血祛瘀，通络软坚

方药：

膈下逐瘀汤加减。

柴胡10g，当归10g，桃仁10g，五灵脂10g，醋莪术15g

地鳖虫10g，丹参20g，白茅根20g，大腹皮20g，茯苓24g，

薏米15g，川牛膝18g，马鞭草24g，甘草3g

肝硬化腹水的中医辨证分型治疗

一、气、血、水三臌分型

（一）气臌

主症：

腹大中空，叩之如鼓，两胁胀痛，不得转侧，朝宽暮急，善太息，嗳气或得矢气后腹胀稍缓，饮食减少，或食后即胀，情志刺激后加重。

小便短少，大便不畅，舌淡苔薄白，脉多沉弦。

治法：

理气宽中，利水消胀。

方药：

平胃散合灯草莱菔汤送服蟾砂散。

（二）血臌

主症：

四肢消瘦，腹大如鼓，多伴胸腹壁青筋暴露，肝脾肿大，质韧或硬，面色黧黑晦暗，颈胸蜘蛛痣，肝掌，舌边尖瘀点或瘀斑，脉多沉弦。

治法：

活血化瘀，通经利水

方药：

血府逐瘀汤、水红花子汤。

（三）水臌

主症：

腹大如蛙腹，按之如囊裹水，下肢水肿如泥，按之没指，周身困倦乏力，肢冷畏寒，溲少便溏，舌淡苔薄白或腻，脉虚而缓。

治法：

活血化瘀，通经利水

治法：

温中化湿，健脾利水

方药：

实脾饮、五苓散或决水汤等。

二、病因病机证候综合辨证分型

（一）气滞湿阻

主症：

腹大胀满，胀而不坚，胁下痞胀，纳食减少，食后胀重，嗳气，小便短少，大便不畅，每遇情志刺激后加重。

舌淡苔薄白或腻，脉多沉弦。

治法：

理气宽中，祛湿消胀。

方药：

柴胡疏肝散合平胃散加减。

（二）寒湿困脾

主症：

腹大胀满，按之如囊裹水，胸脘闷胀，神疲乏力，四肢困重，纳呆食少，尿少便溏。

舌淡苔薄白，脉沉缓。

治法：

温中健脾，化湿利水。

方药：

实脾饮加减。

（三）湿热蕴结

主症：

腹大坚满，拒按，脘腹绷急，烦热口苦，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：

清热利湿，攻下逐水。

方药：

中满分消丸加减。

（四）肝脾血瘀

主症：

腹大坚满，四肢消瘦，两胁刺痛，面色晦暗，胸腹脉络怒张，颈胸血缕，肝掌，舌质暗或有瘀点，脉弦涩。

治法：

活血利水。

方药：

下瘀血汤加减。

（五）阴虚湿阻

主症：

腹大胀满，唇干口燥，五心烦热，小便短少，舌红少苔或舌如镜面，脉沉弦细数。

治法：

滋阴利水。

方药：

猪苓汤加减。

三、中医治疗疗效评价

中医药治疗肝硬化具有较好疗效，特别对于早期肝硬化，在延缓病情发展、逆转肝硬化方面更具特色，我科在长期临床实践中形成了肝硬化辨证论治的规范化标准，通过辨证加减治疗，取得了确切的疗效，应用中医药辨证治疗肝硬化患者2千余人，有效率达90%以上。

在缓解患者胁痛、乏力、腹胀、纳差、少尿、蜘蛛痣等临床症状与体征方面具有明显的优势，并具有保护肝细胞，抗肝纤维化，逆转肝硬化等作用，通过降低门静脉压力、改善肝内微循环、回缩肿大脾脏等，有效地延缓和逆转了病变的进展，部分坚持长期用药的病人可达到肝硬化治愈的临床疗效。

四、中医治疗难点

（1）肝硬化的治疗，用药时间长，药物口味差，疗效慢，病人难以坚持长期服用。

（2）对肝硬化严重的低蛋白血症、门脉高压引起的顽固性腹水治疗效果不佳。

（3）对肝硬化并黄疸在50umol／L左右患者，黄疸消退治疗效果不理想。

五、针对难点的中医治疗应对思路

为了进一步发挥中医药在治疗肝硬化中的作用，使中医的治疗优势得以体现，本专科拟提出如下解决措施和思路：

（1）进行改进剂型、药物质量控制及制造规范；做好病人的宣教工作，阐明中医药治疗肝硬化的疗效优势，使病人树立战胜肝硬化的信心。

（2）把握时机有效地进行中西医结合治疗。

在体现中医整体治疗特色和个体化临床治疗优势的前提下，引入现代科学的诊疗手段及治疗方法，如人工肝、腹水超滤、白蛋白支持等治疗。

（3）充分发挥中医药在缓改临床症状，改善体征，缩短疗程，减少并发症，降低病死率与卫生经济成本，提高生存质量等方面的综合优势。

鼓胀病（肝硬化腹水）诊疗方案（草案）

一、疾病诊断

（一）中医诊断标准（参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008））

1.主症：

腹部膨隆如鼓，皮肤绷紧，扣之如鼓，有移动性浊音。

可伴有腹部积块，或齿鼻衄血，或在颈胸壁等处出现红痣血缕及手掌赤痕，或四肢瘦削、神疲乏力、纳少便溏。

若嗳气、矢气则舒，腹部按之空空然，如按气囊，鼓之如鼓，多为气鼓；若腹部坚满，按如蛙腹，振动有水声，按之如囊裹水，多为水鼓；若内有癥积，按之胀满疼痛，腹上青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕，多为血鼓。

2.病人有胁下癥积、黄疸、胁痛、情志内伤等病史，酗酒及到过血吸虫疫区等，对临床诊断有一定帮助。

3.理化检查：

B型超声波检查可发现少量腹水与判断腹水量，对鼓胀诊断有重要作用。

其他如X线钡餐、胃镜检查、CT、血常规与肝功能检查等对病情判断也有一定作用。

（二）西医诊断标准（根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第13版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2009年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：

肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等国内、外临床诊疗指南）

1.符合肝硬化腹水（1-2级）诊断标准：

包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。

2.有腹水的体征和影像学结果：

腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）证候诊断（参考参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T33-2008））

1.气滞湿阻证：

腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，或下肢水肿，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证：

腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。

3.气滞血瘀证：

腹胀痛，时轻时重，纳呆食少，嗳气，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，肌肤甲错，可有瘀斑，舌质紫暗，脉细涩。

4.肝脾血瘀证：

脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。

5.气虚血瘀证：

腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利，舌质暗淡，脉细无力。

二、治疗方案

治疗包括一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）以及消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功能的药物等）等。

临床应根据肝硬化不同病因继续沿用病因治疗措施。

同时根据临床需要，按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

（1）气滞湿阻证：

治法：

疏肝理气，行湿散满。

推荐方药：

柴胡疏肝散合胃苓汤加减。

柴胡，白芍，陈皮，枳壳，炒白术，茯苓皮，泽泻，大腹皮，香附，苍术，薏苡仁。

推荐中成药：

木香顺气丸。

（2）湿热蕴结证：

治法：

清热利湿，攻下逐水。

推荐方药：

中满分消丸加减。

党参，白术，姜黄，茯苓皮,半夏，枳实，黄芩，知母，苍术，泽泻，车前子，陈皮，炒二丑。

推荐中成药：

双虎清肝颗粒，茵栀黄口服液。

（3）气滞血瘀证：

治法：

疏肝理气，活血祛瘀。

推荐方药：

柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。

柴胡，白芍，香附，枳壳，桃仁，红花，当归，川芎，茯苓皮，泽泻，益母草，车前子。

推荐中成药：

血府逐瘀胶囊。

（4）肝脾血瘀证：

治法：

活血祛瘀，行气利水。

推荐方药：

调营饮加减。

柴胡，赤芍,当归，川芎，玄胡，大腹皮,陈皮，莪术,桑白皮，槟榔，茯苓皮，益母草，泽兰。

推荐中成药：

扶正化瘀胶囊，鳖甲煎丸。

（5）气虚血瘀证：

治法：

补中益气，活血祛瘀。

推荐方药：

四君子汤合补阳还五汤加减。

党参，赤芍，白术，当归，川芎，桃仁，红花，陈皮,茯苓皮，益母草，车前子。

推荐中成药：

复方鳖甲软肝片。

注：

1.临床实施中根据患者具体情况决定处方的剂量并进行相应的加减。

2．出现黄疸加重，应注意及时判断患者是否存在内伤发热、腹痛（自发性腹膜炎）、慢性重型肝炎等，并积极对症处理或退出本路径。

3.推荐的中药利水渗湿药：

茯苓、薏苡仁、猪苓、水红花子、泽兰、泽泻、冬瓜皮、蝼蛄、车前子、滑石、抽葫芦等。

（二）外治法

1.中药脐敷疗法：

对于鼓胀病腹大甚属实证者，可采用芒硝粉1.5g、甘遂末0.5g、冰片粉0.5g，上药混合均匀后，取适量，醋调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。

各科室亦可根据经验，选择其他外治法。

2.结肠透析疗法：

根据临床具体情况，可采用结肠透析机治疗。

3.艾灸治疗：

根据临床具体情况，可采用多功能艾灸仪治疗。

（三）护理与调摄

1.心理：

理解和同情患者，解除紧张恐惧心理，使患者心情愉快，积极配合治疗，避免不良情绪刺激。

嘱咐家属要多关心，照顾好病人，配合医护人员的治疗和护理。

2.饮食：

肝硬化的病人应给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素、低盐饮食。

有腹水的患者每天钠盐摄入量约80-120mmol/天（相当于4.6-6.9g/d）。

3.起居：

鼓胀病患者，需要卧床休息。

要给患者创造安静舒适的环境，保证患者足够的睡眠，使患者心情愉快，避免不良情绪刺激。

4.腹水护理

（1）轻度腹水患者，应尽量取卧位。

（2）针对腹水穿刺患者，抽腹水后应缚紧腹带，避免意外情况出现。

（3）定时测体重、腹围、记录出入量。

（4）加强基础护理，保持环境通风、温暖、舒适，保持床单平整、干燥、清洁，注意皮肤的清洁护理。

三、疗效评价

（一）评价标准

1.疗效标准：

参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会制订的《肝硬化中西医结合诊治方案》（中国中西医结合杂志,2004,24（10）:

869-871.）

显效：

（1）症状完全消失，一般情况良好。

（2）肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛，有腹水者腹水消失。

（3）肝功能（ALT、胆红素、A／G或蛋白电泳）恢复正常。

（4）以上3项指标保持稳定1／2～1年。

好转：

（1）主要症状消失或明显好转。

（2）肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛，有腹水者腹水减轻50％以上而未完全消失。

（3）肝功能指标下降幅度在50％以上而未完全正常。

无效：

未达好转标准或恶化者。

注：

单项肝功能指标的疗效判定，同显效、好转、无效中有关规定。

2．其它

观察应用彩色超声或CT测定腹水变化。

（二）评价方法

1.主要症状及体征的评价方法

（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；

（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；

（3）通过B超测量腹水深度对腹水的改善或加重程度进行评价；

2.主要疗效指标的评价方法

（1）通过B超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；

（2）通过生化检查（如：

肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价；