第七章 口腔预防医学考试重点总结.docx

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第七章口腔预防医学考试重点总结

第七章　口腔预防医学考试重点总结

　　通过有组织的社会努力，预防口腔疾病，维护口腔健康和提高生命质量的科学与艺术。

　　以人群为主要研究对象，应用生物学、环境医学、预防医学、临床医学及社会医学的理论，采用宏观与微观相结合的方法，研究口腔疾病发生、发展及分布的规律，以及影响口腔健康的各种因素及其预防措施和对策，达到预防口腔疾病、促进口腔健康及提高生活质量的目的。

　　研究对象

　　研究人群的集体预防措施为主要对象

　　研究群体的口腔疾病患病情况、群体预防措施和个人预防保健方法为基本要素

　　研究发现并掌握预防口腔疾病发生与发展的规律

　　促进整个社会口腔健康水平的提高

　　研究内容

　　·口腔流行病学和口腔健康调查方法

　　·龋病和牙周病的预防

　　·口腔其他疾病的预防

　　·口腔保健用品的开发与使用

　　·特定人群的口腔保健

　　·口腔健康促进与口腔健康教育

　　·口腔卫生项目管理和口腔卫生政策

　　·口腔保健中的感染控制

　　三级预防：

　　1）一级预防（primaryprevention）（病因预防）：

口腔健康教育、口腔卫生指导、窝沟封闭等。

　　2）二级预防（secondaryprevention）（临床前期预防）：

早发现，早诊断，早治疗。

定期口腔健康检查、高风险人群的发现和早期龋齿充填等。

　　3）三级预防（tertiaryprevention）（临床预防）：

修复等。

　　口腔流行病学oralepidemiology

　　概念

　　用流行病学的原则、基本原理和方法，研究人群中口腔疾病发生、发展和分布的规律及其影响因素，同时研究口腔健康及其影响因素，为探讨口腔疾病的病因和流行因素、制订口腔保健计划、选择防治策略和评价服务效果打下良好的基础。

　　口腔流行病学的主要作用

　　·描述人群口腔健康与疾病的分布状态

　　·研究口腔疾病的病因和影响流行的因素

　　·用于研究疾病预防措施并评价其效果

　　·监测口腔疾病流行趋势

　　·为制定口腔卫生保健规划提供依据

　　口腔流行病学的研究方法*

　　描述性流行病学

　　分析性流行病学

　　实验流行病学

　　描述性流行病学（descriptiveepidemiology）

　　描述疾病或健康现象在人群中的分布以及发生、发展的规律，提出病因假设

　　横断面研究（现况调查）

　　纵向研究（疾病监测）

　　常规资料分析（历史资料分析）

　　横断面研究（cross-sectionalstudy）（现况调查）

　　调查目标人群中某种疾病或现象在某一特定时点上（较短的时间内）的情况。

　　了解疾病的患病情况和分布特点，以便制定预防措施和为研究病因提供线索。

　　第四次全国口腔健康流行病学调查。

　　纵向研究（longitudinalstudy）（疾病监测）

　　研究某种疾病或情况在一个人群中随着时间推移的自然动态变化。

　　动态地观察疾病或某种现象的演变情况及其原因分析。

　　在斯里兰卡茶叶工人中进行的为期15年的纵向研究。

研究只观察牙周病的自然进展，不做任何治疗性干预。

　　常规资料分析（studiesanalyzingavailableroutinedata-sets）

　　历史资料分析

　　对已有的资料或者疾病监测记录做分析或总结

　　病史记录、疾病监测资料等

　　分析性流行病学（analyticepidemiology）

　　对所假设的病因或流行因素进一步在选择的人群中探讨疾病发生的条件和规律，验证病因假设或影响因素。

　　病例-对照研究

　　队列研究

　　病例-对照研究（case-controlstudy）

　　由“果”，后及“因”的回顾性研究

　　探讨病因和相关因素对于疾病发生的影响

　　选择有特定疾病的人群，与未患这种疾病的对照，比较两组人群暴露程度，分析暴露是否与疾病有关。

　　病例-对照研究

　　√观察时间短

　　√需要研究的对象少

　　√同时可研究多个因素，尤其适合那些原因未明疾病的研究

　　√回忆偏倚较大

　　√适合研究一些病程较长的慢性病和一些比较少见的疾病

　　群组研究（cohortstudy）

　　队列研究

　　先有“因”，后有“果”，属前瞻性研究。

　　将特定人群按其是否暴露于某因素分为两组，追踪观察一定时间，比较两组的发病率，以检验该因素与某疾病联系的假设。

　　群组研究

　　√可以获得不同暴露强度与疾病的关系

　　√也可观察一种暴露因素与多种疾病的关系

　　√研究时间较长，尤其对慢性病的观察费时更多，所以常在病例-对照研究获得较明确的危险因素后用于进一步验证病因假设。

　　实验流行病学（experimentalepidemiology）

　　流行病学实验、前瞻性研究

　　在研究者的控制下对人群采取某项干预措施（施加某种因素或消除某种因素）以观察其对人群疾病发生或健康状态的影响

　　√有干预措施

　　√设立对照组

　　实验流行病学

　　√验证病因假设

　　√预防措施的效果与安全性评价

　　√新药、新方法或新制剂的效果和安全性评价

　　√成本效果评价和成本效益分析

　　口腔健康状况调查（oralhealthsurvey）

　　在一个特定的时间内收集一个人群患口腔疾病的频率、流行强度、分布及流行规律的资料。

　　横断面调查

　　目的

　　查明口腔疾病在特定时间内的发生频率和分布特征及其流行规律。

　　了解和分析影响口腔健康的有关因素。

　　为探讨病因，建立和验证病因假设提供依据。

　　选择预防保健措施和评价预防保健措施的效果。

　　评估治疗与人力需要。

　　调查项目

　　一般项目—背景状况信息，用于统计和信息管理

　　健康状况项目—客观检查

　　问卷调查项目—主观问题

　　指数和标准

　　龋病指数有DMFT、DMFS

　　牙周健康状况用CPI指数

　　冠龋的诊断标准是：

牙的窝沟或光滑面有底部发软的病损，釉质有潜在损害或沟壁软化者。

　　根龋的诊断标准是：

用CPI探针在牙根面探及软的或皮革样的损害。

　　牙周病流行病学诊断标准：

CPI指数

　　氟牙症诊断标准：

Dean指数，以釉质表面光泽度、颜色改变程度、缺损程度和侵犯面积作为依据。

　　方法

　　普查

　　抽样调查

　　捷径调查

　　普查（massexamination）

　　在特定时间范围内（一般为1～2天或1～2周），对特定人群中的每一个成员进行的调查或检查，又称全面调查。

　　最大优点：

发现调查人群中的全部病例。

　　应查率＞95%；漏查率高结果可靠性差。

　　最大缺点：

工作量大，成本高，适用较小范围内。

　　抽样调查（samplingsurvey）

　　抽样：

从目标地区的总体人群中，按统计学随机抽样原则抽取部分人群作为调查对象。

被抽到的人群称为样本人群。

　　用样本人群调查的结果，推断总体人群的现患病情况。

　　前提条件是抽取的数量足够大，调查的数据可靠。

　　优点：

节省时间、人力和经费，所得资料具有代表性。

　　抽样方法

　　单纯随机抽样（simplerandomsampling）

　　抽签、随机数字表

　　系统抽样（systematicsampling）

　　间隔抽样，机械抽样。

将抽样对象按次序编号，先随机抽取第一个调查对象，再按一定间隔随机抽样。

　　分层抽样（stratifiedsampling）

　　将总体按某种特征分成若干个“层”，即组别或类型等，再在每个层中用随机方式抽取调查对象，再将每个层所有抽取的调查对象合成一个样本。

　　整群抽样（clustersampling）

　　以整群为抽样对象。

　　多级抽样（multistagesampling）多阶段抽样

　　捷径调查（pathfindersurvey）

　　WHO推荐的一种调查方法，可在短期内了解某人群的口腔健康状况，并估计在该人群开展口腔保健工作所需的人力、物力和财力。

　　5年龄组：

乳牙列患龋水平

　　12年龄组：

全球龋病监测年龄组

　　15年龄组：

评价全球牙周病指征

　　35～44：

监测成年人口腔健康状况

　　65～74：

监测老年人口腔健康状况

　　试点调查（pilotsurvey）（预调查）

　　在调查前初步了解被调查群体患病特点，制订调查计划，有时须先进行试点调查。

　　通常为12岁组，加另一个年龄组，以获得少量的参考资料，以便制订调查计划。

　　样本含量

　　样本含量

　　N＝K×Q/P

　　Q＝1-P

　　N为受检人数，P为某病预期患病率。

　　K根据研究项目的允许误差大小而确定的。

当允许误差为10%（0.1P）时，K＝400，当允许误差为15%（0.15P）时，K＝178，当允许误差为20%（0.2P）时，K＝100。

　　误差

　　随机误差（randomerror）

　　不能完全避免，可以测量并通过合理设计和扩大样本加以控制

　　偏倚（偏性，bias）

　　是一种错误，由于某些原因造成检查结果与实际情况不符，属于系统误差，应该设法防止。

　　偏倚

　　选择性偏倚（selectionbias）

　　样本人群的选择

　　无应答偏倚（nonresponsebias）

　　漏查

　　信息偏倚（informationbias）

　　因检查器械等造成的测量偏倚　

　　因调查对象引起的偏倚：

回忆偏倚（recallbias）、报告偏倚（reportingbias）　

　　因检查者引起的偏倚：

　　检查者之间偏性（inter-examinerbias）

　　检查者本身偏性（intra-examinerbias）

　　防止检查者偏性的办法是

　　疾病的诊断标准要准确；

　　调查前认真培训，对诊断标准统一认识；

　　调查前要做标准一致性试验。

　　标准一致性试验

　　可靠度的检验

　　检查者本身可靠度检验

　　检查者之间可靠度检验

　　Kappa统计法

　　Kappa统计法

　　选15～20名受检者，由检查者及1名参考检查者对受检者各做1次口腔检查，检查者于隔日上午再做1次检查，然后每个检查者的检查结果按相同牙位与参考检查者比较，观察检查者之间技术误差大小，检查者2次检查结果比较，观察本身诊断误差大小。

　　评估检查者之间一致性的方法

　　0.40以下　　　可靠度不合格

　　0.41～0.60　　可靠度中等

　　0.61～0.80　　可靠度优

　　0.81～1.0　　完全可靠

　　数据的整理和统计

　　数据整理

　　核对　

　　分组：

按照一定的特性或程度进行归类。

　　计算：

资料分组后，就可以清点每组中的频数。

　　变量计算——统计指标

　　平均数（average）

　　标准差（standarddeviation）

　　用来说明一组观察值之间的变异程度，即离散度。

　　标准误（standarderror）：

表示抽样误差的大小。

　　率（rate）：

某种现象发生的频率或强度。

　　可信区间（confidenceinterval）：

总体均数有95%或99%的概率在此区间范围内

　　构成比：

某事物内部各构成部分所占的比重。

　　口腔健康问卷调查*

　　经预先设计的有目的、有一定结构、有顺序的问题表格。

　　问卷调查的目的

　　研究对象的属性：

背景资料

　　口腔健康知识、态度和行为

　　口腔健康相关生活质量

　　问卷结构

　　首页：

封面信、调查对象编码和基本情况、调查日期等。

　　题目：

问卷的核心部分，由问题、答案和编码三部分组成。

　　联结部分

　　◆指导语：

卷头指导语和卷中指导语

　　◆过渡语：

新话题之前的过渡

　　◆结束语：

表达谢意，征询看法和感受

　　问卷设计的原则

　　围绕调查目的设计问卷。

　　根据调查对象的特点设计问卷。

　　针对调查内容设计问卷。

　　便于资料处理和分析。

　　针对问卷使用方式设计问卷。

　　问卷设计的步骤

　　根据调查目的，确定所需收集的信息，并以此为基础进行问题的设计与选择。

　　确定问题的顺序，一般将简单、容易回答的问题放在前面，难度较大的、敏感的问题放在后面。

问题的排列要有关联、合乎逻辑。

　　测试与修改问卷。

正式调查前，需进行预调查，根据发现的问题进行修改、补充和完善。

　　问题的设计

　　语言简明，句子简短；

　　文字表达准确；

　　每个问题只问一件事，不能出现双重或多重的含义；

　　用肯定的方式提问，若问题有假定性，须加一个筛选问题使调查对象能够准确回答。

　　问题的结构

　　开放型问题：

又称自由回答式问题。

　　封闭型问题：

设计者预先写出问题的答案选项，调查对象从提供的选项中选择，不能作这些选项之外的回答。

　　半封闭型问题：

是封闭型和开放型问题的结合。

常见的是在封闭型回答方式的同时，最后加上一项“其他，请说明”，并请调查对象填答具体内容。

　　问题的形式

　　填空式

　　二项式又称是否式问句

　　列举式

　　多项选择式：

单选、多选

　　顺位式问句

　　多项任选式

　　评分式问句

　　矩阵式

　　答案设计

　　应具有穷尽性和互斥性

　　与内容应协调一致

　　按同一标准分类

　　程度式答案应按一定顺序排列且对称

　　注意等级答案的明确性：

经常？

偶尔？

　　合理安排答案的排列方式

　　调查方式

　　自填式问卷调查

　　包括送发式问卷调查和邮寄调查，也可通过电子邮件和网络进行问卷调查。

　　访谈式问卷调查

　　包括面对面访谈和电话调查。

　　口腔流行病学调查中，多采用面对面访谈和送发式问卷调查。

　　质量控制

　　问卷的信度（reliability）：

一致性、可重复性

　　用同一指标重复测量某项稳定特质时得到相同结果的程度。

内部一致性系数大于0.7表明问卷的内部一致性较好。

稳定性系数大于0.5为可接受范围。

（体重秤）

　　问卷的效度（validity）：

正确性程度

　　预调查

　　问卷调查员培训

　　问卷回收率

　　提高回收率的常用方法

　　版面设计简洁、美观且容易阅读；

　　问卷问题数量合适且容易回答，最好采用打钩、画圈等选择形式；

　　争取权威机构的支持；

　　让调查对象事先对研究的目的和意义有所了解，从而更愿意接受调查；

　　方便调查对象；

　　注意调查员的培训；

　　赠送纪念品。

　　口腔临床试验方法

　　以人体作为观察对象，以临床为研究场所，对口腔诊断技术、口腔治疗方法和口腔预防措施的效果进行评价的研究方法。

　　临床试验的特点

　　·符合基本原则：

随机、对照、盲法。

　　·实验对象自愿参与、依从性良好。

　　·人为给予干预：

分组和干预措施。

　　·有一定的时间周期。

　　用途

　　·临床效果观察

　　·对人体副作用评价

　　·致病原因研究

　　基本分类

　　·历史性对照研究

　　·非随机同期对照试验

　　·随机对照试验（RCT）

　　·交叉设计临床试验

　　·序贯临床试验

　　临床试验设计—选择研究对象

　　统一的评价指标：

客观、量化。

　　特异性、客观性、实用性、重复性和敏感性。

　　统一的纳入标准

　　统一的排除标准

　　临床试验设计—估计样本量

　　预先计算好需要的样本量

　　考虑到在试验过程中会有一部分试验对象中途退出，丢失试验数据，所以一般还需要增加10%的样本量

　　临床试验设计—设立对照组

　　抵消疾病自然病程等的影响

　　对照组与试验组来自同一个受试者群体，两组受试者基本情况相似

　　阳性对照：

以标准方法或常规方法作为对照组

　　阴性对照：

对照组使用的方法除了试验组的研究因素外，其他部分均与试验组相同。

　　空白对照：

对照组不使用任何措施。

　　临床试验设计—随机化分组

　　完全随机化分组

　　分层随机化分组

　　区段随机化分组

　　临床试验设计—控制干预措施质量

　　统一的干预方案

　　保证依从性的措施

　　避免沾染和干扰

　　临床试验设计—注意伦理问题

　　临床试验应该遵循赫尔辛基宣言的基本原则，保障受试者利益为基础

　　所有临床试验必须有正当的目的

　　试验设计必须成熟和周密

　　研究的内容需要经过充分的基础研究和生物安全性试验

　　有应急救治措施

　　避免损害受试者的利益，对可能造成的损害要给予补偿

　　受试者应该充分知情，必须得到受试者的知情同意书，并且受试者有权随时退出试验

　　试验方案必须得到医学伦理委员会的批准

　　临床试验设计—盲法试验

　　·单盲

　　·双盲：

最常用

　　临床试验设计—确定临床试验周期　

　　氟防龋效果观察，至少应持续2年，一般为2～3年

　　牙周病预防措施的效果观察可以持续6周～18个月

　　临床试验结果评价

　　·设计层面评价

　　·测量层面评价

　　·文献分析层面评价

　　龋病预防

　　龋病流行病学

　　>>龋病常用指数

　　>>龋失补指数

　　>>龋均、龋面均

　　>>龋面构成比

　　>>患龋率

　　>>龋齿发病率

　　>>无龋率

　　恒牙龋失补指数（DMFT、DMFS）

　　>>龋（Decayed）-已龋坏尚未充填的牙

　　>>失（Missing）-因龋丧失的牙

　　>>补（Filled）-因龋已做充填的牙

　　>>龋、失、补牙数或牙面数之和

　　>>检查30岁以上者，不再区分是龋病还是牙周病导致的失牙，其失牙数按口腔内实际失牙数计。

　　乳牙龋失补指数（dmft、dmfs）

　　>>龋（decayed）-已龋坏未充填的牙

　　>>失（missing）-因龋丧失的牙

　　>>补（filled）-因龋已充填的牙

　　>>注意：

WHO的标准-9岁以下儿童丧失了不该脱落的乳牙（乳磨牙、乳尖牙），即为龋失牙。

　　龋失补牙数和牙面数使用方法

患龋情况

DMFT/dmft

DMFS/dmfs

一颗近中（牙合）面患龋的牙

一个牙面有充填体另一个牙面有原发龋的牙

一个牙面上既有原发龋又有充填体的牙

一个牙上有两个牙面有充填体

可疑龋

不记分

不记分

一颗龋失牙

　　龋均（meanDMFT）、龋面均（meanDMFS）

　　龋均指受检人群中每人口腔中平均龋、失、补牙数。

　　龋面均指受检人群中每人口腔中平均龋、失、补牙面数。

　　龋均（龋面均）＝DMFT（DMFS）/受检人数

　　反映了受检人群龋病的严重程度。

　　二者敏感性不同

　　龋面充填构成比

　　龋面充填构成比＝受检人群已充填牙面数/受检人群龋、失、补牙面之和×100%（F/DMFS）

　　患龋率（cariesprevalencerate）

　　指在调查期间某人群中患龋病的频率，常以百分数表示。

　　公式：

患龋率＝患龋病人数/受检人数×100%

　　龋齿发病率（cariesincidencerate）

　　指至少在一年时间内，某人群新发生龋病的频率。

　　仅指在这个特定时期内新龋发生的频率。

　　公式：

龋齿发病率＝发生新龋的人数/受检人数×100%

　　无龋率（caries-freerate）

　　全口牙列均无龋（龋、失、补）的人数占全部受检查人数的百分率。

　　反映口腔健康水平和预防措施效果。

　　公式：

无龋率＝该年龄组全口无龋的人数/受检年龄组人数×100%

　　流行特征及其影响因素

　　WHO龋病流行程度的评价指标（12岁）

　　龋均（DMFT）　　等级

　　0.0～1.1　　　　很低

　　1.2～2.6　　　　低

　　2.7～4.4　　　　中

　　4.5～6.5　　　　高

　　6.6以上　　　　很高

　　流行特征

　　地区分布

　　国内分布：

恒牙龋一直处于很低水平，乳牙龋一直处于较高水平。

　　时间分布：

患龋情况呈现先升后降的趋势

　　流行特征

　　人群分布：

　　1.年龄：

　　5～8岁乳牙患龋率达到高峰；

　　恒牙萌出至15岁是恒牙龋病的易感时期

　　2.性别

　　3.城乡

　　4.民族

　　影响龋病流行的因素

　　1.社会经济因素

　　2.氟摄入量　患龋率与水氟浓度呈负相关。

　　3.饮食习惯　流行病学研究表明，糖的摄入量、摄入频率及糖加工的形式与龋病有密切关系。

　　4.家族影响　龋病常在家族之中流行，同一家族成员之间会以相似的形式传播。

父亲或母亲如果是龋病易感者，他们的子女常常也是龋病易感者。

　　龋病临床预测——易感因素预测*

　　>>患龋经历

　　>>致龋微生物：

变形链球菌、乳杆菌

　　>>唾液：

缓冲能力、流率、氟水平

　　>>全身健康状况

　　>>社会行为方面：

社会经济学因素、口腔保健措施实施情况

　　实验室预测—龋活性试验（CAT）*

　　DentocultSM试验

　　每毫升菌落形成单位变形链球菌数量

　　“0和1”＜105，“2”＜105-106，“3”＞106。

　　“3”为高龋活性。

　　DentoculeLB试验

　　乳杆菌在唾液中的数量

　　1000/ml，10000/ml，100000/ml，1000000/ml。

　　＞10000/ml（104CFU/ml）为高龋活性

　　Cariostat试验

　　牙表面菌斑内产酸菌的产酸能力

　　蓝紫色（-），绿色（＋），黄绿色（＋＋），黄色（＋＋＋）

　　（＋＋）危险龋活性，（＋＋＋）明显龋活性

　　DentobuffStrip试验

　　唾液的缓冲能力，黄色—蓝色，有缓冲能力，不变则缓冲能力差

　　刃天青纸片法

　　唾液内变形链球菌的数量

　　蓝色（-），紫蓝色（＋），红紫色（＋＋），粉色（＋＋＋），白色（＋＋＋＋）。

粉色以上为龋活跃。

　　定量PCR方法

　　唾液内变形链球菌数量

　　早期诊断*

　　白斑（whitespot）—早期龋、白斑龋

　　视觉与触觉诊断

　　X线诊断

　　特殊仪器

　　龋病的三级预防

　　一级预防

　　>>进行口腔健康教育

　　>>控制及消除危险因素

　　实行预防措施，合理使用氟化物防龋和窝沟封闭措施。

　　二级预防

　　>>早期诊断早期处理，包括定期检查，X线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期充填等治疗。

　　三级预防

　　>>防止龋病的并发症：

牙髓炎、根尖周炎，拔牙

　　>>恢复功能

　　龋病的预防方法

　　菌斑的控制：

机械法、化学方法等

　　控制糖的摄入和使用糖代用品

　　增强牙的抗龋能力：

氟防龋、激光防龋

　　定期进行口腔健康检查

　　菌斑控制

　　机械方法：

刷牙、牙线等

　　化学方法：

杀菌剂（氯己定）、三氯生

　　其他分法：

植物提取物、生物方法（酶）、抗菌斑附着剂（茶多酚、甲壳胺）、替代方法、免疫疗法

　　控制糖的摄入和使用糖代用品

　　>>控制糖的摄入

　　蔗糖是致龋性最强的糖

　　进食频率

　　饮食中糖的来源

　　>>使用糖代用品

　　低甜度：

山梨醇、甘露醇、木糖醇等

　　高甜度的代用品，如糖精、甜叶菊糖

　　增强牙抗龋力

　　孕妇的营养和保健

　　婴儿的营养与保健

　　婴幼儿时期及学龄前儿童的营养和保健

　　应用氟化物、窝沟封闭等

　　定期进行口腔健康检查

　　学龄前儿童：

3～6个月进行定期口腔检查

　　学龄儿童：

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