执业医师资格考试辅导复习重点精神病学.docx
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执业医师资格考试辅导复习重点精神病学
第一单元 精神病概论
第一节 精神病学概论
专业书之两读：
为学问，为考试
一、精神障碍和精神病的概念
精神与心理
精神病学与变态（异常）心理学
精神病、精神障碍与心理变态的联系
精神病（psychosis）特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等"精神病性症状"的精神障碍，最典型的精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。
因此精神病只是精神障碍中的一小部分。
精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。
泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能，精神障碍是一个更宽的范畴。
心理变态这是一个老百姓的术语而不是一个专业术语，泛指一切反常的令常人不能接受的心理现象或者外在的行为现象。
精神卫生是指没有躯体的疾病，精神愉快、精神饱满，同时能够适应良好的社会功能的良好状态，是一种理想的状态，也是每一个人所要追求的状态。
二、精神障碍的病因
医学角度：
内外因论（生物-心理-社会）
（一）生物学因素（内因）
1.遗传遗传因素是最重要的致病因素之一，但并不是唯一的因素，也不是肯定的单基因遗传，一般认为是多基因相互作用提高了精神障碍的"危险性"或者可能性。
以精神分裂症为例，即使是单卵双生，同病率也不到50％。
正常人的终生患病率约1％，而精神分裂症患者家属的终生患病率也只有10％左右。
2.中枢神经感染与外伤
（二）心理、社会因素（外因）
1.人格人格障碍本身就是一种精神障碍。
人格不健全者更容易患精神障碍。
而且某些人格障碍与特定的精神障碍有密切联系。
2.应激应激一般只是精神障碍的诱因，只有在很少的情况下（如急性应激障碍）才可能是直接病因。
心理学角度：
意识论：
精神分析
认知论：
认知分析
行为论：
行为分析
第二节 精神障碍的症状学
一、症状学概论（精神病理学）
二、认知障碍
感知觉障碍
（一）错觉、幻觉与表象
（二）非幻觉性知觉障碍
1.视物变形症
2.空间知觉障碍
3.非真实感
4.人格解体
5.时间知觉障碍
（三）幻觉
1.幻觉的分类：
根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。
按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。
按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉和暗示性幻觉。
2.幻觉的临床意义：
幻觉为一常见的精神病性症状，多见于脑器质性精神障碍，酒、药依赖者，癫痫，以及急慢性精神病。
3.幻觉与其他症状的鉴别：
言语性幻听，特别是评论性或议论性幻听需与关系妄想区别。
三、思维障碍
（一）思维内容障碍：
强迫观念/超价观念/妄想
妄想的三个特征
1.妄想都是涉及自我的
2.这种观念为个人独享
3.坚信不移
（二）特殊的思维障碍
1.思维松弛与思维破裂
2.逻辑倒错性思维
3.病理性象征性思维
思维内容障碍
强迫观念
超价观念
（三）妄想
妄想的概念：
是一种在病理基础上的歪曲的信念。
妄想的临床表现
临床上常见的妄想有以下几种：
1.被害/关系妄想
2.被控制妄想
3.物理影响妄想
4.夸大/罪恶妄想
5.嫉妒/钟情妄想
6.非血统妄想
7.思维鸣响与内心被洞悉妄想
8.原发妄想
9.突发妄想
10.妄想知觉
11.妄想心境（气氛）
四、注意力
注意力不（难）集中
注意转移困难
注意力容易转移
无注意
五、智能障碍
智能的概念：
智能是一个复杂的综合精神活动的功能。
是对既往获得的知识、经验的运用，用于解决新问题、形成新概念的能力，智能活动与感知、记忆、注意、思维有密切关系，记忆和注意是智能活动进行的前提，但记忆本身不属于智能。
智能障碍分型：
精神发育迟滞及痴呆
精神发育迟滞严重程度等级划分：
通过临床检查，包括智力测验和社会适应能力评定结果，确定智力低下的程度。
临床将精神发育迟滞分为4个等级：
轻度（智商为50～70）；中度（智商为35～49）；重度（智商为20～34）；极重度（智商为20以下）。
六、自知力
概念（insight）又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识的判断能力。
判断层次
七、记忆障碍
情感障碍
情绪与情感：
七情六欲
正常情感的特征：
稳定性、境遇性、长期性
情感障碍分类：
（一）情感高涨情感活动明显增加，表现为不同程度的病态喜悦，有与环境不相符合的过分的愉快、欢乐。
（二）情感低落是负性情绪的增强，轻者表现情绪低落、忧心忡忡、愁眉不展、唉声叹气。
（三）焦虑过分担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。
（四）情感脆弱这是情感活动减退的表现。
（五）情感淡漠在外界轻微刺激下甚至无明显的外界因素影响下，病人情绪容易引起波动，感动得伤心流泪或兴奋激动。
八、意志、行为障碍
（一）意志障碍
1.意志增强与其他精神症状密切相连，如在被害妄想的支配下出现不断告状，虽反复受阻，但仍然决心不改。
2.意志减退个体对自己的工作、生活和日常活动没有目标，表现为生活和工作的懒散，对任何活动都缺乏动机和要求。
（二）行为障碍
精神运动性兴奋
协调性：
轻躁狂
不协调性：
精神分裂症青春型或紧张型
严重躁狂，器质性，谵妄
精神运动性抑制：
木僵与亚木僵
木僵可分为：
1.器质性木僵：
常见于中枢神经系统病变
2.紧张型木僵：
常见于精神分裂症
3.抑郁性木僵：
常见于严重的抑郁症
4.反应性木僵：
常见于反应性精神障碍
缄默症：
患者在意识清楚的情况下，不能用口头言语进行交流而只能用书面言语或手势来对外进行交流的情况。
违拗症：
患者对外界的任何指令均坚决地拒绝执行，甚至采取相反的行动来加以对抗的情况。
刻板动作：
患者持续地重复单一单调的、毫无目的的动作
模仿动作：
患者毫无目的和意义地模仿别人的语言和动作
作态：
患者毫无目的和意义地作出古怪的、愚蠢的、幼稚的动作、姿势步态或表情。
第三节 精神障碍的检查与诊断
一、采取病史的原则和内容
精神障碍的检查与诊断
知情人访谈（病史资料）
必要的躯体以及神经系统检查
精神检查
必要的实验室检查
对精神症状的分析：
症状列举；综合征概括
病理生理机制与病因或疾病分类诊断
二、精神检查的原则和内容
（一）合作患者的精神检查
交谈与沟通
---Problemsorsymptoms
---Experiencesorfeelingstowardsymptoms
沟通技巧：
LOQCRS:
Listening,Observing,Questioning,Clarifying,Restructuring,Summarizing
（二）兴奋、木僵、不合作患者的精神检查
一般状况与外貌
自发言语
面部表情
动作行为
（三）器质性患者的精神检查
意识状态
记忆力
智能检查
人格变化
三、中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）关于精神障碍的主要分类
CCMD-3关于精神障碍的分类框架如下：
1.器质性MD
2.躯体疾病所致MD
3.精神活性物质或非成瘾物质所致MD
4.精神分裂症或其他精神病性障碍
5.情感性障碍（心境障碍）
6.癔症、应急相关障碍、神经症
7.心理因素相关生理障碍
8.人格障碍、习惯和冲动控制障碍、性心理障碍
9.精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍
10.童年和少年期多动障碍、品行障碍和情绪障碍
11.其他精神障碍和心理卫生情况
第二单元 脑器质性疾病所致精神障碍
一、脑器质性疾病所致精神障碍的概念
是一组由脑变性、脑血管疾病、颅内感染、颅脑创伤、颅内肿瘤或癫痫等器质性因素直接损害脑部所致的精神障碍。
精神症状可表现为意识障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状、情感障碍，神经症样表现和行为障碍。
二、常见脑器质性综合征
（一）急性脑病综合征
（二）慢性脑病综合征
（三）具有区域特征的精神症状
额叶：
人格改变
顶叶：
神经心理障碍为主（癔病色彩）
颞叶：
智能缺陷与人格改变
枕叶：
复杂的视觉认知功能障碍（癔病色彩）
间脑：
嗜睡和睡眠过度，情感控制不良，进行性智能衰退。
三、脑血管疾病常见精神症状
（一）在VD的发生和进展过程中包含以下方面的精神症状：
1.意识障碍
2.感、知觉障碍
3.思维障碍
4.情感障碍
5.行为障碍
6.记忆障碍和智能障碍
（二）AD与VD的鉴别要点
1.高血压病史或反复卒中史
2.病程特点
3.早期症状
4.核心症状
5.人格与自知力
6.脑影象
7.Hachinski缺血指数
第三单元 躯体疾病所致精神障碍
一、概述
躯体疾病所致的精神障碍主要是指由于各种原因导致各种躯体疾病，进而由各种躯体病变影响到中枢神经系统的功能，产生各种精神障碍的总称。
躯体疾病所致的精神障碍又称为体因性精神病或症状性精神病（symptomaticpsychosis）,临床上可出现各种类型的精神障碍，例如意识障碍、记忆和注意障碍、智能障碍、人格改变、精神病性症状（如幻觉、妄想等）、各种情感障碍、各种神经症综合征、行为障碍等。
二、症状性精神或者躯体疾病所致的精神障碍的共性
1.发生、发展、严重程度与转归上与躯体疾病相一致
2.昼轻夜重
3.相应的症状、体征与实验室检查的阳性发现
4.表现主要是急性脑病综合征、慢性脑病综合征的临床表现
表现为
（1）急性脑综合征：
主要表现为在意识清晰度改变的情况下，出现错觉、幻觉，特别是恐怖性的错觉和幻觉，并伴有不协调的精神运动兴奋。
（2）慢性脑综合征：
慢性脑综合征是由慢性躯体疾病所引起的，或发生于严重躯体疾病之后的或是由急性脑综合征迁延而来的一组精神障碍综合征的总称。
其共同表现为缓慢发病，病程迁延和不伴意识障碍。
主要表现为：
①智能障碍综合征；②遗忘综合征；
慢性脑综合征还可以抑郁综合征、躁狂综合征、精神分裂综合征、人格改变等为其主要的表现形式。
三、糖尿病常见的精神症状
糖尿病患者主要表现为抑郁。
三种情况：
1.表现出有抑郁情绪，但不一定构成综合征
2.可能存在综合征，对患者的社会功能构成影响
3.存在综合征，整个临床特征都符合抑郁症的诊断标准。
四、甲状腺能亢进和甲状腺功能减退常见的精神症状
（一）甲状腺功能亢进所致精神障碍：
高代谢症候群的基础上出现精神症状。
表现为：
怕热、出汗多、食欲亢进、体重下降、皮肤温暖潮湿等。
出现躁狂综合征、幻觉、妄想等精神症状。
（二）甲状腺功能减退所致精神障碍：
甲状腺功能减退是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致。
成年人甲减表现为：
1.抑郁综合征
2.情感平淡或淡漠
3.幻觉、妄想等精神病性症状
4.智能障碍
5.粘液水肿性昏迷
第四单元 精神活性物质所致精神障碍
第一节 概述
一、精神活性物质（药物）
能够影响人类心境、情绪、行为，改变人的意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质，人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理、生理状态。
毒品：
是一社会学概念，指具有很强成瘾性的物质，并在社会上禁止使用。
美国学者Thornyon及Voigt依据毒品对人体生理作用的不同分类：
各种型号的摇头丸 插图无法显示
可卡因、海洛因 插图无法显示
罂粟类 插图无法显示
二、药物依赖（成瘾）
一组认知、行为和生理症状群
自我用药结果导致了耐受性增加、戒断症状和冲动性觅药行为。
如：
烟越吸越多、酒越喝量越大、毒瘾越发越重（需要增加剂量以达到预期效果）
改变成瘾物质的使用途径也是耐受性的表现
药物的耐受性是可逆的，这一特点对那些长期滥用药物者非常重要。
三、戒断综合征
停止使用或减少使用剂量或使用拮抗剂后出现的特殊心理生理症状群
不同药物（如麻醉剂、致幻剂）所致的戒断症状因其药理特性不同而异，一般表现为所使用药物的药理作用相反的症状。
如：
阿片类药物的药理作用
·镇痛、镇静作用
·抑制呼吸中枢
·抑制咳嗽中枢
·兴奋呕吐中枢
·缩瞳作用
·抑制胃肠蠕动
·致欣快作用
第二节 药物依赖
阿片类戒断症状
客观体征
主观症状
Increaseinbloodpressure血压升高
nausea恶心
Increaseinpulse脉搏增加
Musclepain肌肉疼痛
Increaseintemperature体温升高
Stomachpain腹痛
Dilatedpupils瞳孔扩大
anxiety不安
Runnynose流涕
Lossinappetite食欲差
fremitus震颤
fatigue无力、疲乏
diarrhea腹泻
fatigue无力、疲乏
vomiting呕吐
sneezing喷嚏
Difficultysleeping失眠
craving渴求药物
戒断反应
·根据所使用阿片类的剂量，使用时间的长短，对中枢神经系统作用的强度，停药的速度等，戒断症状强烈程度不一致。
·短效药物，如吗啡、海洛因一般在停药后6～8小时出现，极期在24～48小时，持续7～10天。
·长效药物，如美沙酮戒断症状出现在1～3天，性质与短效药物相似，极期在3～8天，症状持续数周。
自然戒断症状逐日变化曲线
第三节 酒精所致精神障碍
一、急性酒中毒
（一）-单纯性醉酒（普通性醉酒）
表现为：
（1）下皮质脱抑制的表现
（2）小脑脱抑制的表现
（3）中枢神经系统抑制的表现
（二）-病理性醉酒（复杂性醉酒）
表现为：
（1）意识障碍
（2）情绪障碍
（3）行为障碍
二、慢性酒中毒
-戒断综合征
-精神障碍表现（遗忘综合征，Wernick脑病，酒精性痴呆，酒相关性幻觉症，人格障碍等）
酒依赖和戒断综合症诊断应具备下列症状二项或三项以上，病期超过12个月：
·对饮酒具有强烈意愿或带有强制性的愿望；
·主观上控制饮酒及饮酒量的能力存在缺损；
·使用酒的意图是解除戒酒症状；
·出现过生理戒断症状；
·出现了耐受状态，只有增大饮酒量才可达到先前少量饮酒产生的效应；
·个人饮酒方式的控制能力下降，不受社会约束地饮用；
·不顾饮酒引起的严重躯体疾病、对社会职业的严重影响及所引起的心理上的抑郁仍继续使用；
·饮酒逐渐导致其它方面的兴趣和爱好的减少；
·饮酒产生戒断症状后又重新饮酒，使依赖特点反复重复出现。
并且酒行为重于没有产生依赖特征的个体。
三、酒依赖治疗原则
·戒酒（医院外逐步递减，住院可以一次戒断）
·对症治疗
·支持治疗
·心理治疗（行为治疗为主，集体心理治疗，AA）
四、戒断症状与震颤谵妄的处理
苯二氮卓类药物的使用原则：
首剂大剂量使用，但不要长期使用。
震颤谵妄的处理：
·镇静：
首选苯二氮卓类药物，持续一周，直到谵妄消失
·控制精神症状：
首选Hal（氟哌啶醇）
·支持治疗
·护理
第五单元 精神分裂症
一、精神分裂症的定义
定义：
是一种常见的病因未明的精神病，多起病于青壮年，具有特征性的思维、知觉、情感和行为多方面的紊乱和障碍。
一般无意识和智能障碍。
1911年EugeneBleuler创造精神分裂症（Schizophrenia）这个新名词，来表示：
□思维障碍
□情感障碍
□矛盾症状
□内向性
精神分裂症症状的多维度概念
精神分裂症的认知功能障碍主要表现以下方面：
1.智力的损害
2.学习与记忆功能的损害
3.注意的损害
4.运动协调性的损害
5.语言功能的损害
二、精神分裂症的症状
精神分裂症发病可分为疾病前期、发展期、后期。
早期症状：
60-70%缓慢起病，时隐时现。
类神经官能症症状：
发脾气、多疑、躯体不适，工作能力下降；
情感症状：
迟钝、冷漠、敌意。
发展期，精神分裂症的症状可以分为三类：
阳性症状---过度的思考、情绪和行为。
幻觉、妄想、援引观念……
阴性症状---思考、情绪和行为缺乏。
思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向……
精神运动性症状
（一）阳性症状（positivesymptoms）
妄想（delusion）：
被迫害妄想、关联妄想、夸大妄想、控制妄想。
幻觉（hallucination）：
听幻觉、触幻觉、身体的幻觉、视幻觉、味幻觉、嗅幻觉。
幻觉和妄想的想法往往一起发生。
解组混乱的思想和语言：
思考流程障碍、联想松散、脱轨现象。
不适当的情感：
情感的表现与情境不相称。
（二）阴性症状（negativesymptoms）
语言贫乏：
贫语症或言语贫乏---很少说话或谈话内容贫乏。
迟钝与平板的情感：
较少显示愤怒、伤心、喜悦以及其他感受。
丧失意志力：
兴趣动机缺乏（avolition）或情感淡漠。
社会退缩：
可能会从社会环境中退缩下来，只注意自己的想法和幻想。
（三）精神运动性症状（psychomotorsymptoms）
精神分裂症的精神运动性症状，可能采取一种极端的形式，整体称为紧张症（catatonicstupor）：
紧张性的木僵状态---不再对环境有所反应，长时间保持不动和不语。
紧张性姿态---笨拙、古怪的姿势，持续很长的一段时间。
紧张性激动---很兴奋地走动，有时会疯狂的挥动他的手臂和双脚。
三、精神分裂症的诊断
急性精神分裂症最常见的症状
症状
频率%
缺乏自知
幻听
关系妄想
猜疑
情感平淡
被害妄想
异已思想
思维化声
97
74
70
66
66
64
52
50
1959年，Schneider提出所谓精神分裂的"一级症状"-标准：
1.争论性幻听
2.评论性幻听
3.思维鸣响或思维回响
4.思维扩散
5.思维被撤走
6.思维阻塞
7.思想插入
8.躯体被动体验
9.情感被动体验
10.冲动被动体验及妄想知觉
精神分裂症的分型：
单纯型、偏执型和青春型、紧张型
四、抗精神病分裂症的治疗
抗精神病药物
·经典药物（传统抗精神病药物）：
又称神经阻滞剂，主要通过阻断D2受体起到抗幻觉妄想作用，又分为低效价与高效价两类，前者以氯丙嗪，后者以氟哌啶醇为代表
·非经典药物（新型抗精神病药物）：
平衡阻滞5-HT与D2受体，对幻觉妄想等阳性症状和情感淡漠，意志减退等阴性症状都有作用，以氯氮平，利培酮，奥氮平为代表
氯丙嗪
氟哌啶醇
非经典药物
抗幻觉妄想作用强
抗幻觉妄想作用强
抗幻觉妄想作用
锥体外系副作用轻
锥体外系副作用严重
锥体外系副作用轻
明显镇静抗兴奋作用
无镇静抗兴奋作用
明显镇静抗兴奋作用
心血管，肝功能影响大，治疗剂量大
内脏功能的副作用轻
粒细胞减少甚至缺乏（氯氮平）
（一）经典药物
氯丙秦
·300～600mg/d
·60岁以上和儿童患者适当减量，成人1/2或1/3
·可引起低血压，老年高血压者慎用
奋乃静
·镇静不如氯丙嗪明显，对心血管，肝脏副作用轻，其余同氯丙嗪
·过去经常用于老年人，躯体情况较差者
·40～60mg/d
三氟拉嗪
·无镇静作用，相反确有兴奋，激活作用
·明显抗幻觉作用
·对行为退缩，情感淡漠等有一定疗效
·用于偏执型和慢性精神分裂症
·20～30mg/d
氟哌啶醇
·较迅速控制精神运动性兴奋
·抗幻觉妄想作用
·锥体外系副作用明显，表现为"急性肌张力增高"
·12～20mg/d
·冠心病或高血压患者可首选
三氟噻吨/复康素
·对阴性症状效果较好
·10～20mg/d，大于20mg/d易出现锥体外系副作用
·起效快，2周内见效
氯噻吨/高抗素
·妄想，幻觉，兴奋，冲动效果好
·40～80mg/d，一周内起效
舒必利
·总疗效与氯丙嗪相似，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效，对改善病人情绪，与周围人接触亦有治疗作用
·600～800mg/d
（二）非经典抗精神病药
氯氮平
·明显抗精神病作用，锥体外系副作用轻
·粒细胞减少或粒细胞缺乏，1%出现，定期监测血象，一旦出现，立即停药
·300～500mg/d
·难治性患者可适用
利培同/维思通
·5-HT2/D2受体平衡拮抗剂
·2～6mg/d，多为4mg/d
奥氮平/奥兰扎平
·D4,D3,D2,5-HT2,α2受体
·无粒细胞缺乏，锥体外系副作用小，对肝功能有影响
·5～20mg/d
一般原则
·单药治疗为主，小剂量开始，逐渐加量，一般于10天至两周内加至治疗剂量
·治疗剂量4～6周内可控制急性精神分裂症症状
（三）常见药物副反应
急性急张力障碍
晚发的锥体外系副作用
震颤麻痹综合征
静坐不能
其它：
体重增加、性功能障碍、恶心、食欲不振等等
第六单元 情感性精神障碍
一、概述
抑郁症是情感障碍的主要表现之一，以抑郁综合征为主要临床表现，同时可伴有思维和行为方面的异常。
抑郁发作的一般标准：
抑郁发作须持续至少2周；在病人既往生活中，不存在轻躁狂或躁狂发作；不是由于精神活性物质或器质性神经障碍所致。
二、抑郁症的临床表现
1.核心症状：
（1）兴趣下降或缺乏：
抑郁心境（持续性情绪低落）：
存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；
兴趣丧失：
对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；
快感丧失：
不能体验到过去活动的快感。
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