下发的山东省医院感染管理质量控制指标版释义试行.docx
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下发的山东省医院感染管理质量控制指标版释义试行
医院感染发病率
（一）
定义：
住院患者中新发医院感染的频率
意义：
反映医院感染总体发病情况
指标来源/文件：
《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）B.4.1
《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》一
公式：
医院感染发病率=新发医院感染人数/同期住院患者人数×100%
计算细则：
全院：
分子：
确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的人数
分母：
确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。
同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2
病区：
分子：
确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的人数
分母：
确定时段曾住监测目标病区的患者人数。
同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1
分子说明：
1.除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准
2.统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。
统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况
3.除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。
对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间”
4.统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。
如：
根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。
对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间
纳入群体：
1.入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者
2.在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者
3.是否新发医院感染为“是”的感染例次
排除群体：
1.慢性感染急性发作的住院患者
2.新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者
3.在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者
4.由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者
分母说明：
1.观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。
确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数
2.观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。
因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：
全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况
3.统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录
4.各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。
原因：
存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.没有实际住院就退院的“住院患者”
2.产科中跟随母亲的新生儿
数据收集方法：
1.需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作
2.开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据
3.通过医院信息系统获得通用类数据
指标分析建议：
1.建议此指标按照月、季度、年统计。
统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0%
2.此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得
3.若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。
感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度
4.若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。
同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性
5.若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况
医院感染例次发病率
（一）
定义：
住院患者中新发医院感染例次的频率
意义：
反映医院感染总体发病情况
指标来源/文件：
《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）B.4.1
《三级综合医疗机构医疗质量管理与控制指标（2011年版）》三
（一）（注：
指标名称为“医院感染总发生率”，计算分母是出院人次）
《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》一
公式：
医院感染例次发病率=新发医院感染例次数/同期住院患者人数×100%
计算细则：
全院：
分子：
确定时段全院住院患者中同期新发医院感染的例次数
分母：
确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。
同期一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2
病区：
分子：
确定时段监测目标病区住院患者中同期新发医院感染的例次数
分母：
确定时段曾住监测目标病区的患者人数。
同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1
分子说明：
1.除手术部位感染外，统计医院感染人数或医院感染例次数的归属时间段以住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”为准
2.统计手术部位感染的归属时间段以手术部位感染例次对应手术例次的“手术开始日期时间”为准。
统计手术部位感染的归属时间段比较特殊，因为无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染有可能在患者出院之后，若按照“医院感染日期时间”统计会造成分子中的感染患者不在分母中的情况
3.除手术部位感染外，住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”应在住院患者一次住院期间（从“入院日期时间”到“出院日期时间”的时间段），否则，应为错误数据。
对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的情况，该医院感染例次的“医院感染日期时间”为住院患者的“出院日期时间”
4.统计住院患者医院感染例次归属的病区应根据住院患者医院感染例次的“医院感染日期时间”和住院患者的入、出病区记录。
如：
根据入、出病区记录住院患者甲在T1时间点住在D1病区，那么住院患者甲在T1时间发生的医院感染应归属D1病区。
对于住院患者甲从D1病区转到D2病区后发生的医院感染，若认为责任病区为D1病区，应将患者甲医院感染例次的“医院感染日期时间”修改为患者甲从D1病区转出的日期时间
纳入群体：
1.入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者
2.在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者
3.是否新发医院感染为“是”的感染例次
排除群体：
1.慢性感染急性发作的住院患者
2.新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者
3.在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者
4.由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者
分母说明：
1.观察期间危险人群人数（医院感染监测规范WS/T312-2009式B.1），即观察期间所有接受医疗机构住院诊疗的患者人数。
确定时段住院患者人数既等于同期出院人数+期末在院人数也等于期初在院人数+同期入院人数
2.观察期间危险人群人数不再用同期出院人数代替。
因为用出院人数代替危险人群人数仅适用于大范围（如：
全院范围、一个月）人群的粗略分析，会遇到属于分子的患者不属于分母的问题，尤其是对重症医学单元进行统计时，可能出现同期有新发医院感染例次，同期却无出院人数，进而出现N除以0的情况
3.统计住院患者归属的病区应根据住院患者的入、出病区记录
4.各病区住院人数之和与全院住院人数不一致。
原因：
存在患者转病区的情况，如统计期间住院患者甲曾住过A病区和B病区，A病区和B病区住院患者集合中均有甲，A病区和B病区住院人数均计为1，两病区住院人数之和为2，全院住院人数为1，各病区住院人数之和大于全院住院人数
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.没有实际住院就退院的“住院患者”
2.产科中跟随母亲的新生儿
数据收集方法：
●需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作
●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据
●通过医院信息系统获得通用类数据
指标分析建议：
1.建议此指标按照月、季度、年统计。
统计时段短会因为分子数量少而分母中住院人数相对固定导致率接近0%
2.此指标全年的值不能通过各个月值的算术平均数或者各个月值的分子、分母的累加获得，而应直接利用公式获得
●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。
感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标与实际情况的符合程度
●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。
同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性
●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况
医院感染现患率
（二）
定义：
确定时段或时点住院患者中医院感染患者所占的比例
意义：
反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
指标来源/文件：
《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）G.4.1（注：
指标名称“患病率”）
《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二
公式：
医院感染现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染人数/同期住院患者人数×100%
计算细则：
时点口径：
全院：
分子：
调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数
分母：
调查日凌晨0点时全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：
（调查日）0点至24点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者）
病区：
分子：
调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的人数
分母：
调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者人数
时段口径：
全院：
分子：
调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数
分母：
确定时段曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。
时段内一位住院患者两次入院，全院住院人数计为2
病区：
分子：
调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的人数
分母：
确定时段曾住监测目标病区的患者人数。
同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1
分子说明：
1.时点口径：
调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：
包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者
2.时段口径：
调查时段起止时间之间住院患者曾处于医院感染状态
3.一个处于医院感染状态的住院患者计为1
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.慢性感染急性发作的住院患者
2.新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者
3.在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者
4.由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者
5.入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者
分母说明：
1.时点口径：
调查当日凌晨0点在院的住院患者
2.时段口径：
调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数
3.住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病房或新生儿ICU中的新生儿患者在统计范围内
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.没有实际住院就退院的“住院患者”
2.产科中跟随母亲的新生儿
3.调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点不在院）
数据收集方法：
●需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作
●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据
●通过医院信息系统获得通用类数据
指标分析建议：
●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。
感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量
●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。
同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性
●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况
医院感染例次现患率
（二）
定义：
确定时段或时间点住院患者中医院感染住院患者感染例次数所占的比例
意义：
反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
指标来源/文件：
《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）G.4.1（注：
指标名称“患病率”）
《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》二
公式：
医院感染例次现患率=确定时段或时点住院患者中医院感染例次数/同期住院患者人数×100%
计算细则：
时点口径：
全院：
分子：
调查日凌晨0点时全院住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数
分母：
调查日凌晨0点全院住院患者人数（与以往调查口径一致，以往口径为：
（调查日）0点至24点住院患者，包括当日在院患者及死亡的住院患者不包括当日新入院的住院患者）
病区：
分子：
调查日凌晨0点时监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查日之前发生医院感染且调查日凌晨0点未治愈）的医院感染例次数
分母：
调查日凌晨0点作为监测目标病区住院患者人数
时段口径：
全院：
分子：
调查时段全院住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生医院感染）的医院感染例次数
分母：
确定时段所有曾住院的患者人数，即同期出院人数+期末在院人数。
时段内一位住院患者两次入院，全院住院患者数计为2
病区：
分子：
调查时段监测目标病区住院患者中处于医院感染状态（调查开始之前发生医院感染且调查开始时未治愈或调查时段内新发生的医院感染）的医院感染例次数
分母：
确定时段曾住监测目标病区的患者人数。
同期一位住院患者两次入院均住监测目标病区，病区住院人数计为2；同期一位住院患者在一次住院期间多次入出监测目标病区，病区住院人数计为1
分子说明：
1.时点口径：
调查日凌晨0点处于医院感染状态的住院患者：
包括医院感染例次的“医院感染日期时间”早于调查日凌晨0点，并且调查日凌晨0点尚未治愈的住院患者
2.时段口径：
调查时段起止时间之间住院患者曾处于医院感染状态
3.一个处于医院感染未治愈状态的感染例次计为1
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.慢性感染急性发作的住院患者
2.新生儿经胎盘获得感染（出生后48h内发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒和巨细胞病毒感染的新生儿住院患者
3.在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者
4.由损伤引起的炎症反应或由非生物因子——如化学性或物理性刺激而引发炎症的住院患者
5.入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染，但在调查时已康复不再处于感染状态的住院患者
分母说明：
1.时点口径：
调查当日凌晨0点在院的住院患者
2.时段口径：
调查时段起止时间之间接受住院诊疗的住院患者，即同期出院人数+期末在院人数
3.住院人数通常以实际占用病床的住院患者人数为准，产科中跟随母亲的新生儿不在住院患者统计范围内；新生儿病房或新生儿ICU中的新生儿患者在统计范围内
纳入群体：
1.住院患者
排除群体：
1.没有实际住院就退院的“住院患者”
2.产科中跟随母亲的新生儿
3.调查当日入院的住院患者（当日凌晨0点不在院）
数据收集方法：
●需要建立全院范围医院感染病例监测制度，应逐步开展基于信息化的具有辅助风险识别、判断与预警功能的医院感染病例监测工作
●开展日常医院感染病例的监测，生成医院感染结果判读类数据
●通过医院信息系统获得通用类数据
指标分析建议：
●若医疗机构此指标的监测结果远低于目标区域同类机构的值域下限，需要从监测方法上探讨当前医院感染病例监测方法的“敏感度”是否能够保证。
感染控制人员、实验室人员和临床医务人员的持续有效的合作，可促进信息交流，提高指标质量
●若医疗机构此指标的监测结果低于被公开的值域下限，在考虑监测方法“敏感度”的同时也需考虑医疗机构专科特点和收治住院患者情况等因素。
同区域或同类型医疗机构的指标可能更有参考性
●若医疗机构此指标的监测结果高于被公开的值域上限，应注意在考虑医疗机构专科特点和收治住院患者的情况并排除误诊因素后再进行分析，这样的监测结果常常更符合医疗机构的真实情况
医院感染病例漏报率（三）
定义：
应当报告而未报告的医院感染病例数占应报告医院感染病例数的比例
意义：
反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况
指标来源/文件：
《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》三
公式：
医院感染病例漏报率=应报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例数×100%
注：
以下计算细则和分子分母说明中指的是根据基本数据集计算的院感监测发现的医院感染病例的临床上报率
计算细则：
全院：
分子：
确定时段临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数
分母：
确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例，若一位住院患者既专业人员发现又临床医师主动上报，记为1
病区：
分子：
确定时段责任科室为某科的临床医师应报告但未上报确认的医院感染病例数
分母：
确定时段所有责任科室为某科的确定时段应报告医院感染病例数为专业人员通过监测发现的医院感染病例+临床医师主动上报的病例
分子说明：
●手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分子统计范围
●临床医师的医院感染病例的上报截止时间为患者出院时间，上报时间为患者出院之后的，则算漏报，分子记为1
●以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准
●住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据
●报告指：
临床医师通过主动上报或确认等方式认为住院患者发生医院感染
●一位住院患者有多个例次的医院感染，只要有一个例次临床医师未确认即算漏报，分子记1
●一位住院患者有多个例次的医院感染，有多例次临床医师未确认即算漏报，分子记1
●一位住院患者有多个例次医院感染，临床医师未主动上报或确认，责任科室为多个病区，则按病区统计时各责任科室均分子记1，可能会造成各科室统计漏报病例之和大于全院漏报病例数
●若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：
2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时算0，统计2015-03-01到2015-03-31时算1。
●对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的感染例次，感染时间应为住院患者出院时间
●手术部位感染统计比较特殊，无植入物的手术患者在术后30天内或有植入物的手术患者在术后1年内发生的手术部位感染，有可能发生在患者出院之后，因此，新发手术部位感染统计时点应按照手术部位感染对应手术例次的手术开始日期时间计算
●住院患者感染时间与感染责任病区应与住院患者转科记录一致。
如：
根据转科记录住院患者A在T1时间点住在D1病区，那么住院患者A在T1时间感染，责任病区应为D1。
对于住院患者A从D1科转到D2科48小时内发生的感染，若需要将责任病区归为D1科，应将感染时间修改为住院患者A从D1科转出日期
纳入群体：
●入院时不存在也不处于潜伏期而在住院期间发生感染的住院患者
●在医疗机构内感染而出院后发病的住院患者
●是否新发医院感染为“是”的感染例次
排除群体：
●慢性感染急性发作的住院患者
●新生儿经胎盘获得（出生后48小时发病）感染的新生儿患者如单纯疱疹病毒、弓形虫、水痘病毒、和巨细胞病毒感染的住院患者
●在皮肤黏膜开放性伤口或分泌物中只有细菌的定植而没有临床感染症状的住院患者
●由损伤引起的炎症反应或由非生物因子如化学性或物理性刺激而产生的炎症的住院患者
分母说明：
●手术部位感染等出院后后才发现的医院感染例次不属于漏报率的分母统计范围
●以医院感染例次的医院感染日期时间作为归属统计时段的标准
●住院患者医院感染的感染时间应在住院患者一次住院期间，否则应视为错误数据
●应报告指：
临床医师主动上报或确认院感例次+医院感染监测专业人员通过监测发现的医院感染病例数
●若一位住院患者既专业人员通过监测发现又临床医师主动上报，记为1
●一位住院患者有多个例次的医院感染，记为1
●若住院患者有两个感染例次，感染日期时间分别为：
2015-02-15和2015-03-10，2015-02-15的感染例次临床医师已经确认，2015-03-10的感染例次临床医师未确认，则统计2015-02-01到2015-02-28时算1，统计2015-03-01到2015-03-31时算1。
●对于住院患者在医疗机构内感染，出院后发病的感染例次，感染
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