施工自检报告范本.docx
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施工自检报告范本
编号：
曳引驱动电梯
施工自检报告
使用单位：
设备代码：
设备类别：
设备品种：
出厂（或改造）编号：
安装地点：
制造（或改造）单位：
施工单位：
施工类别：
（据特种设备目录）
（曳引与强制驱动电梯）
（例：
曳引驱动乘客电梯）
（填安装、改造、重大修理中的一种）
说明
1、本报告适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2、本报告依据GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》、TSGT7001-2009
《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》及第1号、第2号修改
单等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。
要求测试数据的项
目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出；或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
不得涂改。
确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写正确内容，
并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期
6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
编号：
电梯施工质量证明书
电梯型号：
出厂（改造）编号：
制造（改造）单位：
制造（改造）日期：
额定载重量:
kg额定速度:
m/s
层站门数：
层站门轿厢尺寸（净）：
宽mm×深mm
控制方式：
□手柄开关控制；□手柄开关控制；□按钮控制；
□按钮控制；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
施工类别：
□安装；□移装；□改造；□重大维修
施工合同编号：
施工地点：
施工单位：
联系电话：
开工日期：
年月日竣工日期：
年月日
使用单位：
联系人/电话：
使用单位地址：
该电梯施工质量符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》、GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的规定和电梯设计文件的要求。
自检结论：
合格
检验人员（签字）：
审核人员（签字）：
施工单位（盖章）制造单位（盖章）
年月日年月日
共18页第1页
编号：
（一）技术资料检查
项
资料内容
目
1.1
（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参
制
数
造
（2）电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检资电梯
料（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元
件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃门
（如果有）的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数（如直径、数量），并且有电梯整机制造单位的公章或者检验
专用章以及制造日期；
（4）门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全
电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃门（如果有）的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；
（5）电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
（6）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
1.2
（1）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电
安梯的相应参数
装
资
（2）施工方案，审批手续齐全
料
（3）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
（4）用于安装该电梯的机房（机器设备间）、井道的布置图或者土建工程勘测图、有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求；
（5）施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
见证材料自检
结果
许可证号：
证书编号：
质量证明文件编号：
轿厢意外移动保护型证号：
门锁型试证号：
限速器型试证号：
安全钳型试证号：
缓冲器型试证号
安全电路型试证号：
上行超速保护型试证号:
驱动主机型试证号：
控制柜型试证号：
限速器调试证编号：
渐进式安全钳调试证编号：
动力电路图号：
电气安全装置电路图号：
安装使用维护说明书
安装许可证号：
告知书编号：
方案编号：
作业人员证书编号：
机房或机器设备间布置图号：
井道布置图号：
施工过程记录编号：
合格
共18页第2页
项资料内容
目
（6）变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；
（7）安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章及竣工日期
1.3
（1）改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证改范围能覆盖所施工电梯的相应参数
造、
重
（2）改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批大手续齐全
维
修（3）加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证资明文件、型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证料书（如发生更换）
（4）拟加装的自动救援操作装置、能量回馈节能装置、IC
卡系统的下述资料（属于改造时）：
①加装方案（含电气原理图和接线图）；
②产品质量证明文件上，标明产品型号、产品编号、主要技
术参数，并且有产品制造单位的公章或者检验专用章及制造
日期；
③安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养以
及与应急救援操作方面有关的说明
（5）施工现场作业人员持有特种设备作业人员证
（6）施工过程记录，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全
1.4
（1）使用登记资料，内容与实物相符（适用于定期检验和改使造、重大维修的过程监督检验）
用
（2）安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（2
资
的（3）项和3的（4）项除外），以及监督检验报告、定期检验报
料
告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自
行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故
记录等，保存完好
（新安装电梯，仅查验日常检查与使用状况记录、日常维护
保养记录、年度自行检查记录或者报告、
应急救援演习记录、
运行故障和事故记录等制定情况）
编号：
见证材料自检
结果
变更设计证明文件：
无此项
产品出厂编号：
合格
安装许可证号：
主要技术参数：
许可证号：
/
无此项
告知书编号：
/
清单号：
/
无此项
施工方案编号：
/
合格证号：
/
无此项
型式试验证书号：
/
限速器调试证书编号：
/
渐进式安全钳调试证编号：
电气原理图编号：
产品质量证明文件：
安装使有说明书
无此项
无此项
作业人员证书编号：
/
施工过程记录编号：
/
无此项
使用登记号：
/
无此项
见1.1、1.2、1.3
项所述文件
合格
资料
监督检验报告
无此项
定期检验报告
无此项
日常检查与使用状况记录
合格
日常维护保养记录
合格
年度自行检查记录或者报告
合格
应急救援演习记录
合格
共18页第3页
编号：
项
资料内容
见证材料
自检
目
结果
运行故障和事故记录
合格
（3）
以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，
包括事故
运行管理规章制度或范本
合格
与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等
（4）
与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同
维保合同或范本：
合格
（5）
电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于
管理证号：
合格
旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作
作业证号：
/（注意条件）
的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证（
新安装电
梯，如使用单位尚未确定，有相应交接备忘录）
共18页第4页
编号：
（二）设备检查
序
号
1
2
※2.1
通道和
通道门
3
2
4
机
房2.2机房
5（机器设（机备）专用
6器
※2.3
设安全
7空间
备
8间）
※2.4
9及地面
开口
相
10
关
※2.5
照明与
11设插座
12备
13
142.6
自检项目、内容与要求
自检结果
（1）应在任何情况下均能够安全方便地使用通道。
合格
如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：
①通往机房
楼面高：
/m
或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面
4m；②
梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过
梯子高:
/m
无此项
1.50m时，其与水平方向的夹角应当在
65°～75°之间，
并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手
夹角：
/
（2）通道应当设置永久性电气照明
合格
（3）机房通道门的宽度应当不小于
0.60m，高度应当不小于
门宽：
m
1.80m，并且门不得向房内开启。
门上应当装有带钥匙的锁，
合格
并且可以从机房内不用钥匙打开。
门外侧有下述或者类似
门高：
m
的警示标志：
“电梯机器—危险
未经允许禁止入内”；
机房（机器设备间）应当专用，不得用于电梯以外的其他
合格
用途
（1）在控制屏和控制柜前有一块净空面积，其深度不小于
深:
m
0.70m，宽度为0.50m或屏、柜的全宽（两者中的大值），
宽:
m
合格
高度不小于2m
高:
m
（2）对运动部件进行维修和检查及人工紧急操作的地方有
m×m
一块不小于0.5m×0.6m的水平净空面积，其净高度不小于
高度：
m
合格
2m
（3）机房地面高度不一并且相差大于
0.50m时，应当设置楼
合格
梯或者台阶，并且设置护栏
机房地面上的开口应当尽可能小，位于井道上方的开口必
mm
合格
须采用圈框，此圈框应当凸出地面至少
50mm
（1）机房（机器设备间）设有永久性电气照明；在靠近入口
（或多个入口）处的适当高度设置一个开关，
控制机房（机
合格
器设备间）照明；
（2）
机房应当至少设置一个2P＋PE型电源插座
合格
（3）
应当在主开关旁设置控制井道照明、
轿厢照明和插座电
合格
路电源的开关
（1）
每台电梯应当单独装设主开关，主开关应易于接近和操
合格
作
（2）主开关不得切断轿厢照明和通风、机房（机器设备间）
照明和电源插座、轿顶与底坑的电源插座、电梯井道照明、合格
报警装置的供电电路
15
16
主
开
关
（3）
主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，
并且在断开位
置时能用挂锁或其他等效装置锁住，能够有效的防止误操
合格
作
（4）
如果不同电梯的部件共用一个机房，
则每台电梯的主开
无此项
关应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志
（1）
驱动主机上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编
制造单位：
2
172.7
驱动
号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和型型号：
式试验证书内容相符；编号：
共18页第5页
编号：
序
自检项目、内容与要求
自检结果
号
18
机
主机
驱动主机工作时无异常噪声和振动；
合格
（2）
房
（3）
曳引轮轮槽不得有缺损或者不正常磨损；
如果轮槽的磨
19
损可能影响曳引能力时，进行曳引能力验证试验；
合格
（机
（4）制动器动作灵活，制动时制动闸瓦（制动钳）紧密、
20
器
均匀地贴合在制动轮（制动钳）以及制动轮（制动盘）工
合格
作面上没有油污；
设
（5）手动紧急装置符合以下要求：
21
备
间）
22
及
23
相
24
25关
26
设
备
27
28
29
30
31
32
33
34
①对于可拆卸盘车手轮，设有一个气安全装置，最迟在盘车手轮装上电梯驱动主机时动作；
②松闸板手涂成红色，盘车手轮是无辐条的并且涂成黄色，
可拆卸盘车手轮放置在机房内容易接近的明显部位；
③在电梯驱动主机上接近盘车手轮处，明显标出轿厢运行
方向，如果手轮是不可拆卸的，可以在手轮上标出
④能够通过操纵手动松闸装置松开制动器，并且需要以一
个持续力保持其松开状态；
⑤进行手动紧急操作时，易于观察到轿厢是否在开锁区
（1）柜制柜上设有铭牌，标明制造单位名称、型号、编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，名牌和型式试验证书内容
（2）断相、错相保护功能有效，电梯运行与相序无关时，可以不设错相保护
（3）电梯正常运行时，切断制动器电流至少用两个独立的电气装置来实现，当电梯停止时，如果其中一个接触器的
主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时，应当防止电梯再运行
（4）紧急电动运行装置应当符合以下要求：
2.8①依靠持续揿压按钮来控制轿厢运行，此按钮有防止误操作的保护，按钮上或者其近旁标出相应的运行方向；
控制
柜、紧②一旦进入检修运行，紧急电动运行装置控制轿厢运行的
急操作功能由检修控制装置所取代
和动态
测试装③进行紧急电动运行操作时，易于观察到轿厢是否在开锁
置区
（5）无机房电梯的紧急操作和动态测试装置应当符合以下
要求：
①在任何情况下均能安全方便地从井道外接近和操作该装
置
②能够直接或者通过显示装置观察到轿厢的运行方向、速度以及是否于开锁区；
③装置上设有永久性照明和照明开关
合格
合格
合格
合格
制造单位：
型号：
编号：
合格
合格
合格
合格
无此项
无此项
无此项
共18页第6页
序
号
35
36
37
38
39
40
41
编号：
自检项目、内容与要求
自检结果
④装置上设有停止装置或者主开关
无此项
（6）层门和轿门旁路装置应当符合以下要求：
①在层门和轿门旁装置上或者其附近标明‘旁路’字样，
合格
并且标明旁路装置的‘旁路’状态或者‘关’状态；
②旁路时取消正常运行（包括动力操作的自动门的任何运
行）：
只有在检修运行或者紧急电动运行状态下，
轿厢才能
合格
够运行；运行期间，轿厢上的听觉信号和轿底的闪烁灯作
用；
③能够旁路层门关闭触点、层门门锁触点、轿门关闭触点、
轿门门锁触点；不能同时旁路层门和轿门的触点；对于手
合格
动层门，不能同时旁路层门关闭触点和层门门锁触点；
④提供独立的监控信号证实轿门处于关闭位置
合格
（7）应当具有门回路检测功能，当轿厢在开锁区域内、轿门开启并且层门门锁释放时，监测检查轿门关闭位置的电
气安全装置、检查层门门锁锁紧位置的电气安全装置和轿
门监控信号的正确动作；如果监测到上述装置的故障，能够防止电梯的正常运行
合格
42
32
（8）应当具有制动器故障保护功能，当监测到制动器的提
起（或者释放）失效时，能够防止电梯的正常启动
合格
（9）自动救援操作装置（如果有）应当符合以下要求：
①设有铭牌，标明制造单位名称、产品型号、产品编号、
无此项
主要技术参数；加装的自动救援操作装置的铭牌和该装置
的产品质量证明文件相符；
②在外电网断电至少等待3S后自动投入救援运行，电梯自
无此项
动平层并且开门；
③当电梯处于检修运行，紧急电动运行、电气安全装置动
无此项
作或者主开关断开时，不得投入救援运行；
④设有一个非自动复位的开关，当该开关处于关闭状态时，
无此项
该装置不能启动救援运行；
（10）加装的分体式能量回馈节能装置应当设有铭牌，标
明制造单位名称、产品型号、产品编号、主要技术参数，
无此项
铭牌和该装置的产品质量证明文件相符
（11）加装的IC卡系统应当设有铭牌，标明制造单位名称、
产品型号、产品编号、主要技术叁数，铭牌和该系统的产
无此项
品质量证明文件相符
2.9
（1）限速器上应当设有铭牌，标明制造单位名称、型号、
限
编号、技术参数和型式试验机构的名称或者标志，铭牌和
制造单位：
型号：
速
型式试验证书、调试证书内容相符，并且铭牌上标注的限
编号：
器
速器动作速度与受检电梯相适应
共18页第7页
编号：
序
自检项目、内容与要求
自检结果
号
（2）限速器或者其他装置上设有在轿厢上行或者下行速度
达到限速器动作速度之前动作的电气安全装置，以及验证
合格
33
限速器复位状态的电气安全装置
（3）限速器各调节部位封记完好，运转时不得出现碰擦、
合格
卡阻、转动不灵活等现象，动作正常
（4）受检电梯的维护保养单位应当每
2年（对于使用年限
年
月
34
电气:
m/s
不超过15年的限速器）或者每年（对于使用年限超过
15
无此项
年的限速器）进行一次限速器动作速度校验，校验结果应
机械
m/s
当符合要求
35
（1）
供电电源自进入机房或者机器设备间起，中性线（
N）
合格
2.10
与保护线（PE）应当始终分开
36
接地
（2）
所有电气设备及线管、线槽的外露可以导电部分应当与
合格
保护线（PE）可靠连接
动力电路、照明电路和电气安全装置
标称电压
绝缘电阻
电路的绝缘电阻应当符合下述要求：
动力电路（380V）
≥MΩ
标称
测试电压
绝缘电阻/MΩ
照明电路（220V）
≥MΩ
2.11
电压
37
（直流）/V
2
电气
/V
合格
绝缘
安全
机
房
电压
≥0.25
（机
250
电气安全装置电路
≤
≥0.50
≥MΩ
器
500
（110
V）
500
≥1.00
设
1000
备
＞
500
间）
2.12
轿厢上行超速保护装置上应当设有铭牌，标明制造单位名
制造单位：
江南嘉捷电梯股份
及
相
轿厢上行
称、型号、规格参数；铭牌、型式试验机构标识，铭牌和
有限公司
关
超速保护
型式试验合格证内容应当相符；电梯整机制造单位应当在
型号：
设
装置
控制屏或者紧急操作屏上标注轿厢上行超速保护装置的动
编号：
备
作试验方法
38
（1）轿厢意外移动的保护装置上设有铭牌，
标明制造单位
制造单位：
2.13
名称、型号、编号、技术参数和型式试验机钩的名称或者
型号：
标志，铭牌和型式试验证书内容相符；
编号：
轿
升级会员 