11 肺结核介入治疗090324.docx

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11肺结核介入治疗090324

肺结核病的介入治疗及其进展

唐神结

（同济大学附属上海市肺科医院结核科上海200433）

结核病是一种古老的疾病。

人类在同结核病的漫长斗争中积累了较为丰富的经验，取得了卓著的成就。

然而，结核病仍然是所有传染病中威胁人们生命健康的头号杀手。

全球结核病在20世纪90年代的全面回潮，使得人类对于这种曾肆掳横行后又一度得到控制的传染病似乎显得无可奈何。

结核病特别是耐多药结核病的防治是摆在广大防痨工作者面前、迫切需要解决的重大课题。

肺结核介入治疗近年来研究进展迅速，为结核病特别是耐多药结核病的治疗开辟了新途径[1～3]。

一、经支气管镜局部注药化疗：

肺结核的空洞内注药治疗，已有一段很长的历史。

1948年法国学者Mattei首先报道应用SM气管内滴入治疗肺结核空洞。

1951年朱尔梅等首先使用鼻导管滴药治疗肺结核空洞，空洞闭合率达到75%，且对空洞周围的结核病灶和支气管结核均有较好的疗效。

1958年北京阜外医院又创造了肺导管疗法，将纤细的塑料导管在X线荧屏引导下，经鼻腔、气管插入到引流的支气管或空洞内，再注入药物，取得一定疗效。

由于上述方法操作复杂，而且常引起剧咳、咯血及病灶播散等副作用，故临床已摒弃不用。

至80年代，随着纤支镜在临床上广泛应用，用纤支镜作引导，再用尼龙细管直接插入支气管或空洞内注药，成为治疗结核病特别是耐多药结核病的新方法[4～6]。

适应证：

目前大多学者认为，对于下列肺结核患者可考虑局部注药治疗：

（1）初治失败，又经复治抗结核方案治疗，疗程结束后涂片结核菌阳性，且痰培养结核分支杆菌对HR两种或更多的抗结核药物耐药者；即耐多药结核病。

（2）痰结核菌持续阳性的单个薄壁或干酪空洞，而其空洞周围无明显活动性病灶或病灶已较稳定者。

（3）肺结核的单个纤维空洞，痰菌久治不转阴者。

（4）除瘢痕狭窄型以外的各型支气管结核[1～3，7～9]。

禁忌证：

（1）支气管镜检查禁忌者；

（2）慢性纤维空洞性肺结核、毁损肺；（3）肺结核伴纤维坚壁空洞；（4）气管结核伴气道严重狭窄者、瘢痕狭窄型支气管结核；（5）对所用的抗结核药物过敏者。

方法：

根据X线胸片及CT片显示空洞所在的段或亚段支气管引流区域，常规纤支镜检查并吸痰，将纤支镜头未端嵌入空洞病灶所在段或亚段支气管，经活检孔插入内有引导钢丝的支气管动脉化疗所用6号导管，由钢丝引导，从亚段支气管缓缓向前推进，一般导管伸出镜头再向前推进5~8cm，退出钢丝；亦可直接用6号硬塑导管直接插入。

导管接吸引器，吸净空洞内分泌物，可注入生理盐水5~10ml冲洗，反复抽吸，最后注药。

拔管退镜，术后取患侧卧位半小时，也可根据空洞或病变位置，调整体位，以使病变部位处于底位。

若患者为支气管结核时常规插入纤支镜后，应用双关节匙状活检钳清除病灶外层坏死物，用生理盐水冲洗并吸净后注药；或应用活检穿刺针分点刺入病灶直接注入抗结核药物，此过程可在X线电视屏幕引导下进行，也可不借助电视透视。

所使用的药物通常选用对支气管刺激性较小具有强力杀菌作用的药物，也可根据药敏试验选用药物。

常用抗结核药物有INH、SM、RFP、AK、氟喹诺酮类药物等。

根据病情需要也可选用其它辅助药物，如支气管扩张剂、激素、糜蛋白酶等，用以溶解或液化干酪样物质，促进其排出，并使其引流支气管通畅，促进空洞的闭合。

在纤支镜局部注药化疗中应注意以下几点[1～3，8]：

1、局部注药只是辅助治疗，必须配合全身抗结核治疗，才能获得更好的疗效。

2、应严格掌握适应证，对纤维厚壁空洞、多发空洞、毁损肺等疗效不佳，谨慎使用。

3、新近咯血、咳嗽剧烈或全身情况差者，须谨慎使用。

4、在操作过程中，应尽量注意无菌和消毒，避免并发感染的发生。

国内不少单位相继开展了纤支镜下局部给药治疗结核病的探索。

张耀亭等[6]应用纤支镜导管介入治疗耐多药肺结核48例，取得39%痰菌阴转率、96%病灶显吸率、27%空洞闭合率。

邵国光等对5例增殖型支气管结核导致肺不张的患者使用纤支镜清除病灶外层坏死物，用活检穿刺针分点刺入病灶，共注射INH200mg，隔5~7d重复，同时口服抗结核药物，5例患者经1~5次镜下局部治疗全部取得了肺叶复张的效果，配合全身治疗2月后纤支镜复查，支气管粘膜光滑，无纤维瘢痕遗留。

王安生等[7]评价经纤支镜灌注含药凝胶治疗耐多药肺结核的临床疗效和安全性。

治疗组用纤支镜灌注含药凝胶治疗和抗结核药物治疗,对照组用抗结核药物治疗，结果发现，治疗6月后,治疗组痰菌阴转率73.1%,病灶治疗有效率85.4%,空洞治疗有效率81%,明显高于对照组51.3%,56.7%和51.4%（P<0.05）,治疗组痰菌阴转时间36.3d,比对照组61.8d明显缩短（P<0.01）。

治疗组无严重不良反应。

局部注药的优点是能将强力的抗结核药物直接注入到空洞或病灶内，使其局部药物达到高浓度，对空洞或病灶内的结核菌起到直接的杀灭作用。

此外导管和药物经过空洞或病灶的引流支气管，也可起到通畅引流支气管的作用，促进空洞的闭合。

此外还可减少全身大剂量用药副反应。

因此，经支气管镜介入给药对治疗结核病特别是耐多药结核病具有广阔的应用前景。

二、经皮肺穿刺注药化疗[1～3]：

经皮肺穿刺注药可将药物较准确地注入空洞内，从而直接杀灭洞壁内的结核菌；此外，由于药液对洞壁的侵蚀作用，可促使干酪病灶软化、坏死物脱落排出。

当然，反复多次穿刺还可削弱空洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织的增生以及空洞的净化。

适应证：

（1）耐药或耐多药空洞性肺结核患者，经初、复治化疗方案正规治疗1年以上痰菌持续阳性；

（2）胸片显示空洞位于肺周边部。

禁忌证：

（1）空洞周围有广泛肺气肿、肺大疱；

（2）慢性纤维空洞性肺结核伴毁损肺；（3）肺结核伴纤维坚壁空洞；（4）心肺功能不全；（5）大咯血未控制；（6）对所用的抗结核药物过敏者。

方法：

（1）定位：

根据X线胸片和CT所显示的空洞所在的位置确定穿刺的部位和深度；

（2）常规消毒和局麻，在CT引导下通过穿刺针将抗结核药物注入空洞内，然后变换患者的体位使得药液较为均匀地分布在空洞的内面；（3）经皮肺穿刺所使用的药物主要有INH、AK、氟喹诺酮类药物等。

经皮肺穿刺注药化疗的注意事项：

（1）定位必须准确无误，确定穿刺针在空洞内方可注药；

（2）注药前可注入少量（0.5～1毫升）利多卡因于空洞内以防注药后剧咳；（3）注药时嘱患者尽可能屏住呼吸；（4）注药后再次确认空洞内有无药物，并观察有无气胸的发生。

我们采用CT引导下经皮肺穿刺注药治疗66例耐多药空洞性肺结核患者，结果显示，疗程结束时，介入治疗组痰菌阴转率（70%）、病灶吸收率（73.3%）、空洞闭合率（50%）明显高于单纯化疗组的41.9%、41.9%和19.4%（P<0.05）。

两组完成疗程时痰菌阴转者经1~2年随访，各有1例复发，复发率分别为4.8%和6.3%，两组复发率比较差异无显著性（P>0.05）。

介入治疗组无严重不良反应[10]。

王玉清等[11]对经内科治疗6月以上仍排菌的25例肺结核单发空洞行经皮肺穿介入术加全身抗结核治疗，结果显示，6个月内20例痰菌阴转,阴转率80%,空洞闭合率17例,占68%,另有3例空洞有缩小。

杨书华等[12]通过经皮肺穿刺注药治疗耐多药空洞性肺结核，取得了70%的痰菌阴转率和68%的空洞缩小或闭合率。

经皮肺穿刺注药化疗必须严格掌握其适应证，熟练操作技术，术后应严密观察并发症的发生。

三、结核性支气管狭窄的介入治疗：

支气管结核中充血水肿型可导致气道狭窄，但经过抗结核药物治疗后充血水肿可逐渐消退，狭窄也就随之减轻。

然而，增殖型及瘢痕狭窄型所致气道狭窄，单纯靠全身药物治疗大多疗效不佳，狭窄通常不易解除，需采用其它方法进行治疗，包括通过纤支镜双关节匙状活检钳清除病灶表面坏死组织并注药、激光治疗、微波治疗、冷冻治疗、球囊扩张和气道支架置入术等。

（一）激光治疗：

激光为近红外的一种不可见光，对组织具有较强的穿透能力，通过光导纤维经支气管镜操作孔道导入气道病变处照射，其热效应高度集中，并转化为高温，使气道内病变组织凝固、坏死，甚至汽化、碳化，从而达到治疗气道狭窄的目的。

适应证：

增殖型和部分瘢痕狭窄型支气管结核。

禁忌证：

（1）支气管镜检查禁忌者；

（2）气管结核伴气道严重狭窄者，激光治疗早期可引起管壁充血、水肿以及出血等易导致窒息的发生。

方法：

采用低功率He-Ne激光治疗仪或Nd-YAG激光治疗器，经纤支镜对准支气管内病变直接进行照射烧灼，即可见病变组织变白、汽化，后变为黑色碳化，逐渐缩小，支气管腔扩大。

对较大病变者可分次进行，一般治疗2～3次，个别可8～10次，照射时间累计5～10min，治疗间隔1～2周。

注意事项[1～3]：

（1）操作时应保持石英光导纤维与支气管管壁呈平行方向，切忌与气道管壁做垂直照射，以防击穿管壁；

（2）照射时光导纤维头部应离开病变部位3～5mm，防止被血液、黏液等覆盖影响疗效；（3）光导纤维应伸出镜端外1.0cm，以避免损伤支气管镜；（4）治疗时不能同时吸高浓度氧气，以防发生氧气燃烧；（5）伴气道壁软化或管外压迫者，不宜行激光治疗。

赵会泽等用激光治疗支气管结核8例，其中，增殖型7例全部治愈，瘢痕狭窄型1例无效。

周敏等[13]对9例管腔严重狭窄已产生一侧全肺不张患者进行10次激光治疗，7例显效，2例好转，1例无效。

上述结果表明激光治疗可以迅速消除肺不张，恢复阻塞远端的肺组织功能。

对于支气管结核管腔严重阻塞的病例，内科治疗往往无效，最终需手术治疗，然而随着激光治疗器的应用，上述部分患者可免除可手术的痛苦。

（二）微波治疗：

利用微波的热效应可使结核杆菌变性坏死，而对正常细胞杀伤性小，同时微波组织凝固作用以其极小范围（1.5~1.7cm）的高温造成局部组织凝固坏死，避免了炎症愈合情况下瘢痕性萎缩，对已形成瘢痕者通过微波灼扩作用可使狭窄管腔有所扩大。

适应证：

（1）支气管结核伴广泛干酪样坏死致气道狭窄者；

（2）增殖型和部分瘢痕狭窄型支气管结核。

禁忌证：

（1）支气管镜检查禁忌者；

（2）气管结核伴气道严重狭窄者；（3）植入性心脏起搏器患者。

方法：

采用光导纤支镜100SⅡ型微波治疗仪，视病灶大小、性质等，调整使用功率电流，一般为40~60mA。

将微波辐射器经活检孔插送到灼扩部位，轻贴病灶表面或插入病灶中心，实施多点或“口”形治疗。

一次接触灼扩时间为5~7s。

灼扩时可见烟雾、冒泡、粘膜苍白，直至焦黄色。

如此反复进行，将病灶全部凝固灼扩一遍至正常组织0.5cm处。

灼扩后局部支气管粘摸呈白色或焦黄色，病灶萎缩变小，部分或全部脱落，管腔扩大，从而达到治疗目的[14，15]。

治疗完毕可给予每日2次超声雾化吸入（AK、INH、地塞米松等），以防止创口粘连。

注意事项[1～3]：

（1）微波辐射器尖端至少伸出支气管镜操作孔道外3~5cm以上，治疗时应开通吸引器通风，避免支气管镜操作孔道内壁受高温损伤；

（2）微波辐射的功力不得超过80W，辐射时间不宜超过10s，以防烧穿气道壁；（3）辐射器不要靠近金属物体或暴露在空气中，调试输出功力时用湿纱布包住辐射器；（4）安装植入性心脏起搏器的患者不能接受微波治疗。

刘传玉等[16]对42例该病患者行微波治疗，治愈率85.7%，好转率14.3%，总有效率100%，与同期65例用HRS（E）Z方案化疗者对比，治疗1个月时痰菌阴转率、病灶显吸率，微波治疗组明显高于单用化疗组。

张庆等应用纤维支气管镜引导微波治疗52例气管支气管结核患者，其中40例经3~4次镜下微波治疗和镜下给药,病变得到治愈。

8例病变经6~8次微波治疗和镜下给药,其中4例病情较重治疗后仍狭窄,建议球囊扩张和支架置入。

陈伟生等[15]观察微波介入治疗支气管结核的有效性和安全性，结果发现微波介入治疗组9月后痰菌阴转率及肺不张治愈率均达到100%,X线胸片病灶有效率88.1%,电子支气管镜复查病变支气管总有效率85.7%,明显高于对照组，所有患者均未发生气道穿孔、出血、气胸等并发症。

微波介入治疗支气管结核可解除支气管管腔阻塞，