《心律失常紧急处理专家共识》解读.docx

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《心律失常紧急处理专家共识》解读

《心律失常紧急处理专家共识》解读

《心律失常紧急处理专家共识》解读中国医学科学院阜外心血管医院朱俊杨艳敏2019年5月在《中华心血管病杂志》上公布了《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称共识）【1】。

这一共识是由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的。

共识发表后得到了收到了很多来自各方面的积极反馈，认为这一共识十分符合我国的国情，在心律失常紧急救治方面的确能够起到规范指导的作用。

一、共识产生的背景：

心律失常的紧急救治，实际是所有医务人员都会遇到的问题，绝非心内科和急诊科的专利。

全身各种疾病，在某些阶段，都有出现心律失常的可能，而且相当部分会危及生命。

基层医务工作者往往是这种患者的第一见证者，由于病情的危急，不能将患者转运到条件较好的医院去诊治，只能就地抢救治疗。

这就使心律失常的紧急救治成了所有医务人员的基本功。

在我国现今的临床实践中，对心律失常的紧急救治存在一些不规范现象，包括诊断错误，治疗不足或过度治疗，需要有规范的指南来对各级医务人员进行培训，使他们能够在不同的水平上掌握这种技能。

国际上目前没有一个全面的心律失常紧急救治的指南，各项有关的内容分布在不同疾病的指南之中，其中心肺复苏指南【2】算是比较全面，但也没有涵盖所有的情况。

国外的指南也不完全适合我国的具体情况，不可能针对我国存在的问题进行有目的的指导。

因此，制定一部适合我国情况的心律失常紧急救治专家共识被提到了议事日程上来。

二、共识的指导思想和制定过程：

根据以上情况，经专家组讨论，决定按照以下的指导思想制定这一共识：

以最新指南，循证医学和我国的资料为理论基础，以基层医务人员为主要对象，介绍心律失常紧急处理的最新理念，提供实用的处理指导。

定位为科学的应用性共识。

根据这一指导思想，起草小组于2019年2月开始工作，完成初稿后，经过了3次专家委员会和8次区域专家审稿会讨论，并广泛地征求了各级医务人员，包括基层医务人员的意见，于2019年1月定稿，并于5月正式发布。

在这一领域中的循证医学证据不多，因此，共识虽然参考了国际的某些指南，但更重视我国的资料和专家的意见，并在此基础上形成共识。

鉴于共识的读者主要为基层医务人员，所以在撰写中，刻意避免了大量的理论论述，没有采用教科书式的表述方式，而是紧密结合临床实践中的具体情况，以条理化的方式给出了诊治建议。

三、共识体现的理念：

面对一种心律失常，比较常见的误区是只着眼于心律失常本身，而忽略了与心律失常有关但可能是更重要的情况。

共识在根据这一领域的新理念，在第一部分心律失常紧急处理的总体原则给予了集中的体现，并且贯穿与后面的各论之中。

主要有以下几方面：

1.血液动力学第一原则。

在国际心肺复苏和其他相关指南中，都明确提出处理心律失常时要首先考虑血液动力学状态。

快速心律失常如果不稳定，则应该紧急终止这种心律失常，治疗措施常采用电复律。

在此之前，并不苛求对心律失常诊断的准确性。

对血液动力学稳定的心律失常，则可以有充分的时间和手段明确诊断，并给予相应处理。

在总体原则和各论中，共识都反复强调了这一点，并且根据国外指南制定了一个流程图。

2.重视基础心脏病和诱因。

心律失常必须放在疾病的整体中去考虑。

合并器质性心脏病与否，不但与预后有关，而且在处理上，也可能很不相同。

对合并的基础疾病的，要根据轻重缓急给予处理。

对某些心律失常（如室性早搏），更加重要的是寻找和处理引起早搏的病因和诱因，而不是不管如何就用抗心律失常药。

ST抬高型心肌梗死合并心律失常，若非血液动力学不可耐受者，一定要抓紧时间进行再灌注治疗，而不应首先将精力放在处理诸如室性早搏等心律失常上。

在心房颤动的药物转复中，要根据有无器质性心脏病选择药物。

3.正确处理效益与风险和治疗矛盾。

这是每一个要处理心律失常的医生都会碰到的问题。

共识提出，对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命；对非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。

在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的治疗。

这个原则也贯穿在后面的各论中。

如对于血液动力学不稳定的快速心律失常，积极推荐使用电复律，但对无器质性心脏病的室性早搏，不主张无原则用药，特别是不应静脉使用抗心律失常药。

除此之外，对治疗与预防兼顾，对心律失常本身的处理和用药方法，都结合最新的理念和我国的专家共识，提出了具有实践意义的指导原则。

四、临床实践应该有所为有所不为：

在心律失常的救治中，常见的想法是无论何种情况，都要把心律失常消灭干净。

另外，在处理的心律失常相关问题上，也有时会根据传统观点搞错顺序。

因此，在各论的诊治要点中，不但给出了应该处理但被忽略的意见，也指出了一些不应积极处理的误区。

这方面，共识的确是针对了我国的具体国情。

各论的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速，加速性室性自主心律等。

在各论中之所以加入窦性心动过速，是因为有些医生把患者的病情加重归于窦速，而没有重视引起窦速的真正原因。

因而在处理中，经常见到不问窦速的原因而去减慢心率。

这一做法，不但无效，还很可能有害。

窦性心动过速往往是某种病理状态的代偿，如果没有去除病因而强行减慢心率，其结果是可想而知的。

因此在共识中，强调了寻找并处理引起窦速病因和诱因的重要性。

室性早搏是临床最常见的心律失常。

出现了室性早搏，医生和患者都会紧张。

用抗心律失常药消灭室早也就成了一种理所当然的做法。

共识中对室早发生的基础病因和诱因，以及何种室早需要处理给出了意见。

从总体上看，当今的趋势是不主张过于积极地处理，尤其是不合并器质性心脏病，不诱发更严重心律失常的室早。

共识中特别指明，即使合并急性冠状动脉综合征的室早，也并不主张常规应用抗心律失常药，而是更应重视改善缺血等治疗。

心房颤动的处理近年来进展迅速。

血栓栓塞的预防，从2019年国际指南在三大策略中的末位已经提到了现在的首位【3】。

这一点，也体现在心房颤动的急诊处理中。

根据国际心房颤动的注册研究，我国血栓栓塞高危（CHADS22分）的急诊房颤患者接受华法林抗凝的比率只有约10％，不但大大低于发达国家，甚至还不如印度。

因此在共识中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。

为了和我国其他有关房颤抗凝治疗的共识【4】配合，我们在此仍然推荐使用CHADS2评分，旨在强调在我国要重视高危患者的抗凝问题。

五、密切结合临床实践，给出符合紧急处理的具体流程：

心律失常的紧急处理程序与常规处理有所区别。

由于病情急，病史不易完整获得，不允许进行详细的检查，而若耽误时间，很可能将造成病情的加重甚至不可挽回的后果，所以在处理中往往是诊治结合。

此时一个清楚的流程是很重要的，在共识征求意见期间，多数基层医生也提出了这样的愿望。

因此，共识中给出了4个流程图，其中3个借鉴于国际指南，1个由本共识提出。

在每一种心律失常的各论中尽量按照新的理念和临床实践的真实情况给出有步骤的诊治建议。

出现了心房颤动是否要转复，采用何种方法转复，以往没有明确理念。

2010年欧洲心房颤动处理指南【3】中将房颤的节律控制定位为改善症状（非改善预后）的措施，并首次给出了清晰的处理路径。

这一新的理念在共识中给予了具体的描述，并且是血液动力学第一和重视器质性心脏病两项原则的一个最好体现。

如果血液动力学不稳定，应该立即电复律。

在相对稳定的患者可以使用药物，但要根据有无器质性心脏病进行选择。

无器质性心脏病可用普罗帕酮或伊布利特，反之应该使用胺碘酮。

并且提出选择药物应该以安全性置于首位。

宽QRS心动过速是心律失常紧急处理的难点。

由于纠结于室速还是室上速伴差传的鉴别，在处理中经常使医生处于困惑境地。

根据国际指南和我国的具体情况，共识给出了在我国处理的流程。

血液动力学不稳定者直接电复律，不要求进行更多的心律失常方面的鉴别诊断。

稳定者，除病史可提供的信息外，行12导联心电图，鉴别的要点是室房分离。

不要求根据其他更复杂的流程（如Brugada四步法等）进行鉴别。

若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。

由于在我国腺苷还不是一个可以广泛应用的药物，三磷酸腺苷没有心律失常治疗的适应证，所以共识没有推荐使用这类药物进行鉴别诊断。

当然，只要不违反总体原则，能掌握更多的方法是可以的。

尖端扭转性室速和一般多形室速极易混淆。

如果鉴别不清，处理上有可能出现原则错误。

根据国内外的各项指南和建议【5】，共识制定了一个鉴别的流程图，强调了在血液动力学稳定的情况下测量QT间期的重要性。

在鉴别诊断之后，要根据各自的特点进行治疗。

对尖端扭转性室速，需要停用一切可能导致QT延长的药物，使用硫酸镁，补钾，临时起搏等措施。

对一般多形室速，要纠正缺血，缺氧，心衰等病因，在此基础上可以使用抗心律失常药。

六、关于抗心律失常药：

虽然在长期治疗中抗心律失常药物的地位明显下降，但急性处理中，药物的地位仍然是十分重要的。

如何正确应用，取得最大效益而规避风险，永远是紧急处理的主题。

共识在总体原则中提出了用药的指导，在几乎所有的心律失常各论中也都提到了每种药物的应用指征和用法，并且还提出了一些不该使用的情况。

为了便于查找，将所有抗心律失常及相关药物列了一个总表，包括每种药物的作用特点，适应证，用药方法及剂量，注意事项和不良反应。

由于器械治疗使用不普遍，序贯使用或联合使用抗心律失常药的做法屡见不鲜。

共识在总体原则中指出，应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。

一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。

序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。

这样一方面推进器械治疗，另一方面也避免了由于过渡依赖药物治疗所产生的不利影响。

我国与国外药品可得性不尽相同，因此，在药物治疗中共识没有绝对跟随国外的推荐，而是结合了我国的具体情况。

如室上性心动过速的药物治疗，共识首推在我国广泛使用的维拉帕米和普罗帕酮，其中后者是我国学者经过临床研究得出的适应证。

而腺苷的推荐被放到了第二梯队。

宽QRS心动过速中，我们没有推荐普鲁卡因胺和索他洛尔。

胺碘酮是快速心律失常紧急处理中最常用的药物。

该药的特点是作用广谱，适应证多，但起效较慢，用药须因人因病而异。

因此虽然应用广泛，