胸膜腔闭式引流术操作标准.docx

胸膜腔闭式引流术操作标准.docx

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胸膜腔闭式引流术

—、目的

（一）引流胸膜腔内积气与积液，纠正呼吸和循环障碍。

（二）保持胸膜腔内负压，促使肺复张。

（三）消除残腔，预防胸膜腔感染。

二、适应证、禁忌证

（一）适应证。

1.气胸：

中等量以上的气胸。

2.大量的胸腔积液：

用穿刺抽吸方法一次难以抽吸净，需反复抽吸者。

3.血胸：

难以自行吸收或难以用穿刺抽吸法消除的血胸。

4.脓胸：

量较多，脓液粘稠或合并有食管、支气管瘘者。

5.乳糜胸。

6.开胸手术后多做闭式引流。

（二）禁忌证。

1.非胸腔内积气、积液，如肺大疱、肺囊肿等禁用。

2.肝性胸水，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失（相对禁忌证）。

3.结核性脓胸，持续引流可导致引流管口长期不愈及混合感染（相对禁忌证）。

4.凝血功能障碍有出血倾向者（相对禁忌证）

5.体质衰弱、病情危重、难于耐受操作者。

（相对禁忌证）

三、实施要点

（一）术前准备。

1.查对患者，说明目的，并签知情同意书。

2.确定引流部位，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，并行胸部叩诊、听诊进一步证实，尤其是局限性或包裹性积液的引流。

3.张力性气胸应先穿刺抽气减压。

（二）操作步骤。

1.根据患者病情采取合适体位。

2.0.5%腆伏消毒局部皮肤3遍，消毒范围为引流部位周围15cm，戴无菌手套，铺无菌洞巾。

3.2%的利多卡因局部浸润麻醉。

4.在胸壁引流部位皮肤做一小切口（肋间切开插管法2~3cm、套管针置管法1~2cm）。

5.以中弯血管钳伸入切口，贴近肋骨上缘向深部逐渐分离。

6.肋间切开插管法以血管钳夹住胸腔闭式引流管经胸壁切口插人胸腔，插管深度以管端在胸腔内3~4cm为宜。

套管针置管法经套管针置入胸腔引流管，引流管以管端在胸腔内3~4cm为宜。

7.紧密缝合切口，固定引流管，局部皮肤消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。

8.术后整理用物、分类收集医疗废物。

9.术后严密观察病情变化，交待注意事项，洗手、记录。

四、注意事项

（—）术前应向患者说明操作的目的，以消除患者顾虑。

（二）术前正确检查、定位对于确定引流部位十分重要。

（三）分离肋间组织时，血管钳要紧贴肋骨上缘，避免损伤肋间血管和神经。

（四）留置在胸膜腔内的引流管长度一般应控制在3~4cm，不宜插人过深。

（五）引流管接水封瓶后注意观察水柱波动情况、引流物的性状、有无出血及出血量。

（六）大量气胸患者不宜排气过快，避免出现复张后肺水肿；胸腔积液首次引流量不超过600ml。

（七）拔出引流管时，应嘱患者吸气末屏住呼吸、右手迅速拔出引流管的同吋左手立即以纱布范盖伤口，避免空气进入胸腔。

（ 八）严格无菌操作。

（九）术中、术后应严密观察患者的反应。

胸膜腔闭式引流术评分表（肋间切开插管法）

考生：

得分：

评委：

日期：

年月日

项目

操作程序

扣分

准备

工作

（20分）

1.医师熟悉患者病情（1分）

2.患者的准备：

向患者及家属解释胸腔闭式引流的目的，并在有创检查/治疗同意书上签字（2分）。

患者摄胸部X线片、行超声定位（1分）。

胸部叩诊、听诊（1分）。

测血压、脉膊（1分）

3.戴口罩、帽子（1分），洗手（1分）

4.物品的准备：

治疗车/或治疗盘、2%利多卡因注射液、消毒液（碘伏）、无菌棉签（棉球）、胶布、纱布、砂轮、口罩、帽子、无菌手套、胸腔闭式引流包（尖刀片、刀柄、治疗弯盘、止血钳、洞巾、无菌敷料、1号线、缝针）、10ml注射器、记号笔、无菌生理盐水、水封瓶、连接管、胸腔引流管、必备的抢救药品（少1件扣0.5分）

5.操作室消毒准备（2分）（口述）

操作

步骤

（70分）

操作

步骤

（70分）

1.体位摆放，根据患者病情采収合适体位：

引流气体患者取卧位或半卧位（2分），引流液体患者取坐位或半坐位（2分），取半坐位时患者靠近床边（1分），上肢抬高抱头或置于胸前（1分），头转向健侧（1分）（口述）

2.引流点选择：

引流气体选在胸部叩诊鼓音最明显部位（2分），一般选在第2肋间锁骨中线位置（1分）；引流液体选在胸部叩诊实音最明显部位（2分），一般选在第6~8肋间腋中线到腋后线附近（1分），若为局限性积液应依据超声和影像学资料定位（2分）（口述）

3.消毒、戴无菌手套、铺无菌巾消毒胸壁引流部位皮肤。

消毒范围距引流部位至少15cm（2分），戴无菌手套（2分），覆盖无菌洞巾（1分）

4.局麻:

用2%利多卡因在下一肋骨上缘的引流点由皮肤至胸膜壁层进行逐层局部浸润麻醉（2分）,注药前应回抽（1分）

5.切口：

左手拇指与食指同定引流部位的皮肤（1分），右手持尖刀切一长约2~3cm皮肤切口（2分）

6.分离：

以中弯血管钳伸人切口，贴近肋骨上缘向深部逐层分离（2分），撑开肋间肌（1分），最后穿破壁层胸膜进人胸腔（1分）。

此时有明显的突破感（2分），同时切口中有液体溢出或气体喷出（2分）。

用血管钳扩大创口，为插人胸腔引流管开辟大小合适的通道（2分）

7.置人引流管：

以血管钳夹住胸腔闭式引流管末端（1分）.再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端（1分）或将钳夹插在引流管的侧孔内（1分），经胸壁切口插入胸腔（2分）。

退出血管钳（2分），将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进人胸腔（2分）。

插管深度以管端在胸腔内3~4cm为宜（2分）

8.连接水封瓶：

引流管远端接水封瓶（2分），观察水柱波动是否良好（1分），必要时调整引流管的位置（2分）

9.缝合切口并固定引流管：

紧密缝合切口1~2针（2分），利用缝线将引流管固定于胸壁（2分）。

同时检查各接口是否牢固，避免漏气（1分）

10.局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分），胶布同定（1分）

11.术后严密观察患者反应（2分），当可能发生胸部压迫、气胸、血胸或昏厥等症状须立即诊治（3分）（口述）

12.整理用物、分类收集（3分），洗手、记录（2分）

质量

评估

（10分）

1.态度严肃认真、作风严谨（2分）

2.无菌观念强，无污染（2分）

3.操作熟练，动作规范（4分）

4.体现人文关怀（2分）

5.完成吋间：

12分钟

胸膜腔闭式引流术评分表（套管针置管法）

考生：

得分：

评委：

日期：

年月日

项目

操作程序

扣分

准备

工作

（20分）

1.医师熟悉病患者病情（1分）

2.患者的准备：

向患者及家属解释胸腔闭式引流的目的，并在有创检查/治疗同意书上签字（2分）。

患者摄胸部X线片，行超声定位（1分）。

胸部叩诊、听诊（1分）。

测血压、脉膊（1分）

3.戴口罩、帽子（1分），洗手（1分）

4.物品的准备：

治疗车/或治疗盘、2%利多卡因注射液、消毒液（碘伏）、无菌棉签（棉球）、胶布、纱布、砂轮、口罩、帽子、无菌手套、套管针、胸腔闭式引流包（尖刀片、刀柄、治疗弯盘、止血钳、洞巾、无菌敷料、1号线、缝针）、10ml注射器、记号笔、无菌生理盐水、水封瓶、连接管、胸腔引流管、必备的抢救药品（少1件扣0.5分）

5.操作室消毒准备（2分）（口述）

操作

步骤

（70分）

操作

步骤

（70分）

1.体位摆放，根据患者病情采取合适体位：

引流气体患者取卧位或半卧位（2分），引流液体患者取坐位或半坐位（2分），取半坐位时患者靠近床边（1分），上肢抬高抱头或置于胸前（1分），头转向健侧（1分）（口述）

2.引流点选择：

引流气体选在胸部叩诊鼓音最明显部位（2分），一般选在第2肋间锁骨中线位置（1分）；引流液体选在胸部叩诊实音最明显部位（2分），一般选在第6-8肋间腋中线到腋后线附近（1分），若为局限性积液应依据超声和影像学资料定位（2分）（口述）

3.消毒、戴无菌手套、铺无菌巾：

消胸壁引流部位皮肤，消毒范围距引流部位至少15cm（2分），戴无菌手套（2分），覆盖无菌洞巾（1分）

4.局麻:

用2%利多卡因在下一肋骨上缘的引流点由皮肤至胸膜壁层进行局部逐层浸润麻醉（2分），注药前应冋抽（1分）

5.切口:

左手拇指与食指固定引流部位的皮肤（1分），右手持尖刀切一长约1~2cm皮肤切口（2分）

6.置入引流管：

以左手拇指和食指固定好切口周围软组织（1分），右手握住带有闭孔器的套管针，食指固定在距针尖4~6cm处（2分），套管针紧贴肋骨上缘（2分），用稳重而持续的力量来回转动使之逐渐刺入（2分），套管针尖端进入胸腔时有突然落空感（2分）

7.退出闭孔器，左手拇指按压住套管针孔（2分），将末端被血管钳夹闭的胸腔引流管经套管针的针孔插人，送入胸腔（2分）。

一手固定引流管，另一手退出套管（2分），当套管尖端露出皮肤时，用第2把血管钳靠近皮肤夹住引流管前端（2分），松开夹在引流管末端的第1把血管钳，退出套管（2分）：

调整引流管深度以管端在胸腔内3~4cm为宽（2分）

8.连接水封瓶：

引流管远端接水封瓶（2分观察水柱波动是否良好（1分），必

要时调整引流管的位置（2分）

9.缝合切口并固定引流管：

紧密缝合切UM〜2针（2分），利用缝线将引流管固定于胸壁（2分）同时检查各接口是否牢固，避免漏气（1分）

10.局部皮肤消毒（1分），覆盖无菌纱布（1分），胶布同定（1分）

11.术后严密观察患者反应（2分），当可能发生胸部压迫、气胸、血胸或昏厥等症状须立即诊治（3分）（口述）

12.整理用物、分类收集（3分），洗手、记录（2分）

质量

评估

（10分）

1.态度严肃认真、作风严谨（2分）

2.无菌概念强，无污染（2分）

3.操作熟练，动作规范（4分）

4.体现人文关怀（2分）

5.完成吋间：

12分钟