公卫科二甲标准.docx
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公卫科二甲标准
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.2.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（0.5分）
查阅相关资料，并实地考查。
无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分；室內有烟头，每发现一处扣0.2分。
0.5
第二部分综合服务功能（400分）
第一章基本要求和医院服务（40分）
二、医院服务（15分）
三、应急管理（9分）
评审指标
评审方法
评审细则
分值
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
（2分）
查阅相关资料，并实地考查。
无传染病管理职能部门，不得分；发生管理原因导致传染病播散，不得分；发现传染病漏报，扣0.5分；未定期监督检查、总结资料，扣0.3分；门诊日志、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。
2
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
（2分）
1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。
查阅相关资料。
应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。
1
1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
（2分）
查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
1.5
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。
未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。
0.5
第二章患者安全（30分）
2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全。
（5分）
2.6.1有医院感染综合性监测制度，年度医院感染发病率低于8%，并有总结分析。
查阅评审周期内相关资料，并实地考查。
无医院感染综合性监测制度，或年度院感发病率>8%，或无数据分析报告，不得分；无改进措施，扣1分；措施未落实，或缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
2
2.6.2临床科室院感活动小组应开展医院感染活动，有院感病例登记和讨论记录。
查阅评审周期内相关资料，现场访谈内科、外科各2名医护人员。
科室无活动记录，或无院感病例讨论记录，每科扣0.5分；医务人员对本科室住院患者院感率不知晓，每人扣0.5分。
1
第三章医疗质量（200分）
（三）感染性疾病管理（10分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。
（1分）
查阅相关资料。
无传染病及医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责，扣0.5分；未开展相关制度、规范的培训，扣0.5分。
1
3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。
（3分）
3.4.3.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施符合相关要求。
查阅相关资料，并实地考查。
未独立设置感染性疾病科，不得分；布局不合理，或三区划分不符合要求，每项扣0.5分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.3分。
1
3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。
查阅相关资料。
科负责人不具备主治医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分；无专家组，扣0.5分。
1.5
3.4.3.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。
查阅相关资料，实地考查门诊预检分诊处、急诊分诊处。
未落实门、急诊预检分诊制度，或未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。
0.5
3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分）
3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。
实地考查，并抽查2名医务人员。
消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分；人员未掌握标准防护概念及措施，每人扣0.5分。
1
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
查阅相关资料，并实地考查。
无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；无污水系统监测记录，扣1分；未提供环保部定期出具的污水监测报告，扣0.5分；未签署医疗废弃物处理合同，或无医疗废弃物交接记录，扣0.5分；医疗废弃物暂存站不符合要求，扣0.5分。
2
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告管理工作。
有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（2分）
查阅评审周期相关资料。
无报告制度，不得分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未实现网络直报，不得分；不能登陆直报系统，扣0.5分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；网报与门诊日志不符合，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣0.5分。
2
3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
（1分）
3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
查阅评审周期相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。
0.5
3.4.3.5.2向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。
未开展，不得分。
0.5
（五）医院感染管理（30分）
评价指标
评价方法
评分细则
分值
3.4.5.1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（4.5分）
3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》设立独立的医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。
查阅相关资料。
床位100张以上的医院未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣1分；感染管理部门负责人不具有中级以上专业技术职务任职资格，扣2分；未定期召开工作会议，扣1分；未提供有效证据的原始资料，扣0.5分。
3
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。
查阅相关资料。
无相关规章制度，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣0.3分；无持续改进措施，扣0.2分；措施未落实，扣0.1分。
0.5
3.4.5.1.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。
查阅相关资料。
无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。
1
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。
（0.5分）
查阅评审周期相关资料，并现场考核2名人员。
未开展全员培训，不得分；人员不知晓相关知识，每人扣0.3分；原始资料不完整，扣0.1分。
0.5
3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
（8分）
3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合《医院感染监测规范》的要求，配备环境物表清洁卫生、消毒灭菌效果、手卫生等监测设备设施。
查阅评审周期相关资料，提供人员名单、设备清单，并实地考查。
专职人员人数不达标（每200-250张实际使用病床，配备一名院感专职人员），不得分；数量监测设施<3种扣1分；设备完好率<100%，每种扣1分；无监测记录，扣1分。
2
3.4.5.3.2开展全院综合性监测，对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染、皮肤软组织感染、中医技术相关性感染等目标性监测。
抽查院感染管理部门，随机抽查临床手术科室和内科系统各1人，并访谈医护人员2名。
无全院综合性监测制度和工作记录，不得分；全院开展目标性监测<2项，每少一项扣1分；临床科室无目标性监测记录，或监测资料不完整，扣1分；人员不掌握，每人扣0.5分。
2
3.4.5.3.3开展重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
重点部门（手术室、ICU、产房、消毒供应中心、内镜室、血透室、介入室、口腔科、新生儿病房等）分区、布局符合院感要求。
查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；重点部门分区、布局不符合院感要求，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，扣1分。
2
3.4.5.3.4中医诊疗器具应符合《中医技术相关性感染预防与控制指南（试行）》（国中医药办医政发[2017]22号），制定中医诊疗器具，尤其是可重复使用的针具、拔罐器具、外用容器等清洗消毒灭菌制度、具体防控措施，并落实到位。
查阅评审周期相关资料，并抽查2种中医诊疗器具。
未制定规范，不得分；不符合先清洗后消毒的原则，扣1分；制度落实不到位，每发现一处扣0.5分。
2
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。
（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。
无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。
2
3.4.5.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。
（4分）
3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审周期相关资料，实地考查，并访谈临床科室医护及保洁人员各2人。
无规章制度和防控措施，不得分；手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，每项扣0.5分；未实施监管，或无改进，扣0.5分；人员不知晓，每人扣0.5分。
2
3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
查阅评审周期相关资料。
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门，或分工不明确，扣0.5分。
1
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染相关措施培训。
查阅评审周期相关资料。
未开展培训，不得分；缺少有效证据的原始资料，扣0.5分。
1
3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。
（2分）
3.4.5.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度，并实施。
查阅相关资料，抽查非手术科室抗菌药物使用病历3份（至少涵盖2个科室）。
无管理组织与制度，不得分；未实施，扣0.5分；抗菌药物使用不合理，每份扣0.5分。
1
3.4.5.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。
无监测及
升级会员 