某医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案doc 52页.docx

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济南市第四人民医院

医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理的核心。

为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

　　一、实施依据

　　1.卫生部《三级综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》

　　2.卫生部《“医疗质量万里行”活动方案》

　　3.卫生部《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动工作任务分解量化指标》

4.卫生部、省卫生厅、市卫生局医政管理相关文件要求

二、总体要求

　　㈠健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

　　1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。

健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。

　　2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。

建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

　　3.健全医疗质量管理组织：

医疗质量与安全管理、伦理、药事管理与药治疗学、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

　　㈡加强全员医疗质量和医疗安全教育。

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

　　㈢强化“三基”训练，开展岗位练兵。

职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。

抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

　　㈣严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度。

完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

　　㈤加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、重症医学科、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、消毒供应中心、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

　　㈥依法加强医疗技术管理。

遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

　　㈦充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

㈧坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

　　㈨切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

　　三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

㈠非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

诊疗方案由副主任医师以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有记录。

检查标准2：

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：

落实三级医师负责制，加强环节管理。

考核方法及改进措施：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市第四人民医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：

按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：

开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施：

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

检查标准8:

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥85%。

规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9:

采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院。

考核方法及改进措施：

对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。

手术科室实行节假日正常排手术制度。

规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见，积极备术。

㈡手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

诊疗方案由副主任医师以上人员确定。

整个诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历中须有记录。

检查标准2：

实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:

加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

考核方法及改进措施：

各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

检查标准5:

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准6:

落实三级医师负责制，加强环节管理。

考核方法及改进措施：

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市第四人民医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌药物应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

㈢门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:

门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：

以实地查看考核为主。

考查主要指标：

⑴所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

　　⑵门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

　　⑶生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

　　改进措施：

　　⑴重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

　　⑵完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程