主管检验技师考试临床医学检验学基础讲义第12章脑脊液检验.docx

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主管检验技师考试临床医学检验学基础讲义第12章脑脊液检验

脑脊液检验

脑脊液（CSF）是存在于脑室和蛛网膜下腔内的一种无色透明的液体，70%来自脑室脉络丛主动分泌和超滤所形成的液体，30%由大脑和脊髓细胞间隙所产生。

生理情况下，正常成人脑脊液总量为120～180ml（平均150ml）。

　　脑脊液具有重要的生理作用：

　　①缓冲、减轻或消除外力对脑组织和脊髓的损伤。

　　②调节颅内压。

　　③供给中枢神经系统营养物质，并运走代谢产物。

　　④调节神经系统碱贮量，维持脑脊液pH在7.31～7.34。

　　⑤转运生物胺类物质，参与神经内分泌调节。

　　一、标本采集与处理

（一）脑脊液检验的适应证和禁忌证

　　脑脊液检验需要进行腰椎穿刺采集标本。

脑脊液穿刺的时机与疾病有关，化脓性脑膜炎于发病后1～2天、病毒性脑膜炎于发病后3～5天、结核性脑膜炎于发病后1～3周、疱疹性脑膜炎于流行性感冒前驱症状期开始后5～7天穿刺采集标本。

由于脑脊液标本采集有一定的创伤性，因此，临床应用中必须要严格掌握其适应证和禁忌证。

脑脊液检验的适应证和禁忌证见下表。

　　脑脊液检查的适应症和禁忌症　　

适应证

禁忌证

有脑膜刺激征者

颅内高压者

可疑颅内出血者、脑膜白血病和肿瘤颅内转移者

颅后窝占位性病变者

原因不明的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪者

处于休克、全身衰竭状态者

脱髓鞘疾病者

穿刺局部有化脓性感染者

中枢神经系统疾病椎管内给药治疗、麻醉和椎管造影者

（二）标本采集与处理

　　腰椎穿刺成功后立即测定脑脊液压力，然后留取脑脊液标本于3个无菌试管中，每个试管1～2ml。

第一管作病原生物学检验，第二管作化学和免疫学检验，第三管作理学和细胞学检验。

标本采集后应立即送检，并于1h内检验完毕。

　　因标本放置过久，可造成细胞破坏、葡萄糖等物质分解、细菌溶解等，影响检验结果。

脑脊液标本应尽量避免凝固或混入血液，若混入血液应注明，进行细胞计数时应做校正。

　　二、理学检查

（一）颜色

　　肉眼观察脑脊液颜色变化，分别以无色、乳白色、红色、棕色或黑色、绿色等描述。

正常脑脊液无色透明，新生儿胆红素较多可呈黄色。

当中枢神经系统有炎症、损伤、肿瘤或梗阻时，破坏了血-脑脊液屏障，使脑脊液成分发生改变，而导致其颜色发生变化。

脑脊液的颜色变化及其常见的原因见表1；脑脊液新鲜出血与陈旧性出血的鉴别见表2；脑脊液呈黄色称为黄变症，其原因及临床意义见表3。

　　表1脑脊液常见的颜色变化及临床意义　　

颜色

原因

临床意义

无色

正常脑脊液、病毒性脑炎、轻型结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、神经梅毒

红色

出血

穿刺损伤出血、蛛网膜下腔或脑室出血

黄色

黄变症

出血、黄疸、淤滞和梗阻、黄色素、胡萝卜色素、黑色素、脂色素增高

乳白色

白细胞增高

脑膜炎球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌引起的化脓性脑膜炎

淡绿色

脓性分泌物增多

铜绿假单胞菌性脑膜炎、急性肺炎双球菌性脑膜炎

褐色或黑色

色素增多

脑膜黑色素肉瘤，黑色素瘤

　　表2脑脊液新鲜性出血与陈旧性出血的鉴别　　

项目

新鲜性出血

陈旧性出血

外观

浑浊

清晰、透明

易凝性

易凝

不易凝

离心后上清液

无色、透明

红色、黄褐色或柠檬色

红细胞形态

无变化

皱缩

上清液OB试验

多为阴性

阳性

白细胞

不增高

继发性或反应性增高

　　表3脑脊液黄变症的原因及临床意义　　

黄变症

原因

临床意义

出血性

红细胞破坏、胆红素增加

陈旧性蛛网膜下腔出血或脑出血

黄疸性

胆红素增高

黄疸性肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆管梗阻、新生儿溶血症

淤滞性

红细胞渗出，胆红素增高

颅内静脉、脑脊液循环淤滞

梗阻性

蛋白质含量显著增高

髓外肿瘤所致的椎管梗阻

（二）透明度

　　肉眼观察脑脊液透明度变化，分别以“清晰透明”、“微浑”、“浑浊”等描述。

正常脑脊液清晰透明。

脑脊液的透明度与其所含的细胞数量和细菌多少有关，当脑脊液白细胞超过300×106／L时，可呈浑浊；脑脊液中蛋白质明显增高或含有大量细菌、真菌时，也可使脑脊液浑浊。

结核性脑膜炎的脑脊液可呈毛玻璃样的浑浊，化脓性脑膜炎的脑脊液呈脓性或块样浑浊，穿刺损伤性脑脊液可呈轻微的红色浑浊。

　　（三）凝固性

　　正常脑脊液放置12～24小时后不会形成薄膜、凝块或沉淀。

脑脊液形成凝块或薄膜与其所含的蛋白质，特别是与纤维蛋白原的含量有关，当脑脊液蛋白质含量超过10g/L时，可出现薄膜、凝块或沉淀。

化脓性脑膜炎的脑脊液在1～2小时内呈块状凝固；结核性脑膜炎的脑脊液在12～24小时内呈薄膜或纤细的凝块；神经梅毒的脑脊液可有小絮状凝块；蛛网膜下腔梗阻的脑脊液呈黄色胶样凝固。

　　脑脊液同时存在胶样凝固、黄变症和蛋白质细胞分离（蛋白质明显增高，细胞正常或轻度增高），称为Froin-Norme综合征，这是蛛网膜下腔梗阻的脑脊液特点。

　　（四）比密

　　脑脊液比密为：

①腰椎穿刺：

1.006～1.008。

②脑室穿刺：

1.002～1.004。

③小脑延髓池穿刺：

1.004～1.008。

　　凡是脑脊液中的细胞数量增加和蛋白质含量增高的疾病，其比密均增高。

常见于中枢神经系统感染、神经系统寄生虫病、脑血管病、脑肿瘤、脑出血、脑退行性变和神经梅毒等。

　　三、显微镜检查

　　1.检测原理

（1）清亮或微浑的脑脊液标本，可以直接计数细胞总数，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。

（2）可采用直接计数法计数白细胞，或稀释后再直接计数，将结果乘以稀释倍数。

　　（3）白细胞直接计数后，在高倍镜下根据白细胞形态特征进行分类计数。

也可采用Wright染色后，油镜下分类计数。

　　2.方法学评价

　　细胞总数计数和分类计数常用显微镜计数法。

白细胞直接分类法简单、快速，但准确性差，尤其是陈旧性标本，细胞变形，分类困难，误差较大。

　　涂片染色分类法细胞分类详细，结果准确可靠，尤其是可以发现异常细胞如肿瘤细胞，故推荐使用此法。

该法不足之处是操作较复杂，费时。

　　脑脊液细胞收集有几种方法，离心涂片法常影响细胞形态及分类。

目前，玻片离心沉淀法和细胞室沉淀法已用于脑脊液细胞的浓缩和收集，其优点是收集的细胞形态完整（尤其是细胞室沉淀法），分类效果好。

另外，玻片离心沉淀法阳性率高。

　　血细胞分析仪进行脑脊液计数和白细胞分类，此法简单、快速，可以自动化。

但病理性、陈旧性标本中的组织、细胞的碎片和残骸以及细胞变形等都可以影响细胞分类和计数，故重复性、可靠性有待进一步探讨。

另外，蛋白质含量高，尤其有凝块的脑脊液标本容易使仪器发生堵孔现象，故不推荐使用。

　　3.质量控制

（1）细胞计数：

①标本采集后应在1h内进行细胞计数。

标本放置过久，细胞可能凝集成团或被破坏，影响计数结果。

②标本必须混匀后方可进行检查，否则会影响计数结果。

（2）校正与鉴别：

①因穿刺损伤血管，引起血性脑脊液，白细胞计数结果必须校正，以消除因出血带来的白细胞。

②细胞计数时，应注意红细胞、白细胞与新生隐球菌的鉴别。

新生隐球菌不溶于乙酸，加优质墨汁后可见未染色的荚膜；白细胞也不溶于乙酸，加酸后细胞核和细胞质更加明显；红细胞加酸后溶解。

　　（3）检查方法：

白细胞直接计数法的试管与吸管中的冰乙酸要尽量去尽，否则结果偏低。

若标本陈旧、细胞变形时，白细胞直接分类法误差大，可采用涂片染色分类法分类计数。

　　（4）染色固定：

涂片染色分类计数时，离心速度不能太快，否则会影响细胞形态，可采用玻片离心法、沉淀室法收集细胞。

涂片固定时间不能太长，更不能高温固定，以免使细胞皱缩，影响检验结果。

　　4.参考值

　　无红细胞。

白细胞极少，成人（0～8）×106／L，儿童（0～15）×106／L，主要为单个核细胞，淋巴细胞与单核细胞之比为7：

3。

　　5.临床意义

　　脑脊液白细胞达（10～50）×106／L为轻度增高，（50～100）×106／L为中度增高，大于200×106／L为显著增高。

血细胞增高的程度及临床意义见下表。

　　如表：

脑脊液血细胞增高的临床意义　　

增高程度

细胞

临床意义

显著

中性粒细胞

化脓性脑膜炎

红细胞

蛛网膜下腔出血或脑出血，穿刺损伤

轻度或中度

早期中性粒细胞，后期淋巴细胞

结核性脑膜炎，且有中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在的现象

嗜酸性粒细胞

寄生虫感染

正常或轻度

淋巴细胞

浆液性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑水肿

（二）细胞学检查

　　近年来，常采用玻片离心法、沉淀室法、微孔薄膜筛滤法、纤维蛋白网细胞捕获法等收集细胞，并进行染色。

　　常用的染色方法有May-Grunwald-Giemsa染色法、PAS染色法、过氧化酶染色法、脂类染色法、硝基四氮唑蓝（NBT）染色法和吖啶橙荧光染色法等，重点检查脑脊液腔壁细胞、肿瘤细胞和污染细胞。

见下表。

　　如表：

脑脊液细胞学检查及临床意义　　

细胞

细胞类型

临床意义

腔壁细胞

脉络丛室管膜细胞

脑积水、脑室穿刺、气脑、脑室造影或椎管内给药

蛛网膜细胞

气脑、脑室造影或腰椎穿刺后，多为蛛网膜机械性损伤所致

肿瘤细胞

恶性细胞

原发性肿瘤、转移性肿瘤、白血病和淋巴瘤

污染细胞

骨髓细胞

穿刺损伤将其带入脑脊液中所致

红细胞

穿刺损伤脊膜血管所致

　　四、化学与免疫学检查

（一）酸碱度

　　正常脑脊液pH为7.31～7.34，且相对稳定。

中枢神经系统炎症时，脑脊液pH低于正常，化脓性脑膜炎时脑脊液的pH明显减低，在测定脑脊液的pH的同时测定脑脊液中乳酸含量，对判断病情变化更有参考价值。

（二）蛋白质

　　1.检测原理

　　脑脊液蛋白质的检验有定性和定量两种方法，并可根据需要计算蛋白商（球蛋白/清蛋白）和脑脊液清蛋白指数（Ralb）[脑脊液清蛋白（g/L）/血清白蛋白（g/L）]。

（1）定性法

　　1）Pandy试验：

脑脊液中的蛋白质与苯酚结合形成不溶性蛋白盐而出现白色浑浊或沉淀。

　　2）硫酸铵试验：

包括Ross-Jone试验和Nonne-Apelt试验。

饱和硫酸铵能沉淀球蛋白，出现白色浑浊或沉淀。

若球蛋白增多则Ross-Jone试验阳性；Nonne-Apelt试验可检测球蛋白和清蛋白。

　　3）Lee-Vinson试验：

磺基水杨酸和氯化高汞均能沉淀脑脊液蛋白质，根据沉淀物的比例不同，可鉴别化脓性和结核性脑膜炎。

（2）定量法：

利用比浊法、染料结合比色法和免疫学方法检测脑脊液蛋白质含量。

常用的方法为磺基水杨酸-硫酸钠比浊法。

　　2.方法学评价

　　脑脊液蛋白质检验方法较多，不同的方法由于所选用的试剂、条件不同，其灵敏度和特异性也不相同。

其方法学评价见下表。

　　如表：

脑脊液蛋白质检验的方法学评价　　

分类

方法

优点

缺点

定性法

Pandy试验

操作简便，标本量少，易于观察，灵敏度高

假阳性率高

Ross-Jone试验

检测球蛋白，特异性高

灵敏度低

Nonne-Apelt试验

检测球蛋白和清蛋白，特异性高

操作繁琐

定量法

比浊法

操作简便、快速，无需特殊仪器

标本用量大，重复性差，影响因素多

染料结合比色法

操作快速，灵敏度高，标本量少、重复性好

要求高，线性范围窄

免疫学方法

标本用量少

对试剂要求高

　　3.质量控制

（1）因穿刺出血，脑脊液可有血液蛋白质混入，可出现假阳性。

（2）试验中所用试管和滴管需十分洁净，否则易出现假阳性。

　　（3）苯酚不纯可引起假阳性；室温低于10℃、苯酚饱和度减低也可引起假阴性。

　　（4）人工配制含球蛋白的溶液作阳性对