乳腺癌中医诊疗常规.docx

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乳腺癌中医诊疗常规

乳腺癌

乳腺癌是指乳腺导管上皮细胞在各种内外致癌因素的作用下，细胞失去正常特性而异常增生，以致超过自我修复的限度而发生癌变的疾病。

以乳腺肿块为主要临床表现。

乳腺癌具有女性发病率高，颇具侵袭性，但进程缓慢，自然生存期长等特点。

男性乳腺癌较罕见，其发病率是女性的1%。

乳腺癌中医称之为“石痈”、“乳核”、“乳痞”、“乳岩”、“苟抄乳”、“乳痛坚”、“妒乳”、“乳毒”、“石榴翻花发”等。

病因病机

一、中医

中医学关于乳腺癌的病因及发病机制包括内因和外因两个方面。

《皇帝内经·九针论篇》曰：

“四时八风之客于经络之中，为瘤病也。

”提出了外邪六淫停留经络而成瘤病的病理机制，特别是乳腺肿瘤，多因肝经不通，外邪侵袭所致。

《诸病源候论》曰：

“有下于乳者，其经虚，为风寒气客之，则血涩结……，结核如石。

”亦明确指出外界因素邪气致病的病理机制。

外邪乘虚入内，结聚于乳络，阻塞经络，气血运行不畅，瘀血内停，痰浊内生，乳癌乃成。

中医学对乳腺癌与精神因素的因果关系早有认识。

认为七情，即“喜、怒、忧、思、悲、恐、惊”等精神状态异常，可致气血运行失常，脏腑功能失调。

《外科正宗》曰：

“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆，以致经络阻塞，结积成核。

”因妇女乳头属肝，乳房属脾，脾胃互为表里，忧思郁结则肝脾两伤，肝失疏泄，气郁化火，脾失健运，痰浊内生，以致痰热搏结，经络痞塞，阻滞日久，结滞乳中或气机郁久化火成毒，以致热毒壅盛，瘀毒內结而成本病。

中医学也高度重视饮食因素与乳腺癌发生的相关性。

饮食厚味损伤脾胃，运化失司，酿痰生热，以致经络不通，气血不行，气滞、痰凝、血瘀等病理产物滞于乳络而为病。

这与现代医学的饮食结构与肿瘤发生有相关性的研究观点颇为一致。

此外，脏腑、经络、阴阳、气血等体质因素在乳腺癌的发生方面起到重要的作用，《诸病源候论》曰：

“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。

”指出脏腑亏虚，功能失调，气血运行失常，或者先天不足，脏腑虚损，均是导致乳腺癌发生的重要病理机制。

这一观点与现代医学关于机体自身免疫功能低下导致肿瘤发生的理论不谋而合。

男子乳头属肝，乳房属肾，房劳过度，肝肾精血不足，为男子乳岩之成因。

总之，中医学在整体观念和辩证思想指导下，对乳腺癌的病因病机有其独特的认识，认为外邪是乳癌致病的条件，决定因素是内因，二者合而为病。

在正气虚衰，即气、血、阴阳俱虚，同时气郁、痰浊、瘀血、热毒等邪气盛实的基础上，产生因虚致实，因实而虚，虚实夹杂的复杂病理过程，以致气滞、痰凝、血瘀、邪毒内蕴，结滞于乳络而成乳岩。

尤其晚期乳腺癌患者常因虚致病，又因病致虚。

病邪日久耗精伤血，损及元气，造成气血两虚。

正虚则邪盛，使癌瘤进一步扩散。

故中医学认为脏腑亏损、气血不足是乳腺癌的重要病因病机。

二、西医

乳腺癌的流行病及病因学研究表明，与乳腺癌病因有关的因素较多，但目前还不能用已知的单因素及多因素来完全解释乳腺癌的发生和发展。

常见女性乳腺癌危险因素有：

高发年龄（35~55岁）;

生育、哺乳史（未生育或高龄初产、未哺乳）；

月经史（初潮早，绝经迟）；

家族性癌症病史;

乳腺良性疾病史；

饮食因素及肥胖；

内分泌因素及内外源激素；

电离辐射；

不良生活习惯；

环境污染、病毒感染等。

临床表现

一、症状

早期常无明显的临产症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。

至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。

诊断要点

临床见侵润性生长的无痛性乳房肿块，或与皮肤粘连，或有乳头血性溢液，或较大肿块引起乳房皮肤水肿、橘皮样变、乳头回缩，或患侧乳房抬高等，结合钼靶X线等检查及病理活检可诊断。

肿块较小，临床表现不典型时，应结合钼靶X线等检查及穿刺活检进行诊断，必要时可行切除活检。

组织细胞学检查可明确诊断。

鉴别诊断

一、乳腺囊性增生病

该病发病率较高，为临床上常见的乳腺组织病变。

本病亦可引起乳房腺体增厚和数个颗粒样、片块样结节，质不硬，不与皮肤及胸壁粘连，可有程度不等的自觉疼痛或触痛，其症状体征常随月经周期而变化，一般无腋窝淋巴结肿大。

X线钼靶摄片及活组织或细胞学检查可鉴别。

二、硬化性腺病

本病发病年龄在30~50岁，青少年少见，乳腺肿块较硬，边界不清，与周围组织有一定程度的固定，除非病变浅，一般不发生皮肤粘连和回缩。

本病易误诊为乳腺癌，需病理检查方能确诊。

三、乳腺纤维腺瘤、巨纤维腺瘤

该病多见于20~25岁年轻妇女。

肿块缓慢增大，少数可能增大较快，妊娠期常迅速增长，多单发，但有15%~20%可能为多发，其形态大多呈圆形或椭圆形，部分为结节状，边界清楚，表面光滑而有包膜感，活动度大，质地韧而呈橡皮感。

肿块不痛或少数有轻度疼痛。

瘤体巨大超过5cm时，称巨纤维腺瘤。

占满全乳，乳房皮肤紧张，发亮，有时发红，出现静脉曲张，如恶性肿瘤外观，有时与晚期乳腺癌不易区别。

但其肿块不与皮肤粘连，可以推动，不痛可资鉴别。

当巨纤维腺瘤因血管内血栓形成或增长过速以致供血不足引起肿瘤梗塞时与乳腺癌更难鉴别，但巨纤维腺瘤肿块边界较清楚，质韧有一定的弹性感，一般不与胸大肌及皮肤粘连、固定，表面皮肤破溃后不形成菜花样溃疡，腋窝淋巴结虽肿大但不融合成团、固定。

乳腺X线片上纤维腺瘤为边界清晰，密度增高或降低，质地均匀的圆形或分叶状肿物。

四、叶状囊肉瘤

本病不多见。

病程较长，瘤体较大，质韧，分叶状，部分有囊性感，边界清楚，一般不侵及皮肤，但多有较典型的皮肤变化（菲薄、血管充盈等），无乳头内陷。

本病很少有腋窝淋巴结转移，如有肿大淋巴结，常质地软。

本病肿块较小时则难于2乳腺癌鉴别，仍须病理检查。

五、乳腺脂肪坏死

本病多发生于40岁以上中老年妇女，尤以形体肥胖之乳腺肥大及下垂型乳腺则更易发生。

近半数病人有可能查及乳腺外伤、手术及乳腺穿刺史等，乳腺非显性创伤刺激也可引起。

乳腺局部皮肤于伤后可出现局部瘀斑、潮红、发红等。

乳腺肿块大小不等，早期因局部出血而呈淡黄、橙黄、黑褐色，约1月开始形成局限性肿块，坚韧、实体或均质蜡状，继之可囊性变，可光滑或凹凸不平，若为皮下型则肿块坚实与皮肤粘连，局部皮肤凹陷，肿块往往为无痛性、无增长性、无转移性，为肿块的特点之一。

乳头凹陷或方向改变。

腋窝淋巴结可肿大。

活检可明确诊断。

六、乳腺结核

乳腺结核临床较少见，约占各种乳房疾病的1.3%~4.1%，临床表现为乳腺炎症性病变，常形成肿块，有时可有乳头内陷、乳头溢液、橘皮样变以及同侧腋窝淋巴结肿大等，易误诊为乳腺癌。

本病多见于青中年，多数病人有结核病史，及结核病症状，抗结核治疗有效。

活检可明确诊断。

七、乳腺导管扩张症

发病年龄平均35岁。

起病突然，病变进展迅速，乳腺弥漫性肿胀，肿块增长速度较乳腺癌快。

也有仅以肿块为主，缓慢增长，持续数月，甚至数年，或急性炎症与慢性炎症交替反复发病，缠绵不愈，是其发病特点。

肿块边界不清，皮肤可呈橘皮样变、乳头凹陷、乳头溢血等表现。

活检可明确诊断。

八、乳腺导管内乳头状瘤

本病是发生乳头溢液最常见的原因，乳头状癌居第2位。

肿块多不可触及，或即使可触及肿块，直径也不超过1cm。

乳管X线造影和溢液涂片细胞学检查有助于鉴别诊断。

九、急性乳腺炎

急性乳腺炎可能与炎性乳腺癌混淆，急性乳腺炎的局部炎症表现比炎性乳腺癌局限，但发热、白细胞增高等全身反应及局部疼痛、压痛的表现更明显。

炎性乳腺癌很少发生与哺乳期，晚期乳腺癌破溃前，表面皮肤可出现红、肿现象，应与轻度乳腺感染区别。

前者无其他炎性表现，而有皮肤粘连、乳头内陷和指向改变等乳腺癌的局部表现，一般也不发生于哺乳期。

必要时行病理检查。

十、慢性纤维性乳腺炎

本病系在急性化脓性乳腺炎后乳腺内残留的炎性结节，可伴乳头改变。

急性乳腺炎发作史为鉴别的重要参考，病变在较长时间内无大变化，但于全身抵抗力下降时炎症复发，疼痛加重，肿块增大，经抗炎治疗后可再度缩小，症状缓解，必要时行病理检查。

十一、乳房湿疹

应注意与乳头湿疹样癌鉴别。

本病为乳房皮肤一种过敏性炎性病变，多见于青少年、中年哺乳期妇女，多为双侧病变，部分病人为单侧。

病情进展较乳头湿疹样癌快。

急性期皮肤表现红斑、渗液、糜烂、脱屑、结痂、亚急性和慢性皮肤侵润、肥厚及皲裂，但病变多较软，不形成溃疡，乳头也不受侵犯。

用肾上腺皮质类固醇激素治疗效果良好。

而乳头湿疹样癌则多为单侧，皮肤增厚稍隆起，与正常皮肤分界清。

乳头变平、凹陷，甚至完全蚀掉。

可伴有乳腺肿块或乳头溢液。

涂片细胞学检查如能发现大而透明的Paget′s细胞，则有利于诊断，必要时可切取小块病变皮肤病理检查。

治疗

辩证治疗

中医学认为，乳腺癌的发生是在正气亏虚，脏腑功能衰退的基础上，外邪与内生的痰湿和瘀血等病理产物相搏，以至气滞、血瘀、痰凝、毒聚结于乳络而成。

故本病的发生发展是因虚致实、因实而虚、虚实夹杂的过程。

因外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的证候表现。

临床治疗应以扶正与祛邪相结合为总原则。

明辩正邪衰盛、病变部位及病程阶段而确立不同的治法，一般早期宜祛邪为主，扶正为辅；中期宜扶正祛邪同时兼顾；晚期宜扶正为主，祛邪为辅，强调扶正不留邪，祛邪不伤正，攻补兼施。

1、脾胃虚弱证候特点：

食欲不振，食后腹胀，面色萎黄，精神萎靡，体倦乏力，神疲懒言，痰多清稀，大便溏薄或排便无力，小便清长。

浮肿或消瘦。

舌质淡或胖大，舌边有齿痕，舌苔薄，脉细弱。

治法：

益气健脾，温阳补肾。

代表方剂：

参苓白术散或补中益气汤加减。

基本处方：

黄芪30g，党参15g，白术（炒）15g，茯苓15g，山药15g，薏苡仁15g，陈皮10g，神曲（炒）12g，麦芽（炒）12g，谷芽（炒）12g，菟丝子12g，女贞子12g，肉苁蓉12g。

每日一剂，水煎服。

加减法：

便溏不止或大便水样者，重用黄芪60g，党参30g，加五味子6～9g收涩止泻；兼脾肾阳虚者，加熟附子9～15g，吴茱萸9～12g等益肾健脾。

2、阴虚津亏

证候特点：

胸闷胁痛，头晕眼花，口唇干燥，咽喉疼痛，牙龈肿胀，虚烦难眠，大便秘结，小便短赤。

舌质红无苔，脉细数。

治法：

养阴益气。

代表方剂：

沙参麦冬汤，大补阴丸，一贯煎或增液汤等加减。

基本处方：

生地黄12g，熟地黄12g，天门冬15g，麦门冬15g，知母12g，天花粉30g，石斛12g，玄参12g，党参15g，生龟甲（先煎）15g，陈皮10g，甘草6g。

每日一剂，水煎服。

加减法：

不寐重者，加酸枣仁9g，五味子6g等养心安神；大便秘结难下者，加肉苁蓉15g，何首乌30g，火麻仁15g等润肠通便。

3、气血两虚

证候特点：

神疲乏力，少气懒言，心悸气短，面色晄白，失眠盗汗，月经后期，量少色淡或闭经。

唇舌色淡，舌苔薄白，脉细弱无力。

治法：

益气养血。

代表方剂：

八珍汤，人参养荣汤，十全大补汤或当归补血汤等加减。

基本处方：

黄芪15g，党参15g，当归10g，熟地黄12g，白芍12g，白术12g，茯苓12g，五味子6g，远志（炙）6g，酸枣仁12g，鸡血藤30g，桂心（后下）3g。

每日一剂，水煎服。

加减法：

若偏寒者加细辛3g以温阳散寒；偏热者加夏枯草15g，蒲公英30g以清解肝胃之热。

4、肝肾亏虚

证候特点：

腰膝酸软，五心烦热，头晕目眩，月经失调，面色晦暗，耳鸣健忘，消瘦，病灶局部溃烂。

舌质红绛，舌苔少，脉细数或细弦。

治法：

补益肝肾。

代表方剂：

左归丸，六味地黄丸，龟鹿二仙胶或金匮肾气丸等加减。

基本处方：

熟地黄12g，山药15g，枸杞子12g，山茱萸12g，牛膝10g，菟丝子12g，鹿角粉（冲服）5g，生龟甲（先煎）30g，党参12g，阿胶（烊化）10g，肉苁蓉12g，何首乌（制）15g。

每日一剂，水煎服。

加减法：

阴虚火旺、虚火上炎者，加麦冬15g，桑椹子15g等滋阴降火；溃烂流脓血者，加大黄15g，黄柏15g，土黄连30g苦参30g等制成洗剂，局部冲洗治疗。

5、肝气郁结

证候特点：

心烦易