道路货运站经营申请表.docx
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道路货运站经营申请表
道路货运站经营申请表
业户名称：
业户经济性质：
地址：
申请经营范围：
申请人签名：
申请日期：
报送日期：
填表须知
须提交的相关材料﹙一式贰份，需用A4纸张。
原件须交验复核﹚：
主管部门批准文件﹙国有、集体、企业分支机构需提供﹚;
业户名称预先核准通知书复印件;⑶经办人的身份证明和委托书；
经营道路货运站的土地、房屋的合法证明；
货运站竣工验收证明;
与业务相适应的专业人员和管理人员（包括安全管理员）的身份证明、专业证书复印件；
业务操作规程和安全生产管理制度；
突发公共事件应急预案文本。
填表说明
1．此表适用道路货物运输站（场）经营申请。
2．业户名称：
按工商行政管理部门预先核准的业户名称填写。
3．业户地址：
按经营的详细地址填写。
4．经济性质：
国有、集体、有限责任、股份有限、私营、合营、个体、其他。
5．经营范围：
按仓储、保管、配载、信息服务、装卸、理货等功能的综合货运站（场）、零担货运站、集装箱中转站、物流中心等详填。
6．主管部门：
国有、集体、企业分支机构的上级主管部门。
7．法定代表人：
代表法人行使职权的法人、负责人。
8．经营场所面积：
指直接用于经营的站房（货物托运处或仓储受理处、提货处）、生产调度办公室、信息管理中心、仓库、仓储库棚、场地和道路等的面积。
.从业人员：
指管理人员（含安全管理员）、专业技术人员、搬运装卸人员、仓库管理人员等从业人员。
10．装卸设备：
按备有的设备逐项填写。
凡表中未列出的或型号等项目不同的设备，在表中“空格栏”填报。
11．本表一式贰份，要求用钢笔或毛笔填写，内容要齐全，字迹要工整、清楚
12．本表为格式文本，复印有效。
一、经营申请事项
业户名称
业户经济性质
业户地址
办公电话
传真电话
经营申请人（或企业法定代表人）姓名
办公电话
移动电话
主管部门
申请经营项目
二、业户概况
从业人员
总数
其中
管理人员
专业技术人员
驾驶人员
仓库管理人员
搬运装卸人员
人
人
人
人
人
人
经
营
场
所
名称
建筑结构
面积（m2）
其中
详细地址
自有（m2）
租赁（m2）
合计
站房（托运处、提货处）
生产调度办公室
通用仓库
专用仓库
仓储库棚
通用堆场
集装箱堆场
停车场
道路
业户影像资料
经营场所方位与外貌
站房
业户影像资料
仓库场地
停车场地
从业人员花名册
序号
姓名
性别
出生
年月
籍贯
学历
所学专业
职称
技能工种及等级
所在岗位
上岗
证号
聘用
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
表格不够，可另附表填写。
业户安全生产管理领导小组及安全管理员名单
序号
姓名
性别
出生
年月
籍贯
学历
所学专业
职称
技能工种及等级
所在岗位
安全管理
职务
聘用
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
安全管理员必须持证上岗
表格不够，可另附表填写。
经营申请人（企业法定代表人）概况
姓名
性别
出生年月
民族
籍贯
学历
职称
技能工种及等级
现在住址
单位电话
移动电话
身份证及暂住证复印件：
驾驶人员花名册
序号
姓名
性别
出生
年月
年龄
籍贯
准驾机动车车型情况
经设区的市道路运输管理
机构考试情况
驾驶证号码
种类
准驾时间
从业资格证号
资格
类别
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
表格不够，可另附表填写。
消防设备配置情况
序号
设备名称
规格型号
单位
数量
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
表格不够，可另附表填写。
装卸设备配置情况
序号
设备名称
设备型号
单位
数量
最大装卸能力
1
集装箱叉车
2
正面吊运车
3
集装箱轨道吊机
4
小型叉车
5
直举升叉车
6
搬运手推车
7
货物传送带
8
监控系统
9
计算机管理系统
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
表格不够，可另附表填写。
三、附送相关材料名称
（请在□内划√）
主管部门批准文件﹙国有、集体、企业分支机构需提供﹚;□
业户名称预先核准通知书复印件;□
⑶经办人的身份证明和委托书；□
经营道路货运站的土地、房屋的合法证明；□
货运站竣工验收证明;□
与业务相适应的专业人员和管理人员（包括安全管理员）的身份证明、专业证书复印件；□
业务操作规程和安全生产管理制度；□
突发公共事件应急预案文本。
□
我已知悉如果本表填写及提供的相关材料中有虚假信息，取得的道路运输经营许可证将被吊销。
因此，本人特声明本表填写及提供的相关材料中真实可靠，并承诺严格遵守《中华人民共和国道路运输条例》等有关道路运输法规规定。
经营申请人签名∶
年月日
业户主管
部门意见
法人代表（或负责人）签章年月日
驻审批服务中心运管所“窗口”意见
窗口负责人签名：
年月日
晋江市运
输管理所
核查意见
核查意见：
经办人：
股室负责人：
年月日年月日
分管所领导：
所长：
年月日年月日
《道路货物运输站（场）经营许可决定书》编号：
经营范围
经营期限
年月日至年月日止
许可证号
发证日期
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