诊疗流程详解.docx

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诊疗流程详解

诊疗流程图

流程设备配置备注

导医挂号原则

1、公平、公开、公正

2、挂号不予退号、不予改号，如经查实属于导诊过错，则应上报院办按相关办法处理。

3、科室分为消化内科、肛肠专科，专科病人实行平均分诊制，逐科室平均分配病人；次日病人挂号接上一日挂号科室之后，不再从头开始分配病人。

4、导医确认病种应以病人初次自我表达病情症状为主。

5、导医带新病人至科室应连同挂号本、处方一起交于主诊医生，遇医生不在情况交于科室的助理处理。

6、有相关新情况未能做出处理，应及时上报院办处理。

导医礼仪规范细则

1、使用礼貌用语，如您好，您请，您走好，有什么可以帮助您？

医生科室规划：

1、桌子、椅子、文件蓝、专家牌、相关书籍、处方、治疗单、心电检查单、放射线检查单、血液检查单（肾功能、肝功能、梅毒、艾滋、乙肝、丙肝、出凝血机制、）、尿常规。

2、台柜、材料柜、检查灯、挂图（直肠、乙状结肠）、检查床，体位示范图、肛门镜、检查手套、PE手套、碘伏、酒精、棉签、洞巾、垫巾、血压计、听诊器

医师接诊步骤：

1、询问病史：

姓名、年龄、婚否、民族、住址、电话、以往史、过敏史、症状等。

2、做肛镜检查

3、初诊

望：

初步了解病人全身情况，可以帮助诊断。

观察病人有无贫血，直肠肿瘤病人有无出现恶病质，有无伴有走路困难、步态异常等，可判断病情轻重。

婴儿有无哭闹、大便排泄异常等。

闻：

通过嗅觉分辨分泌物和脓液诊断。

恶臭脓汁为大肠杆菌感染；分泌物多且臭为急性感染，少而且味为慢性炎症等。

问：

询问病史可分析诊断，肛瘘有无多个外口，哪个外口先化脓，有无结核，过敏史，有无糖尿病等。

切：

对病人进行心、肺、肝、脾、肾等进入检查，辅以心电、B超、X线、化验室检查、血压检查等。

4、做出初步诊断，建议做进一步检查，等出报告。

5、做出诊断，对病人做出解释，安排手术。

6、病房巡视

医生接诊技巧：

接诊医生需耐心,首先第一步应以专业知识取得病人的信任，详细咨询病人的症状、得病时间、有无出血、有无生活不良习惯（抽烟、喝酒、吃辣椒、久站、久坐等），作好解释工作及发病机理的阐述，打消病人的疑虑。

这是成功接诊的第一步。

在询问完病人的症状后一定要第一时间亲自动手给病人做简单检查，明确病人的病情情况、疾病的轻重，可以进一步获得病人的信任、良好印象，建立认真、负责、专业的印象，此是成功接诊的第二步。

接下来为回答病人的关于手术方面的问题，多为价格与住院时间以及手术的成功是否有影响、有无后遗症等等，此时就可安排病人办理住院手续。

纤维结肠镜操作步骤:

1、适应证：

（1）原因不明的急慢性腹泻。

（2）原因不明的便血（主要指下消化道出血），颜色鲜红和柏汕便或鲜血和咖啡色血迹相混。

（3）粘液脓血便，潜血试验阳性者。

（4）原因不明的体重下降并伴有大便次数增加和大便形状异常者。

（5）原因不明的下腥痛及触摸到左右下腹包块者。

（6）钡剂灌肠拍片怀疑结肠有占位性病变者，如肿瘤、息肉、狭窄等。

（7）对于稳中有降类炎性结肠疾病的诊断与鉴别。

（8）对已明确的结肠病变进行随方观察，如结肠肿瘤术后的复查等。

2、禁忌证：

（1）严重的心肺功能不全，如严重高血压、心律失常、冠心病、脑供血不足。

（2）精神病患者和幼儿不宜。

（3）急性腹膜炎穿孔者，肠道手术吻合口愈合不佳者。

（4）直肠结肠的急性炎症期，由于肠壁粘膜水肿质脆容易造成损伤和穿孔。

（5）术前准备不充分，肠道不够清洁影响视野和镜体插入者。

术前准备：

（1）术前两日进少渣饮食、术前一天进清流质，同时口服蓖麻油30ml。

（2）若有便秘史者，可在术前两天各服蓖麻油30ml或番泻叶15-20克泡茶于术前一天晚开始服之。

（3）术前2小时温水清洁洗肠1-2次。

操作方法：

在左侧卧位下将镜体插入肛门，直肠长约15cm。

到肛直角向后，再从骶骨角向上，左右转动下通过直肠瓣。

乙状结肠从15cm-40cm降结肠乙状结肠交界处。

一般情况下到达盲肠时只有75-90cm左右的深度，到达盲肠的标志为：

见到回盲瓣、看见阑尾开口、发现鞭虫。

（1）进退法：

结肠皱襞弯曲很多，进镜时镜头易碰在肠壁和皱襞上而看不清肠腔，稍稍后退即可看清肠腔和前进的方向。

（2）滑移法：

滑镜或盲目插镜。

当肠镜到达结肠弯曲处时，继续前进镜头就会碰在肠壁上，看不见肠腔而仅可见到模糊的肠壁血管。

此时将先端对准肠腔方向，放松运动调接旋钮，继续进镜，但动作要轻，见到肠壁血管后寻腔进入。

纤维结肠镜检查并发症及处理：

（1）穿孔：

由手法粗暴、未能掌握操作要领、肠道有某些炎性水肿或憩室、活检穿或电切烧伤等。

处理办法：

尽早手术修补。

（2）出血：

一般情况下肠壁息肉和组织活检后有少量出血，可不必处理。

对电切后和息肉活检损伤引起的严重出血，可做肠镜电凝止血，低位可用直肠局部灌肠正肾上腺素止血。

（3）肠内可燃气爆炸由于碳水化合物在无氧代谢产生烷类气体，可自燃。

处理办法：

电切时不能以甘露醇做准备，并在术前尽可能吸出肠内气体，换入氮气或二氧化碳气体。

（4）恶心呕吐由于肠镜对结肠系膜不断牵拉引起呕吐反射，也可因肠道注气过多引起膨胀反应。

处理办法：

在插镜过程中结圈解除和少注气体。

术前用适当镇静剂。

乙状结肠镜操作方法及注意事项

作用：

用于发现早期直肠和乙肠有关方面结肠的疾病。

对于腺瘤、息肉、肿瘤、溃疡等有重要意义。

适应证：

（1）大便次数频繁增加或形状的改变。

（2）肛门排出明显异常黑便或流出新鲜和陈旧的混合血迹。

（3）距肛门8cm以上直肠内的肿块。

（4）慢性腹泻和习惯性便秘。

（5）自肛门内流出脓液和粘性分泌物。

（6）会阴部、下腹部或腰骶部原因不明的长期胀疼。

（7）直肠和乙状结肠痢疾病作细菌或活组织检查。

（8）原因不明的慢性贫血或长期发烧。

（9）用于肛门直肠术前和体验。

禁忌证

（1）感染：

如腹膜炎患者，肠穿孔伴有腹膜刺激症状；肛管直肠周围急性感染或疼痛剧烈，如肛裂和肛周脓肿。

（2）肛管、直肠狭窄，乙状结肠梗阻或扭转。

（3）肠内异物未取出。

（4）精神病患者和不合作者。

（5）孕妇和妇女月经期。

（6）严重的心、肺、肾疾患、高血压患者、高龄患者均严格掌握。

检查前的准备

（1）做好术前解释工作，消除口才的紧张情绪，讲明检查目的。

（2）细致了解病情和病史及以往检情况。

（3）最好参照钡剂灌肠拍摄的X光片，以利于掌握镜体的操作。

（4）患者检查前2小时或检查前当日早上做清洁灌肠。

亦可于检查前一天晚上用番泻叶10克，泡水200ml内服，以加快排便，清洁肠道。

（5）使用器械物品是否准备齐全，取用方便；电源是否安全，有无漏电现象。

（6）患者在必要时可使用解痉和镇静药物。

乙状结肠镜操作方法

患者大多采用膝胸位或倒置位，术者先用食指检查肛门直肠后，再将涂有滑润剂的镜筒插入肛内。

开始时指向脐部，进入肛门后，放入直肠内5-6cm的尝试时，拿掉闭孔器，开亮电源，装上接目镜和橡皮球，打入空气。

一边看一边把镜体缓缓放入，切勿用力过大。

再将镜端指向骶骨，进入直肠壶腹部。

在距离肛缘6-8cm处可见到直肠瓣。

当镜体进入14-16cm处，可见肠腔变窄和粘膜皱折，为直肠与乙状结肠交界处。

此处弯曲，多偏向右下，循此方向前进，常需充气，使肠腔充盈，此处是穿孔的好发部位，要十分小心。

当进入乙状结肠下段时，患者常感下腹不适或微疼。

进入乙状结肠的标志是

（1）粘膜皱折较小而数目多，呈环形走向；

（2）可见左髂动脉和博动（传导至乙状结肠壁）

当镜体进入到需查看的部位后，要以螺旋式慢慢退出，观察肠腔四周：

（1）脓血，粘液是否由上向下流，若由上方向下流，表示病变难位置大多在上方。

（2）粘膜的颜色、疤痕、是否发炎、充血、有无出血点，脓性分泌物和粘膜下结节。

（3）溃疡的位置、形状、大小，是否分散或簇集以及周围粘膜的情况。

（4）肠壁周围如有瘘口，大多表示有憩室或脓腔。

（5）肿瘤、息肉或肠外肿瘤是否压迫直肠壁。

（6）直肠粘膜是否光滑、肥厚，血管纹理是否清晰。

注意事项：

（1）操作应轻柔，一定要在直视下看清肠腔后才可以将肠镜向前擀。

切忌盲目和用暴力操作，以免造成肠损伤甚至穿孔。

要知道乙状结肠镜不能插至25cm的原因是乙状结肠和直肠连接处急性弯曲，因未先作指诊扩张和润滑肠管，以及时间过长导致肠痉挛。

或因手术及先天原因所致的解剖变异，还有体位不好和病人配合不力等。

（2）影响检查结果和对病变击穿的原因：

有肠镜插入尝试不够瞧、粪块堵塞视野、肠内分泌物过多等。

这样式，小的息肉和细微病变隐藏在粘膜皱折中（应在灌肠后再进行检查），小的粪渣可擦去，或将肠镜越过。

分泌物过多可用吸引器吸净。

为了观察细小病变，可注入少量气体使肠腔扩张。

粘膜舒展后才能检查清楚。

一旦发现可疑病灶应作活检，取活体时就注意避开血管，不要切割过深至粘膜下层，严禁撕拉，以防出血或穿孔。

（3）检查完毕，嘱病人休息，注意当日大便有出便血或持续性下腹疼痛。

常见并发症：

腹膜反应：

由于检查刺激腹膜，病人感觉下腹部胀痛。

应注意操作时轻柔，尽量避免不必要的刺激。

穿孔：

这是一种严重的并发症。

原因有暴力操作，未在直视下将镜体推玫直肠：

肠腔狭窄，如有肿瘤炎症；充气过度，张力太大；肠壁轻薄，取活检时钳夹过深或撕拉；肠吻合口疤痕挛缩，强行将镜体通过所致。

一旦发现穿孔，应立即开腹作手术修补。

必要时作肠造瘘，更要注意采用抗感染治疗。

出血：

经常是发生在取活检后，由于钳夹时损伤粘膜下血管或有高血压、出血性疾病、血小板减少。

凝血机制障碍的病人、再有操作不当，镜筒内壁口擦伤粘膜所致，一旦发现出血，应立即采取止血措施，运用止血药物。

如止血敏、6氨基乙酸或进行局部止血。

可根据情况采用电灼、气囊压迫、明胶海绵压迫，以及用止血粉等方法止血。

（）

科室建设方案

一医院面积及床位数

面积：

3000—4000㎡为宜

床位数：

30—40张。

（留观、病房两用；以后随门诊量上升再追加床位）

输液大厅：

20张软座可躺输液椅（术后消炎、内科病人用）

（注：

以上按挂号量30人/日，门诊量100人/日左右设置）

二科室设置

外科（肛肠外科）、内科（消化内科）、中医科、麻醉科、

医学检验科、医学影像科、功能检查科（B超、心电）、药剂科、

理疗康复科（治疗室）

三人才队伍

1.行政、后勤（见组织结构图）

2.临床医师

内科（消化内科）1-2人医助8人

外科（肛肠外科）8+３人（注：

接诊与手术医生）

麻醉师1-2人

3.医技

化验室3人X光1人内窥镜2人

心电、B超1-2人药剂3-4人

4.护理（护理部主任1人，下设楼层护士长）

①手术室3人②治疗室5人

③病房8人+4人④导医（若干）

5．收银员4人

注：

医院编制６０人左右，其中卫生技术人员占70-75%，非卫生技术人员占25-30%

四诊疗的常见病、疑难病

常见病：

·内痔、外痔、混合痔·肛瘘、肛裂·肛周脓肿、肛周湿疹、肛门瘙痒症

·肛乳头肥大、直肠脱垂·肛乳头纤维瘤·直肠息肉、直肠肿瘤

·肛门尖锐湿疣·结肠炎、腹泻、便秘

疑难杂症：

·高位复杂性肛瘘·肛乳头癌

麻醉的操作流程

局部麻醉

适应证与禁忌证：

适用于痔疮、肛裂、单纯肛瘘、脱肛、肛乳头肥大、浅部肛周脓肿等手术。

对轮大脓肿、复杂性肛瘘和直肠深部手术等均不宜使用局部麻醉。

用法与用量：

局部麻醉药物有普鲁卡因，常用浓度0.5%-1%，一次用量10-30ml。

每小时和量最多不超过1g，利多卡因，常用浓度为0.25%-0.5%，一次用量最多不超过0.4g。

在肛周常规消毒后，做肛周局部浸润麻醉。

常用梭形麻醉法，即在肛周6，3，9点处世哲学，距离肛缘0.5-1ml用一般注射针头接5ml注射器，内装0.5%-1%普鲁卡因5ml，左手扶住注射针头和注射器，将针头斜面紧贴皮肤，针身倾斜几乎与皮肤平行。

在针头逐渐推压的同