妇产科个性化护理记录单.doc

妇产科个性化护理记录单.doc

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

胎盘早剥 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

组织灌注量改变

□密切观察监测生命体征的变化，如有异常应及时报告医生。

□迅速建立静脉通路，补充血容量。

□做好输血的准备。

□准确记录24出入水量和尿量，防止循环衰竭。

有胎儿受伤的危险

□嘱左侧卧位，床边氧气3L/min吸入。

□监测胎心变化，急诊床边B超，了解胎儿宫内情况

□向孕妇及家属讲解相关知识，给予心里护理。

焦虑/恐惧

□医护人员在救治患者过程中沉着、冷静、迅速，给患者安全感和信任感。

□亲近患者，耐心倾听患者诉求，并给予同情和安慰。

□向患者及家属解释病情及治疗措施和预后情况，减少患者紧张情绪。

□巡视病房,主动与病人进行交流，鼓励其说出感受，给予关心爱护，以增加患者安全感。

舒适的改变

□保持病室的安静整洁，床单位清洁、舒适，衣服宽松吸汗。

□向病人解释术后相关体位的目的及重要性以及留置各导管的必要性。

□协助病人翻身，妥善固定尿管，选择舒适的体位。

□做好基础护理，生活护理，取得病人的配合

潜在并发症产后出血

□迅速让病人平卧，取左侧卧吸氧，保暖，行床边心电监护。

□立即建立大静脉通道，遵医嘱及时输液补充血容量;抽血检查血型及交叉配血实验，必要时输血，确保输液、输血通畅，以维持有效循环血量。

□密切观察生命体征，腹痛的性质、子宫底高度、子宫张力变化，监测BP、P、R。

□积极完善相关检查及术前准备，急诊送往手术室行剖宫产术

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

胎盘早剥 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

潜在并发症

羊水栓塞、凝血功能障碍

□严密观察病情。

监测生命体征，注意病人主诉，如憋气，心慌等。

及时通知医生，尽早识别并采取措施，争取抢救时间

□备好抢救药物及器械，以便做到争分夺秒。

□开通两条静脉通路，至少有一条是套管针，以备快速补液、用药及输血。

同时记录好病情和用药。

有感染的危险

□保持环境清洁，床单位的清洁，空气流通,每天开窗通风2次，每次30min。

□严格执行无菌操作。

□多进食新鲜蔬菜，豆类、瘦肉、猪肝等食物，补充营养，增加机体抵抗力。

□保持会阴清洁，每日用碘伏棉球清洁会阴两次。

□遵医嘱术后使用抗生素、输血浆及人血白蛋白。

□观察体温变化，如有发热及时通知医生。

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

前置胎盘 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

有阴道大量流血的危险

□嘱病人绝对卧床休息；

□严密观察宫缩及阴道流血情况；

□避免各种刺激，进行腹部检查时，动作轻柔，严禁肛门检查；

□多进水果蔬菜等粗纤维饮食，卧床时勤翻身，保持大便通畅，避

免用腹压。

焦虑和恐惧

□多与患者沟通，交流，理解病人的感受；

□宣传前置胎盘转归好的病例，告知前置胎盘的相关知识；

□动员家庭支持，给予病人安慰；

□创造安静通风无刺激的环境，保证充足睡眠。

有胎儿宫内窘迫的危险

□遵医嘱予营养，新三联治疗；

□嘱病人左侧卧位，协助吸氧30分钟tid;

□监测胎心，定时做胎心监护；

□指导病人自测胎动；

□定期行B超检查，了解胎儿及胎盘情况。

生活处理能力受限

□做好晨晚间护理，保持床单位整洁，干燥，舒适；

□加强巡视并动员家属，及时发现病人的需要；

□将呼叫器及生活用品置于病人伸手可及处；

□指导床上使用便盆。

知识缺乏

□向患者宣教前置胎盘的相关知识；

□告知患者治疗的药物及疗效；

□让患者知道配合治疗的重要性。

潜在并发症：

失血性休克

□绝对卧床，开放大静脉，遵医嘱补液，吸氧4升/分；

□严密监测生命体征及血氧饱合度；

□严密观察并记录阴道流血量，色；

□做好患者的心理指导，减少恐惧心理；

□做好抢救的同时，积极术前准备，终止妊娠。

1

永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

前置胎盘 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

并发症：

贫血

□嘱孕妇进食高蛋白，含铁高的食物如红枣，菠菜，猪肝，瘦肉等，加强营养；

□遵医嘱应用速立菲补血；

□嘱家属协助完成部分生活护理；

□定时查血常规，了解贫血情况。

有产后出血的危险

□遵医嘱予缩宫治疗，定时按压宫底，观察宫底高度；

□观察阴道出血量、色并记录；

□监测生命体征和血氧饱合度。

有感染的危险

□遵医嘱予抗炎补液治疗，必要时更换抗生素；

□严密监测生命体征，尤其是体温变化，适时物理降温；

□定期复查血常规；

□观察恶露的量，色，味；

□指导产褥期卫生，勤换内衣裤，做好会阴护理；

□观察腹部切口敷料情况，适时换药，并严格无菌操作；

□保持环境通风，多进高蛋白，高维生素饮食，增强机体抵抗力；

□注意保暖，避免感冒。

舒适的改变

□保持病室安静通风，床单位平整舒适；

□协助病人取舒适体位，协助床上翻身；

□衣着柔软清洁，及时更换会阴垫；

□宣教促进宫缩的好处；

□指导运用非药物方式缓解不适，如放松、与人交流等；

□指导术后正确饮食，防止腹胀的发生

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

产后出血 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

体液不足

□积极寻找出血原因：

检查胎盘、胎膜是否完整，软产道有无裂伤及子宫收缩情况，并重视患者的主诉。

□持续监测产妇生命体征。

□针对出血原因，遵医嘱给予正确的处理。

□建立两条静脉通路。

□遵医嘱给予留置导尿。

生活自理缺陷

□协助患者日常生活。

□常用物品放在易取的地方。

□按时巡视病房，及时发现和解决患者的护理问题。

焦虑/恐惧

□医护人员服务热情、周到、技术熟练，充分取得患者的信任，建立良好的护患关系。

□主动了解和观察患者的各种需求，及时给予帮助，满足其需求。

□讲解产程大致经过，产时配合的注意事项，以及减轻产痛的方法和胎儿自我监测的方法。

知识缺乏

□根据患者的顾虑给予解释或教育。

□指导有关产生出血的症状及必须立即就医的状况。

□指导产妇按摩子宫。

□进行产生饮食及用药指导。

□加强母乳喂养指导。

感染的危险

□遵医嘱给予预防性的抗生素。

□恶露需处理干净，每天做会阴护理。

□助产操作应严格无菌操作。

□指导产妇穿宽松棉内裤，及时更换卫生护垫。

□进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。

潜在并发症：

出血性休克

□严密观察生命体征，并对应治疗。

□迅速建立2路以上静脉通道，抽血交叉备用，输血、输液等做好抢救的准血。

□注意观察皮肤颜色、尿量、表情、产妇的自觉症状。

□取休克体位，吸氧保暖。

□观察子宫收缩情况、宫底高度、评估出血量、色、性状，准确记录。

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永州市中心医院住院病人个性化表格式护理计划单

科室：

床号：

姓名：

诊断：

胎膜早破 住院号：

开始时间

签名

护理问题

护理措施

停止时间

签名

焦虑/恐惧

□充分做好心理疏导工作，缓解患者不良情绪，安慰患者，为其讲解相关知识，尽力做到使患者放心舒适。

□积极配合医生处理危机母儿生命的危险因素，达到母儿平安的目的，缓解其焦虑、紧张的情绪。

舒适的改变

□提供良好的环境：

病房保持安静无噪音，尽量避免操作时的金属碰撞声，减少不良刺激。

□补充液体和热量：

鼓励产妇在宫缩间隙期少量多次进食高热量、易消化、清淡食物，注意摄入足够的水分，以保证产程中保持精力和体力的充沛。

□排尿：

临产后，鼓励产妇每2-4h排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及抬头下降。

有感染的危险

□做好全身尤其是会阴的清洁卫生

□保持床单位