临床医学概论》讲课提纲2.docx

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临床医学概论》讲课提纲2

一、传染病学

㈠《中华人民共和国传染病防治法》简介

[颁布及修订时间]：

1989年2月21日第七届全国人民代表大会常务委员会第六次会议通过，2004年8月28日第十届全国人民代表大会常务委员会第十一次会议修订，本法自2004年12月1日起施行。

[分类]：

全文共九章八十条。

本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类，共37种。

甲类传染病是指：

鼠疫、霍乱（2种）。

乙类传染病是指：

传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。

丙类传染病是指：

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（10种）。

上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。

第四条对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。

其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。

传染病概述

1.传染病定义

系指病原微生物侵入人体后引起的具有传染性的、在一定条件下还能造成流行的一类疾病。

2.传染病流行的三个基本条件

①传染源；②传播途径；③人群易感性

3.传染病的预防

①管理传染源；②切断传播途径；③保护易感人群

病毒性肝炎

1.基本概念

[定义]病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的一组以肝脏损害为主的全身性疾病。

[种类及特点]目前已发现的病毒性肝炎包括甲、乙、丙、丁、戊、己、庚（即HA、HB、HC、HD、HE、HF、HG）型七种。

其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎，乙、丙、丁、己、庚型主要表现为慢性肝炎，并可发展为肝硬化和肝细胞癌。

2.病因及传播途径

尽管各型病毒对肝脏的影响及引起的肝炎症状相似，但不同肝炎的传染途径不同。

病毒性肝炎的严重程度和持续时间主要取决于病原体。

[各型肝炎主要传播途径]

甲型肝炎：

消化道传播（污染食物、水入口）、接触传播（接触已感染者及污染玩具）。

乙型肝炎：

体液传播（母婴、性接触、输血、吸毒）、接触传播（与已感染者接触）。

丙型肝炎：

体液传播（输血、注射）。

丁型肝炎：

体液传播（母婴、性接触）；与乙肝共存。

戊型肝炎：

消化道传播（污染食物、水入口）。

庚型肝炎：

体液传播（输血、接种、注射、针刺等）。

[病毒性肝炎的基本病理变化]炎症细胞的浸润、肝细胞的变性坏死、枯否细胞的增生等。

3.临床表现

3.1主要潜伏期

甲型肝炎：

30（15~45）天。

乙型肝炎：

70~80（28~160）天。

丙型肝炎：

52（30~83）天。

丁型肝炎：

30~140天。

①与HBV同时感染，平均6~12w；②与HBV重叠感染，平均3~4w。

戊型肝炎：

36（15~75）天。

3.2临床分型

不同类型的病毒性肝炎其临床表现相似，具体分型如下：

①急性肝炎：

包括黄疸型和无黄疸型。

黄疸型可分3期（黄疸前期、黄疸期、恢复期）

无黄疸型肝炎是一种轻型肝炎，发生率要高于黄疸型。

因无黄疸而不易发现，所以极易造成传染。

②慢性肝炎：

指病程迁延6个月以上者，多见于由HBV、HCV和HBV/HDV感染后所致。

③重型肝炎：

发生率0.2%-0.5%，但病死率高。

A.急性重症肝炎

B.亚急性重症肝炎

C.慢性重症肝炎

④瘀胆型肝炎：

主要表现为较长期（2-4个月或更长）肝内梗阻性黄疸，与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。

4.诊断及鉴别诊断

诊断：

病毒性肝炎的诊断必须依据流行病学资料、症状和体征及实验室检查等加以综合分析而确定。

鉴别诊断：

肝炎需与以下疾病相鉴别：

①钩端螺旋体病；②胆囊炎及胆石症；③传染性单核细胞增多症。

5.治疗

多数肝炎没有特异性治疗方法。

急性病毒性肝炎

①中医中药：

辨证施治。

②西医西药

甲肝和戊肝：

自愈性疾病。

对症及支持治疗，必要时静滴10%葡萄糖、维生素C。

急性乙肝：

按甲肝处理。

急性丙肝：

尽早应用干扰素。

急性丁肝：

1）与乙肝同时感染则对症治疗；2）与乙肝重叠感染则治疗同慢性丁肝。

慢性病毒性肝炎

①一般治疗：

高蛋白饮食、休息、保持精神愉快、忌酒等。

②药物治疗

长期滥用药物可加重肝脏负担，不利于恢复，应予注意。

中医中药：

慢性肝炎应做到辨证施治。

西医西药

减轻肝脏炎症、保护肝细胞、防止肝纤维化：

甘草酸制剂；联苯双酯；促肝细胞生长素。

抗病毒和调节免疫的治疗

慢性乙肝：

干扰素；核苷类药物（单磷酸阿糖腺苷、拉米夫定、阿德福韦）。

慢性丙肝：

干扰素合用利巴韦林。

⑶重型肝炎：

综合治疗

①减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生：

肝细胞生长刺激因子、前列腺素E1、肾上腺皮质激素、甘草酸制剂。

②免疫调节和抗病毒治疗：

胸腺激素、新鲜血浆。

③并发症的防治

肝性脑病：

禁食或严格限制饮食中的蛋白质，口服乳果糖或灌肠用，静滴支链氨基酸。

脑水肿：

快速推注甘露醇或山梨醇。

出血：

补充凝血物质，预防胃肠道黏膜糜烂、溃疡，可用H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁。

肝肾综合征：

无有效疗法，可使用前列腺素E1、血液透析等。

预防和治疗继发感染：

选用相应抗菌药物。

④支持疗法：

补充足够能量、维持电解质平衡、加强监护，必要时可行肝移植。

⑷胆汁瘀积型肝炎：

可选用肾上腺皮质激素。

6.预防

预防措施包括：

早期发现和隔离病人、加强饮食管理、诊疗器械的消毒、献血员的选择、保护易感人群。

7.有关肝炎的一些基本概念

二对半：

乙肝抗原、抗体共3对，其中的核心抗原（HBcAg）主要存在于肝细胞内，周围血液中很难检测到，所以就剩下“二对半”了。

但近年来，检测技术有了进步，通过对被检血液中的特殊处理，乙肝核心抗原（HBcAg）也能检测到，化验单上不再是“二对半”，而是“三对”了。

大三阳：

HBsAg、HBeAg、抗-HBc三项组合阳性，这就是俗称的“大三阳”。

提示乙肝病毒正在复制，很活跃，有显著的传染性。

小三阳：

HBsAg、抗-HBe、抗-HBc三项阳性，俗称“小三阳”，一般提示乙肝病毒非活动状态，复制停止或低复制，没有或有轻微传染性。

三抗阳：

抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc三项阳性：

俗称“三抗阳”，一般提示乙肝病毒感染已结束，或乙肝恢复期，无治疗价值。

结核病

1.基本概念

[定义]结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及许多脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。

2.流行病学

[结核病疫情上升原因]目前在全球范围内，由于耐药结核菌的产生与扩展，结核菌与人体免疫缺陷病毒（HIV）的双重感染以及许多国家结核病控制规则的不完善，使得全球结核病疫情呈明显上升趋势。

3.病因病机

①结核菌：

结核病由结核菌引起，结核菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，其中引起人类结核病的主要为人型结核菌，牛型感染少见。

结核菌为需氧菌、抗酸杆菌、对外界抵抗力较强、生长缓慢。

[结核病的病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌]

A群：

生长繁殖旺盛，存在于细胞外，致病力强，传染性大，多在疾病的早期活动性病灶内、空洞壁内或空洞内，易被抗结核药物所杀灭，尤以异烟肼效果最好，起主要杀菌作用，链霉素及利福平亦有效，但不及前者。

B群：

为细胞内菌，存在于巨噬细胞内，细菌得到酸性细胞质的保护能够生长，但繁殖缓慢。

吡嗪酰胺在pH<5.5时，杀菌效果较好。

C群：

为偶而繁殖菌，存在于干酪坏死灶内，生长环境对细菌不利，结核菌常呈休眠状态，仅偶尔发生短暂的生长繁殖，仅对少数药物如利福平敏感。

B群与C群菌为顽固菌，常为日后复发的根源，仅暂时休眠，可能存活数月、数年，亦称“持续存活菌”。

D群：

为休眠菌，病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态，无致病力及传染性，对人体无害。

任何药物对其无作用，多数自然死亡或被吞噬杀灭，很少复发。

②结核病基本病理变化

A.渗出为主的病变（浆液性或浆液纤维素性炎症）

B.增生为主的病变（结核结节）

C.变质为主的病变（干酪样坏死）

4.临床表现结核病患者的临床表现多种多样，易于其他疾病相混淆。

起病大多缓慢，常为午后低热、乏

力、纳差或月经失调等症状。

肺结核患者可有干咳、咯血（喉部或喉以下呼吸道出血经口腔排出）。

少数病例急剧发病，有明显的呼吸道和全身毒性症状。

5.诊断

①痰结核菌检查

②影像学检查

③其他诊断方法

④结核病诊断及鉴别诊断新进展：

BACTEC技术在结核诊断上的应用

聚合酶链反应在结核诊断中的应用

纤维支气管镜在诊断肺结核中的价值

肺胸膜活检的临床应用

CT在诊断和鉴别诊断中的应用

6.治疗

抗结核化学药物治疗（简称化疗）对结核病的控制起决定性作用。

休息与营养疗法只起辅助作用。

①化疗原则：

早期、联合、长期、全程、规律、适量用药。

②适应症：

临床上有结核毒性症状、痰菌阳性，X线病灶具有炎症成分，或是病灶正在进展或好转阶段等活动性肺结核。

③常用抗结核药物

⑴异烟肼（H）：

属全杀菌剂

⑵利福平（R）：

属全杀菌剂

⑶吡嗪酰胺（Z）：

属半个杀菌剂，能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。

⑷链霉素（S）：

属半个杀菌剂，在偏碱性的环境中方能发挥最大作用，对细胞内结核菌无效。

⑸乙胺丁醇（E）：

抑菌剂

⑹对氨基水杨酸钠（P）：

抑菌剂，与链霉素、异烟肼等联用，可延缓其他药物耐药性的发生。

④化疗方法

⑴“常规”化疗：

使用异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠12-18个月，已不采用。

⑵短程化疗：

连用异烟肼、利福平等两个以上杀菌剂，将疗程缩短至6-9个月。

⑶两阶段用药：

开始化疗的1-3个月内（强化阶段）每天用药，其后（巩固阶段）每周3次间歇用药。

⑷督导用药：

强化阶段利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等每日1次给药，由医护人员按时督促用药，可方便病人，提高服药率，增强疗效。

流行性感冒

1.基本概念

[定义]流行性感冒简称流感，是由流感、副流感病毒引起的急性呼吸道传染病。

[病原体]甲、乙、丙三型流行性感冒病毒。

[临床特点]临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。

2.流行病学

[流行特点]突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。

[传染源]病人是主要传染源。

[传染期]自潜伏期末即可传染，病初2-3日传染性最强，体温正常后很少带毒，排毒时间可长达病后7天。

[病毒存在部位]病毒存在于病人的鼻涕、口涎、痰液中，并随咳嗽、喷嚏排出体外。

[传播途径]主要通过空气飞沫传播；通过污染食具或玩具的接触，也可起传播作用。

[易感人群]人群对流感病毒普遍易感，与年龄、性别、职业等都无关。

[抗体]抗体于感染后1周出现，2-3周达高峰，1-2个月后开始下降，1年左右降至最低水平。

抗体存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗体仅为血液中的5%左右。

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