学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南解读分化型甲状腺癌131I治疗新进展_精品文档.pdf

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12015年美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南解读：

分化型甲状腺癌131I治疗新进展林岩松1，李娇1,21.中国医学科学院北京协和医院核医学科，北京100730；2.青岛大学附属医院肿瘤科，青岛山东266021摘要近年来，分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）的发病率呈逐年上升趋势。

美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）于2006年制定了成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南，以规范甲状腺结节和DTC的诊断和治疗。

2009年ATA对该指南进行了首次更新（2009版指南），近几年有关甲状腺结节的诊断评估及处置和DTC手术、术后131I治疗等研究取得了长足进展，ATA于2015年再次更新了指南（2015版指南）。

该文重点针对2015版指南的131I治疗相关更新内容进行解读。

关键词2015年ATA指南；分化型甲状腺癌；131I治疗；研究进展DOI:

10.3969/j.issn.1007-3969.2016.01.001中图分类号：

R739.63文献标志码：

A文章编号：

1007-3639（2016）01-0001-12Theinterpretationof2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCarcinoma:

NewprogressinradioactiveiodinetherapyofdifferentiatedthyroidcarcinomaLINYansong1,LIJiao1,2（1.DepartmentofNuclearMedicine,PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China;2.DepartmentofOncology,theAffiliatedHospitalofQingdaoUniversity,Qingdao266003,ShandongProvince,China）Correspondenceto:

LINYansongE-mail:

AbstractRecently,themorbidityofdifferentiatedthyroidcarcinoma（DTC）hasincreasedannually.AmericanThyroidAssociation（ATA）publishedthemanagementguidelinesforpatientswiththyroidnodulesandDTCin2006林岩松，北京协和医院主任医师、教授，中国医学科学院博士生导师，北京协和医院核医学科副主任，兼任中国临床肿瘤学会（CSCO）甲状腺癌专业委员会主任委员、中华医学会核医学分会治疗学组副组长、国际原子能机构IAEARAS6074项目中国区协调员。

围绕分化型甲状腺癌病因探讨和131I靶向治疗前评估等进行系列研究，以第一或通信作者发表相关论著40余篇，其中SCI收录文章15篇，其创新性内容被业界最高影响因子杂志JNuclMed录用并得到优先发表，为131I治疗甲状腺疾病增加了来自中国的循证医学证据。

中国癌症杂志2016年第26卷第1期CHINAONCOLOGY2016Vol.26No.1基金项目：

国家自然科学基金（81571714）；卫生行业科研专项（201202012）。

通信作者：

林岩松E-mail:

2林岩松，等.2015年美国甲状腺学会成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南解读：

分化型甲状腺癌131I治疗新进展放射性131I治疗作为分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcarcinoma，DTC）术后重要的治疗手段之一，在降低患者复发率，改善生存方面起到了显著的作用。

针对DTC术后131I治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治疗前准备及治疗后随访等，2009年美国甲状腺学会（AmericanThyroidAssociation，ATA）发布的成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（简称2009版指南）已经做出较为全面的阐述和指导，并且首次全面引入了DTC术后复发风险分层系统以完善术后评估体系，这对于131I治疗指征的把握具有重要的指导作用；同时提出建立DTC的动态危险度评估的概念，以适时调整DTC的分期和复发风险度分层，修订后续的随访和治疗方案。

随着近几年大量相关研究成果相继发表，有关DTC术后131I治疗的决策以及随访监测取得了长足进展，美国ATA于2015年再次适时针对相关热点部分更新了指南，以期为临床治疗决策提供更全面的循证医学证据。

本文重点针对2015年美国ATA发布的成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南（简称2015版指南）中有关DTC术后131I治疗前的评估、指征把握、剂量决策、治疗前准备及治疗后随访等部分的更新内容进行解读。

1DTC的术后评估甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcarcinoma，PTC）、甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcarcinoma，FTC）以及Hurthle细胞肿瘤由于在一定程度上保留了甲状腺滤泡上皮细胞的功能，如钠碘转运体（sodium/iodidesymporter，NIS）的表达及摄碘的能力、分泌甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的能力、依赖于促甲状腺激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）生长的方inordertostandardizetheirmanagement.TheATAguidelineswasupdatedforthefirsttimein2009anditsrenewedversionwascompletedin2015basedontheconsiderableprogressthathadbeenmadeinthefieldssuchasdiagnosticassessmentandmanagementofthyroidnodules,surgeryandradioactiveiodinetherapyforDTCinrecentyears.ThisarticletriedtointerprettheupdatedcontentsaboutradioactiveiodinetherapyforDTCin2015versionoftheguidelines.Keywords2015versionofAmericanThyroidAssociationGuidelines;Differentiatedthyroidcarcinoma；Radioactiveiodinetherapy；Researchprogress式等，因此这类肿瘤被称为DTC1。

多数DTC分化较好，侵袭性低，10年生存率较高，但部分组织学亚型，如PTC的实性亚型、弥漫硬化型、广泛浸润型FTC及低分化型甲状腺癌易发生血管侵犯甚至远处转移，复发率及死亡率均较高。

DTC的治疗手段包括手术、术后选择性131I治疗、TSH抑制治疗及局部放化疗、靶向治疗等。

其中131I治疗作为DTC术后重要的辅助治疗方法，在清除残余甲状腺及辅助治疗潜在微小残留癌灶甚至远处转移病灶等方面发挥重要作用，而131I治疗决策主要是基于术后评估。

1.1DTC术后死亡风险评估TNM分期美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）与国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）联合制定的TNM分期系统一直被成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南推荐用于评估DTC患者的术后死亡风险，2009版指南及2015版指南均肯定了其对预后的预测作用和诊疗的指导作用，推荐根据TNM分期制定个体化的术后治疗及随访方案，该分期亦有助于医疗专业人员准确掌握并与患者交流病情2-3。

由于该分期主要基于肿瘤局部及远处的侵袭程度（癌灶大小及腺外侵犯程度pT，淋巴结转移pN，远处转移pM），2015版指南特别强调了规范术后病理报告对准确分期及术后治疗决策制定的重要性。

同时，也指出了目前TNM分期系统的不足之处，该系统未能将病理组织类型、BARFV600E和端粒酶反转录酶（telomerasereversetranscriptase，TERT）等分子特征、远处转移部位及数目、转移病灶功能状态（如碘或葡萄糖代谢情况）及初始治疗的有效性等与肿瘤死亡相关的因素纳入评估范畴4。

除了局部及远处侵袭程度外，年龄也是中国癌症杂志2016年第26卷第1期3TNM分期系统评估死亡风险的权重因素之一。

Jonklaas等5的研究提示，年龄较大的女性DTC患者预后较差主要是由于女性的性激素水平变化所致，并认为55岁以上患者的疾病特异性生存期（diseasespecificsurvival，DSS）不会受到性别的影响。

其他研究亦显示DTC死亡风险是随着患者年龄的增长而呈逐渐连续升高趋势，并不存在特异性的年龄界值可对预后进行明确的分层6-7。

基于此，2015版指南对目前DTC的TNM分期将45岁作为界值提出了质疑，但由于尚缺乏随机性前瞻研究的证据而未对其进行更新。

1.2DTC术后复发风险评估随着超声等影像学诊断技术的进步以及对甲状腺体检的重视，更多的DTC患者得到了早期诊断及治疗。

DTC具有侵袭性较低的特征，使得肿瘤死亡风险仅为0.5/10万8-9。

因此，研究者对于DTC预后的关注由死亡风险逐渐转向复发风险。

鉴于TNM分期系统不足以预测其复发风险，2009版指南首次提出了复发风险分层的概念，根据术中病理特征如病灶残留程度、病理亚型、包膜及血管侵犯、淋巴结转移及术后刺激性Tg（stimulatedthyroglobulin，sTg）水平和131I治疗后全身显像（post-treatmentwholebodyscan，RxWBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危三层（表1）2。

这一分层系统使得核医学科医师开始从复发风险分层角度来对DTC患者进行131I治疗。

近年来，大量研究发现，肿瘤大小、淋巴结转移特征、血管侵犯程度及分子病理特征等均是预测DTC复发的重要因素。

因此，2015版指南对影响复发风险分层的权重因素进行了修正和补充。

1.2.1肿瘤大小对DTC复发风险的影响研究显示，对于癌灶局限于腺内的患者，其复发率随着肿瘤直径的增大和病灶的增多呈上升趋势。

例如肿瘤直径小于1cm的微小癌中单灶与多灶者复发率分别为1%2%和4%6%，而24cm及4cm以上者复发率分别为5%6%和8%10%10-12。

据此，2015版指南细化了低中危分层肿瘤直径的界定（表1）。

1.2.2颈部淋巴结转移侵犯程度对DTC复发风险的影响2009版指南将术中发现颈部淋巴结转移且无癌灶残留证据的患者列入中危复发风险分层。

近来研究显示，转移淋巴结的数目、大小及结外侵犯等因素也显著影响疾病的复发。

Wu等13和Park等14证实淋巴结转移数目是预后的独立预测因素之一，超过3个淋巴结转移者的无复发生存率显著低于3个者（89.2%vs98.5%）。

DTC患者局部复发率随着淋巴结转移数目的增多及受累直径的增大而逐渐增高15-16。

此外，淋巴结外受累也是DTC患者疾病复发的独立预测因素之一（HR=12.597