病例分析评分标准.pdf

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第二部分病例分析评分标准1试题编号：

1病历摘要女孩。

3岁半。

发热4天，咳嗽、气促2天患儿4天前受凉后出现发热，体温最高达40.1，无寒战、惊厥，服用退热药体温可暂时下降，很快又升高。

2天前开始出现咳嗽，有痰，随之出现气促，无呕吐、腹泻。

发病以来，精神差，进食减少，小便正常。

既往体健，足月顺产，窒息史，按时添加辅食。

生长发育同正常同龄儿，按时预防接种，否认遗传病家族史。

查体：

T39.2，P140次/分，R40次/分，BP90/60mmHg。

急性热病容，精神差，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

口周微发绀，咽部充血，扁桃体I度肿大，未见分泌物。

胸廓对称，呼吸急促，双下肺可闻及中细湿啰音。

心界不大，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音。

腹软，肝肋下2cm，质软，脾未触及。

双下肢无水肿。

神经系统检查无异常。

实验室检查：

血常规：

Hb120g/L，RBC4.01012/L，WBC17.8109/L，N0.78，L0.22，Plt212109/L，C反应蛋白28mg/L（正常值10mg/L），粪常规（-），尿常规（-）。

要求：

根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：

15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分支气管肺炎（细菌感染可能性大）（仅答“支气管肺炎”或“肺炎”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.学龄前儿童，急性起病。

0.5分2.呼吸系统表现：

咳嗽、咳痰，气促。

1分3.全身中毒症状：

发热，精神差、进食减少。

1分4.呼吸急促，口周微发绀。

1分5.双下肺可闻及中细湿啰音。

1分6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，CRP增高。

1.5分三、鉴别诊断4分1.急性支气管炎1分2.支气管异物1分3.其他病原所致肺炎1分4.肺结核或支气管哮喘1分四、进一步检查4分1.胸部X线片。

1分2.痰或血细菌培养+药敏试验。

1分3.动脉血气分析或前降钙素（PCT）。

1分4.肝肾功能、血清电解质。

1分五、治疗原则4分1.保持室内空气流通，营养丰富易消化饮食，维持水电解质平衡。

1分2.吸氧、必要时吸痰。

1分3.应用抗菌药物。

1分4.退热、止咳、祛痰、雾化吸入。

1分第二部分病例分析评分标准2试题编号：

2病历摘要男孩，8个月。

发热4天，皮疹1天。

患儿4天前无明显诱因出现发热，体温38.939.8，持续不退，伴轻咳，进食减少，不伴呕吐，精神尚可。

曾在当地医院基于“青霉素”治疗，症状无明显改善，仍发热。

1天前热退，即发现面部及躯干有散在的皮疹，1天之内皮疹布满全身。

既往常有多汗、夜惊。

睡眠不安。

足月顺产，生后无窒息，人工喂养，生长发育同正常同龄儿，按时进行预防接种，家族中无类似患者。

查体：

T36.3，P126次/分，R38次/分，BP80/50mmHg，体重8.5kg。

精神尚可，轻度烦躁。

皮肤可见散在的充血性斑丘疹，皮疹主要集中于头颈部及躯干，右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个。

轻度方颅，前囟1.5cm1.5cm、平软，无鼻翼扇动，口唇无发绀，尚未出牙。

咽部略充血，可见轻度郝氏沟及肋缘外翻，双肺未闻及干湿性啰音。

心率126次/分，律齐。

心音有力，未闻及杂音。

腹平软，肝肋下1.0cm，肠鸣音正常。

神经系统检查不异常。

实验室检查：

血常规：

Hb126g/L。

WBC5.4109/L，N0.37，L0.5，M0.13，Plt196109/L。

要求：

根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：

15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.幼儿急疹2分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）（仅答“营养性维生素D缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得1分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）6分1.幼儿急疹

（1）婴儿，急性起病。

1分

（2）发热4天，皮疹1天。

抗生素治疗无效，热退疹出。

1天之内皮疹布满全身。

1分（3）皮肤可见散在的充血性斑丘疹，主要集中于头颈部及躯干，右耳后淋巴结肿大。

1分（4）血常规正常。

1分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病（活动期）

（1）人工喂养，有多汗、夜惊、睡眠不安症状。

1分

（2）轻度方颅，前囟1.5cm1.5cm，轻度郝氏沟及肋缘外翻。

1分三、鉴别诊断4分1.麻疹1分2.风疹1分3.药物疹或手足口病1分4.水痘1分四、进一步检查4分1.病毒特异性抗体及抗原监测、肝肾功能。

1分第二部分病例分析评分标准32.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。

1分3.血清25-（OH）D3监测1分4.骨骼X线片。

1分五、治疗原则4分1.注意休息，多饮水，保持皮肤清洁。

1分2.对症治疗。

1分3.增加富含钙、磷及微生物D的食物，户外活动。

1分4.补充维生素D制剂和钙剂。

1分试题编号：

3病历摘要女孩，10个月。

发热伴腹泻3天，与2015年1月12日就诊。

患儿3天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.838.6，伴腹泻，为黄色稀水样便，量较多，无黏液及脓血。

每天大便56次。

病初呕吐1次，无流涕、咳嗽。

服用止泻药效果不佳。

发病以来精神稍差，食欲下降，小编量少，既往体健，母乳喂养，生长发育同正常同龄儿。

否认药物过敏史，按计划预防接种。

查体：

T38.2，P140次/分，R39次/分，BP85/55mmHg，体重8.5kg。

急性病容，神志清楚，精神稍差。

皮肤弹性差，无皮疹。

前囟1.0cm1.0cm凹陷。

眼窝凹陷，哭时泪少。

口唇干燥无发绀，咽部略充血，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心率140次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。

颈无抵抗，病理征阴性。

实验室检查：

血常规：

Hb110g/L，WBC4.5109/L，N0.28，L0.72，Plt120109/L，粪常规未见白细胞。

要求：

根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：

15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分腹泻病（轮转病毒肠炎）（仅答“腹泻病”得2分）3分中度脱水（仅答“脱水”得1分）2分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）6分1.婴儿、冬季急性起病。

1分2.发热伴大便次数增多和形状改变，无脓血便。

1分3.皮肤弹性差，眼窝和前囟凹陷。

1分4.尿量减少，哭时泪少。

1分5.血常规白细胞不高，以淋巴细胞为主。

1分6.粪常规未见白细胞。

1分三、鉴别诊断4分1.细菌性腹泻1分2.生理性腹泻1分3.乳糖酶缺乏或过敏性腹泻1分4.坏死性肠炎1分四、进一步检查3分1.血清电解质。

1分第二部分病例分析评分标准42.血脉血气分析或HCO3-。

1分3.粪病原学检查。

1分五、治疗原则4分1.饮食疗法1分2.补液（口服补液盐或静脉）治疗。

1.5分3.使用微生态制剂（如双歧杆菌、释乳酸杆菌）。

0.5分4.肠黏膜保护剂。

0.5分5.补锌治疗。

0.5分试题编号：

4病历摘要男孩，6岁。

发热6天，咳嗽4天。

患儿6天前受凉后出现发热，体温38，服用“感冒药”后无好转，晚间体温升高至39。

到医院就诊，诊断“上呼吸道感染”，给与“小儿感冒冲剂、对乙酰氨基酚”治疗。

6天来患儿反复发热，体温波动在3840。

发热时无寒战，不伴皮疹，无呕吐、惊厥。

4天前开始咳嗽，主要为干咳，不伴喘息，无咯血，近2天咳嗽逐渐加重，连声咳，有少许白痰。

发病以来食欲、睡眠较差，大小便正常，体重无变化，既往体健。

否认传染病接触史，现读小学一年级，学习成绩优良，平时无偏食。

无遗传病家族史。

查体：

T38.9，P110次/分，R30次/分，BP100/76mmHg。

神志清楚，体位自如，发育良好。

浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。

右侧肺部触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低，右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

实验室检查：

血常规：

Hb125g/L，RBC4.51012/L，WBC7.9109/L，N0.71，Plt305109/L，CRP45mg/L（正常值10mg/L）。

胸部X线片：

右中下肺大片状阴影，心影不大。

要求：

根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

考试时间：

15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右侧肺炎（肺炎支原体感染可能性大）（仅答“肺炎”得3分）4分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）5分1.学龄前儿童，急性起病。

1分2.主要表现发热、咳嗽。

1分3.查体示肺实变体征（右侧触觉语颤略增强，叩诊呈浊音，呼吸音低）右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。

1分4.血中性粒细胞比例增高，CRP增高。

1分5.胸部X线片：

右中下肺大片状阴影，心影不大。

1分三、鉴别诊断3分1.细菌性或病毒性肺炎1分2.肺不张或胸腔积液1分3.肺结核1分四、进一步检查4分第二部分病例分析评分标准51.血清电解质，肝、肾功能。

0.5分2.痰或血细菌培养+药敏试验。

1分3.必要时胸部CT检查。

1分4.支原体抗体检测。

1分5.必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。

0.5分五、治疗原则6分1.营养丰富饮食，保持呼吸道通畅，勤拍背。

1分2.首选大环内酯类抗生素治疗。

2分3.必要时吸氧、雾化吸入。

1分4.退热、止咳、祛痰。

1分5.必要时应用糖皮质激素。

1分试题编号：

5病历摘要男孩，5岁。

发热3天，伴咽痛、皮疹1天。

患儿3天前受凉后出现发热，最高体温38.6，伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽，家属自行给予口服“泰诺”后，体温下降。

1天前患儿又出现发热，最高体温达38.7，伴咽部疼痛，同时手足出现淡红色斑丘疹，部分为散在的疱疹，无恶心、呕吐、腹泻。

发病以来精神差，睡眠尚可，进食减少，大小便正常。

既往体健，生长发育同正常同龄儿，否认药物过敏史。

按时预防接种，无遗传病家族史。

查体：

T38.6，P100次/分，R30次/分，BP90/70mmHg。

急性热病容，神志清，精神差。

双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形，少数疱疹内有浑浊液体。

浅表淋巴结无肿大。

咽充血，扁桃体度肿大，口腔黏膜可见散在疱疹，双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率100次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

实验室检查：

血常规：

Hb125g/L，WBC7.6109/L，N0.28，L0.64，M0.70，异形淋巴细胞0.01，Plt245109/L，CRP8mg/L（正常值10mg/L）。

要求：

根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸